两例非典型腰椎间盘突出症误诊误治的病案报道.pdf

骨科2023年7月第14卷第4期Orthopaedics,July 2023,Vol.14,No.4 381 DOI：10.3969/j.issn.16748573.2023.04.018作者单位：南充市中医医院南院区骨科，四川南充 637000通信作者：范小春，Email： 病例报告 两例非典型腰椎间盘突出症误诊误治的病案报道葛文理范小春韦林【摘要】非典型腰椎间盘突出症的症状、体征与影像学、体检结果不符，临床表现不典型，易造成漏诊、误诊。本文报告2例不典型腰椎间盘突出症误诊、误诊的案例，并回顾相关文献，对其临床表现、发生机制、诊断、治疗及鉴别诊断等进行论述，以便总结临床经验教训。【关键词】腰椎间盘突出症；非典型症状；误诊误治；病案报道；髋关节病变；膝关节病变腰椎间盘突出症通常出现以腰腿痛为主要症候群的综合征，受压神经支配区域可能出现不同程度皮肤感觉麻木、肌肉疼痛及功能障碍，严重者可能出现大小便失禁12。典型腰椎间盘突出症的症状体征与相应神经支配区域相符，诊断较容易。然而，非典型腰椎间盘突出症可能不存在腰痛、臀部疼痛以及下肢麻木放射痛等典型症状，往往诊断较为困难，极易误诊为其他疾病3。目前临床鲜有腰椎间盘突出症误诊为髋、膝关节疾病的文献报道。近期我科收治2例非典型腰椎间盘突出症误诊误治病人，现报告如下。临床资料病例1，女性，64岁，因“左髋部疼痛3+月”入院。3个多月前因劳累后出现左髋部大转子区疼痛，久站、久行及上楼梯时上述症状加重，无腰痛及左下肢疼痛、麻木、乏力等神经根受压症状。于2022年9月23日至2022年10月10日于我院推拿科住院治疗，完善左髋X线及MRI检查后诊断为：左髋关节骨关节炎；左大转子滑囊炎。期间给予抗炎、活血、止痛、中医理疗等治疗18 d后左髋部大转子间疼痛无明显减轻且呈进行性加重。遂于2022年10月11日经我科会诊后转入我科，我科予以完善腰椎MRI及腰椎CT后修正诊断为：腰椎间盘突出症。我科体检：病人主动屈髋时左髋部外侧大转子区疼痛，自诉大转子区域紧绷牵扯疼痛感，左大转子区无压痛，左髋区无明显肿胀，局部皮温正常，左髋关节后伸、内收、外展、内外旋等均无明显疼痛。足跟叩击试验（-），直腿抬高试验（-），4字试验（-），屈髋屈膝试验（-），左侧腹股沟压痛（-），腰部无明显压痛，腰椎活动度正常，左下肢无神经根放射痛，左下肢肌力、感觉无明显异常。左髋部大转子区疼痛视觉模拟量表（VAS）评分为8分。辅助检查：双髋关节X线片可见双侧髋臼边缘骨质增生变尖，余未见明显异常（图1 a）；双髋MRI示双侧髋关节腔少量积液，左股骨头轻度骨髓水肿，髋臼间隙模糊，临近软组织肿胀，左大转子区稍高信号（图1 b）；腰椎CT示L5/S1椎间盘轻度突出伴左侧侧影窝稍狭窄（图1 c）；腰椎MRI示L5/S1椎间盘中央型突出，硬膜囊稍受压，左侧侧影窝狭窄（图1 d、e）。我科诊断及治疗：病人仅左髋部大转子区域疼痛，无腰痛及左下肢神经根性症状，结合此前非甾体抗炎药、激素、理疗等均无效，腰椎MRI及CT提示L5/S1椎间盘突出，左侧侧影窝狭窄，L5神经根受压，考虑为非典型腰椎间盘突出症伴侧影窝狭窄，予椎间孔镜下行L5/S1髓核摘除术、椎间孔及侧影窝扩大成型，摘除突出髓核及增生内聚关节突关节（图1 f），内镜下见韧带、关节突增生严重，神经根受压明显（图1 g），术中内镜下彻底减压后，神经硬膜囊清晰暴露，减压彻底（图1 h），术后第一天病人左髋部大转子区域疼痛缓解明显，VAS评分降至2分，疗效满意，术后两天出院。病例2，男性，49岁，因“反复右膝部疼痛伴活动受限1+年，加重1+月”入院。自诉1年多前无明显诱因感右膝部疼痛，疼痛区域为右膝内侧、前侧疼痛，伴右膝关节屈伸受限，久站、久行及上楼梯时疼痛加重，1个多月前病人感右膝部疼痛加重。1年多来病人辗转多家医院求医，多次摄右膝关节MRI均提示右膝半月板及交叉韧带不同程度损伤，关节腔及关节囊积液，诊断为：右膝半月板损伤；右膝前交叉韧带损伤；右膝滑膜炎。予消炎镇痛、营养关节软骨、膝关节功能康复锻炼等治疗数月，疗效欠佳，且呈进行性加重，2022年9月12日于我科住院治疗。复查右膝MRI及X线片，同时完善腰椎CT及腰椎MRI后修正诊断为：腰椎间盘突出症。我科体检：病人自觉右膝部疼痛，疼痛区域主要为右膝内侧、前侧，病人自诉右膝内、前侧有紧绷牵扯疼痛，久行、久站时疼痛加重，右膝外观无畸形、红肿，局部皮温正常。右膝部各方向无明显压痛。浮髌试验（-），膝关节研磨试验（-），抽屉试验（-）。无腰痛，无右下肢麻木放射痛等神经根性症状，直腿抬高试验（-）。右膝部疼痛VAS评分8分。辅助检查：右膝部X线片示右膝关节退行性改变，余未见明显异常（图2 a、b）；右膝部MRI示右膝关节腔、髌上囊、髌下囊积液、滑膜炎表现（图2 c、d）；右膝髌韧带炎性改变，前交叉韧带损伤、髌下脂肪垫损伤（图2 e）；腰椎MRI提示L3/4椎间盘向右后方突出，L3/4右侧神经根受压（图2 f）。我科诊断及治疗：病人主诉右膝部疼痛，多处求医，均诊 382 骨科2023年7月第14卷第4期Orthopaedics,July 2023,Vol.14,No.4图2病人，男，49岁，因“反复右膝部疼痛伴活动受限1+年，加重1+月”入院。行椎间孔镜下L3/4髓核摘除术，术前右膝关节正侧位可见右膝关节退行性改变，关节间隙稍变窄（a、b）；右膝关节MRI可见右膝关节腔、髌上囊、髌下囊积液、滑膜炎表现（c、d）；右膝髌韧带炎性改变，前交叉韧带损伤、髌下脂肪垫损伤（e）；腰椎MRI可见L3/4椎间盘向右后方突出，L3/4右侧神经根受压（f）；术中内镜下摘除突出髓核（g）；术中摘除突出髓核后，内镜下见硬膜囊松弛，减压彻底（h）图1病人，女，64岁，因“左髋部疼痛3+月”入院，经我科会诊后诊断为腰椎间盘突出症，转入我科后行椎间孔镜下L5/S1髓核摘除术，术前双髋关节X线片可见双侧髋臼边缘骨质增生变尖，余未见明显异常（a）；术前双髋MRI可见双侧髋关节腔少量积液，左股骨头轻度骨髓水肿，髋臼间隙模糊，临近软组织肿胀，左大转子区稍高信号（b）；术前腰椎CT可见L5/S1椎间盘轻度突出伴左侧侧影窝稍狭窄（c）；术前腰椎MRI可见L5/S1椎间盘中央型突出，硬膜囊稍受压，左侧侧影窝狭窄（d、e）；术中内镜下行椎间孔扩大成型，摘除突出髓核及增生内聚关节突关节（f），术中内镜下见黄韧带、关节突增生严重，神经根受压明显（g）；术中内镜下摘除突出髓核及增生内聚关节突后，神经硬膜囊清晰暴露，减压彻底（h）骨科2023年7月第14卷第4期Orthopaedics,July 2023,Vol.14,No.4 383 断为膝关节疾病，按照膝关节疾病治疗后右膝部疼痛无明显缓解，且呈现进行性加重。我科完善腰椎MRI提示L3/4椎间盘向右后方突出，L3/4右侧神经根受压，结合病人既往就医史，诊断为非典型腰椎间盘突出症，予椎间孔镜下行L3/4髓核摘除术，术中摘除巨大突出髓核（图2 g），内镜下摘除突出髓核后，硬膜囊松弛，减压彻底（图2 h）。术后病人自诉右膝部疼痛明显减轻，VAS评分降至2分，术后当天佩戴腰围下地行走，术后第三天出院。讨论随着人口老龄化进程加快，腰椎间盘突出症目前已成为临床常见病和多发病，发病率逐年升高，约占总人口的1%46，严重影响病人日常生活及身心健康 7。典型腰椎间盘突出症通常具有明显腰痛及受累神经支配区域坐骨神经放射痛 8。但临床存在一部分腰椎间盘突出症病人症状极不典型，通常没有明显的下肢神经根性症状，或症状体征与影像学、体检不符 9，导致其临床表现不典型，易造成漏诊、误诊 10。案例1以“左髋部疼痛为主诉”，辗转多处求医，均被误诊为髋关节骨性关节炎、大转子滑囊炎等髋部疾病。笔者分析其误诊原因，可能如下：病人单纯左髋部大转子区域疼痛，无任何腰痛及下肢坐骨神经放射性疼痛、麻木等腰椎间盘突出症典型表现；前医行左髋部X线片及左髋部MRI提示左大转子区域高信号、股骨头骨髓水肿、髋区软组织肿胀等异常表现，存在思维定式，结合病人症状、影像学表现，从而进一步诊断为髋部疾病。我科考虑髋部疼痛可能来源腰椎间盘突出症，具体原因如下：病人自觉左髋大转子区域紧绷牵扯疼痛，体检大转子并无明显压痛点，局部无红肿热痛，且被动活动髋关节各方向均未引出疼痛，自觉上下楼梯时大转子区域“发紧”感疼痛加重，虽髋关节X线片及MRI提示相关病理性改变，但体检及临床表现并不吻合。运用反推法，前医按照髋部相关疾病治疗思路，予系列抗炎、理疗、活血止痛等治疗3个月余无效，且呈进行性加重，我科完善腰椎CT及MRI提示L5/S1椎间盘突出合并左侧侧影窝狭窄，考虑疼痛来自L5神经根受压，但症状不典型，仅仅表现髋部大转子区域疼痛。我科予椎间孔镜下摘除L5/S1突出髓核、椎间孔扩大成型术，术后左髋部“紧绷感”疼痛明显减轻，效果满意，进一步论证为非典型腰椎间盘突出症。本文病例2单纯以“右膝部疼痛”为主诉，外院诊断为“右膝滑膜炎、右膝部半月板损伤、右膝前交叉韧带损伤、髌韧带炎”等膝部疾病。其容易误诊原因，分析可能如下：病人单纯右膝部内侧、前侧疼痛，无任何腰痛及右下肢神经根性症状。右膝部MRI示右膝关节腔、髌上囊、髌下囊积液、滑膜炎表现；右膝髌韧带炎性改变，前交叉韧带损伤、髌下脂肪垫损伤。影像学提示膝关节病理改变明确且病人疼痛部位仅仅局限膝关节。我科接诊后，综合病人既往就医治疗史，考虑为非典型腰椎间盘突出症，理由如下：按膝关节病变予消炎镇痛、营养关节软骨、膝关节功能康复锻炼等治疗无任何效果，且进行性加重，右膝MRI提示右膝半月板、交叉韧带等虽有损伤，但程度为轻中度，长期保守治疗应当有所减轻，由此考虑疼痛来源可能并非膝关节。我科体检发现，病人右膝无压痛点，感右膝内侧及前侧紧绷疼痛感，考虑此为不典型神经根症状。腰椎MRI示L3/4椎间盘右后方突出，L3神经支配膝关节内侧，L4神经支配膝关节前侧及内侧，故考虑病人右膝部疼痛来源于L3、L4神经根受压。非典型腰椎间盘突出症仅表现为髋关节外侧大转子区域疼痛，则需与单纯大转子滑囊炎相鉴别。目前多数学者将大转子滑囊炎囊括于大转子疼痛综合征范围11，是引起髋外侧疼痛常见原因12。通常认为大转子疼痛综合征是由于大转子滑膜囊和臀大肌之间的长期相互摩擦而形成无菌炎性反应13。MRI是诊断大转子疼痛综合征的主要方法，髋部MRI能清晰显示大转子区域相关肌肉、肌腱和局部脂肪浸润14，大转子疼痛综合征最早表现为臀小肌、臀中肌周围软组织充血水肿，MRI抑脂像及T2WI可见高信号，此外，大转子局部骨质亦可见水肿，T2像可见局限性高信号15。而非典型腰椎间盘突出症病人大转子区域MRI通常无明显异常，或MRI虽有高信号，但程度较轻。大转子疼痛综合征与非典型腰椎间盘突出症髋关节外侧疼痛通过症状、体征亦可鉴别。大转子疼痛综合征通常表现为髋关节外侧大转子区域压痛，“4”字试验、髋关节外展及外旋试验等专科体检大多呈阳性16，而非典型腰椎间盘突出症病人仅仅可表现为髋关节外侧疼痛，且多为自觉性疼痛，神经根激惹所致牵涉紧绷痛，体检髋部无明显压痛，髋关节各方向运动均无法激发大转子区疼痛加重，髋关节专科体检可无明显异常。非典型腰椎间盘突出症髋区疼痛与大转子疼痛综合征疼痛部位存在交叉重叠，分析其原因，二者来自相同神经丛支配，因而表现相同症状。现有研究认为髋关节区域主要由闭孔神经、股神经、坐骨神经混合支配，少数合并副闭孔神经支配1718。而股神经来自第24腰神经19，穿过髂腰肌及髂筋膜进入髋关节区域，进入髋关节后分为高支和低支两类20。闭孔神经亦是腰丛的分支，进入股部后分为前后两支支配髋关节21。坐骨神经来源于骶丛，由L4S3神经混合组成，在坐骨大结节与股骨大转子之间下行，主要支配髋外侧肌群22。病例1中L5/S1椎间盘突出，L5或S1神经根受压，则坐骨神经感觉及传导功能异常，表现为相应支配区域感觉功能异常，非典型表现则为坐骨神经髋外侧支配区域疼痛麻木等。而大转子疼痛综合征由于局部炎性因子刺激大转子区域神经末梢，产生髋外侧疼痛症状，二者疼痛部位虽相同，但疼痛机理不同。因此，非典型腰椎间盘突出症表现为髋外侧疼痛，需与大转子疼痛综合征或髋部其他疾病相鉴别。二者症状虽相同，但体征、影像学表现及神经解剖机理均不同，临床医师需仔细鉴别。非典型腰椎间盘突出症仅表现为膝关节区域疼痛，则需与膝关节疾病（膝滑膜炎、骨关节炎、半月板损伤、交叉韧带损伤、髌韧带炎等）相鉴别。膝关节区域的神经支配主要起源于腰丛和骶丛23。支配膝关节内侧和前方感觉功能的神经主要由闭孔神经前支、股神经分支构成，其中隐神经、股内侧肌神经及股中间皮神经亦参与混合支配24。膝关节后方 384 骨科2023年7月第14卷第4期Orthopaedics,July 2023,Vol.14,No.4则由坐骨神经及其分支、胫神经、腓总神经共同支配，闭孔神经后支亦参与混合支配25。膝关节外侧则由股外侧皮神经或股神经分支支配26。基于膝关节神经解剖，可以充分解释非典型腰椎间盘突出症病人膝关节内侧及前方疼痛。病例2的L3/4椎间盘右后方突出，L3或L4神经根受压，而L3、L4参与股神经形成，股神经参与支配膝关节内侧及前方感觉。当L3、L4神经根受压，则股神经相应传导、感觉功能异常，膝关节内侧、前方出现感觉功能异常，产生疼痛麻木等症状。但腰椎间盘突出所致的膝部疼痛大多为紧绷牵扯痛，膝部无明显压痛，且膝关节其他症状、体征、体检均为阴性。而膝关节疾病所导致的膝部疼痛多为炎性因子刺激局部神经末梢所致，传导至中枢神经而产生疼痛，二者疼痛部位相同，但疼痛原理及神经受激惹部位不同。膝关节疾病所致的膝部疼痛具有明显压痛点，同时伴有不同程度关节僵硬、关节屈伸活动受限27。影像学检查可见明显关节间隙狭窄或关节软骨、半月板、交叉韧带损伤。膝关节疾病特有的专科检查如回旋挤压试验、抽屉试验等多数阳性，进一步辅助鉴别诊断。需格外注意的是，腰椎间盘突出病人膝关节影像学检查也可能存在半月板、交叉韧带、软骨不同程度损伤，导致影像学检查也可能存在一定程度假阳性28。此外，临床存在一部分膝关节无任何症状的正常人行膝部MRI检查也能阳性检出半月板、交叉韧带、膝关节软骨不同程度损伤。因此，影像学检查有时具有迷惑性，误导医生正确判断。鉴于此，临床医生需充分结合影像学、症状、体征、病史、治疗史，反复推敲，从而作出正确诊断，避免漏诊、误诊。通过以上2个误诊误治案例，我们可以得到以下经验教训：腰椎间盘突出症可能不存在腰痛、下肢神经根放射疼痛等典型症状，可能单纯髋、膝关节某区域疼痛，临床医师需加以鉴别；按照某种疾病诊断思维规范治疗，长时间无效，且呈进行性加重，需考虑存在误诊误治可能，疼痛可能来源于其他疾病；影像学检查提示异常，并不一定存在临床症状，影像学检查阳性可能影响临床医生对疾病的正确判断。参考文献1中华医学会疼痛分会脊柱源性疼痛学组.腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识 J.中国疼痛医学杂志,2020,26(1):26.2中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会基础研究与转化学组.腰椎间盘突出症诊治与康复管理指南 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