公路常用表格.doc

-公路工程施工监理常用表 公路工程施工监理常用表名称及报送程序报 表 名 称报 送 程 序份数保存者编号监表1施工复测报告审查批复单5FC#监表2合同段开工申请批复单4KG#001监表2-1进场机械设备、人员报验单 (随监表2报送)4同监表2监表2-2进场机械设备清单随监表2-1报送同监表2-1监表2-3进场测量、试验仪器清单随监表2-1报送同监表2-1监表2-4到场管理人员名单随监表2-1报送同监表2-1监表2-5主要人员简历表随监表2-1报送同监表2-1监表3分项工程施工放样报验单1FY#监表4分项开工申请批复单1KG#监表5施工技术方案申报表(重要分项)4FA#监表6施工组织设计申报表4SZ#监表7检验申请批复单1JY#监表8中间交工证书1ZJ#监表9工程变更令4BL同监表10监表10工程变更申报表4BS#监表10-1工程变更现场处理卡、4同监表10监表10-2工程变更数量及价值汇总表随监表10报送同监表10监表10-3工程变更设计工程量计算书随监表10报送同监表10监表11工程暂时停工指令、4TG#监表12工程复工指令2FG#监表13工地会议纪要4HY#监表14监理工作指令、4ZL#监表15工程质量事故处理报告单4SG#监表16监理服务费支付申请表3JJ#监表17计日工申报审批表5JR#监表18工程交工证书3JG#监表19工程缺陷责任终止证书3QZ#监表20监理日誌、3RZ#监表21承包人每月工作计划审批表4JH#监表22监理工作请示3QS#监表23工程预付款支付申请表5YF#监表24进场材料报验单随监表4报送同监表4代号：承包人 现场监理 专业监理工程师 驻地办 高监办 设代处 总监办 业主注：编号中间两位#为合同段号，后三位#为顺序号，由施工单位或监理单位按申报时间顺序依次填写。 公路工程监表1 施工复测报告审批单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：工程名称里程桩号致高级驻地监理工程师先生：我单位根据合同要求，已完成施工复测，请给予审批。附件：施工复测报告（1、施工复测情况文字说明；2、基准点闭合情况；3、控制点增设情况；4、桥涵、特殊路基、工程用地、料场调查复核表；5、存在问题和解决意见；6、变更、优化设计建议；7、工程数量增减表；8、施工复测原始资料。 承包人：年 月日 驻地办审查意见： 驻地监理工程师（公章）：年月日高监办审查意见：高级驻地监理工程师（公章）： 年月日工程处审查意见：工程处签字： 年月日设计代表意见： 设计代表签字： 年月日总监办审查意见：总监理工程师（公章）：年月日指挥部审查意见：总工程师（公章）：年月日 公路工程监表2 合同段开工申请批复单（开工令）承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：单位工程名称编制范围（桩号）致高级驻地监理工程师 先生：我单位根据合同要求，已完成施工复测报告和施工组织设计的编制上报，并经审查批准，各项施工准备工作（机构、人员、机械等）已经就绪，请给予批准开工。 承包人： 年 月 日驻地办审查意见： 驻地监理工程师（公章） 年 月 日高监办审查意见：高级驻地监理工程师（公章） 年 月 日总监办审查意见： 总监理工程师（公章） 年 月 日 公路工程监表2-1 进场机械设备、管理人员报验单承包单位：合同号：监理单位： 编 号：致高级驻地监理工程师先生：我单位根据合同要求，各种施工机械已经到场，行政、技术、质量、后勤等管理人员已经到位，请给予核实。附件：1、到场机械设备清单；2、到场测量及试验检测仪器清单；3、到位人员名单。 承包人： 年月日进场机械设备陈述（清单附后）到位管理人员陈述（清单附后）驻地办意见：驻地监理工程师（公章）： 年月日高监办意见：高级驻地监理工程师（公章）：年月日 公路工程监表2-2 进场机械设备清单承包单位：合同号：监理单位： 编 号：序 号机械名称型 号单 位数 量新旧程度备 注合同数实到数 公路工程监表2-3 进场测量、试验仪器清单承包单位：合同号：监理单位： 编 号：序 号测量、试验仪器名称型 号单 位数 量新旧程度备 注合同数实到数 公路工程监表2-4 进场管理人员名单承包单位：合同号：监理单位： 编 号：姓名性别职称学历工作年限年龄工作岗位备 注 公路工程监表2-5 拟在本合同工程任职的主要人员简历表姓 名年 龄专 业职 称职 务拟在本合同工程担任职务毕业学校 年 月毕业于 ，所学专业 ，学制 年。主 要 经 历 年 年参加过施工的工程项目名称担任何职备注说明：“主要人员”指实际参加本合同工程施工的项目管理、技术等方面的负责人。下列人员需填写此表，每人填一张，并附身份证、学历证明、职称证等复印件。1、项目经理； 4、质检负责人；2、项目副经理(如果有)； 5、试验负责人；3、项目技术负责人(总工程师)； 6、财务负责人。 公路工程监表3施工放样报验单承包单位：合同号：监理单位： 编 号：致驻地监理工程师 先生： 根据合同要求，业已完成施工放样工作清单如下，请予查验。承包人：日期：年月日桩号或位置工程或部位名称放样内容备注附件：测量及放样资料专业监理工程师意见：日期：年月日驻地监理工程师意见： 日期：年月日 公路工程监表4分项开工申请批复单承包单位：合同号：监理单位： 编 号：上一步工作检验结果（如果有）：工程项目：桩号：计划开工日期：年月日计划完工日期：年月日此项工程负责人姓名：记事：承包人（签字）：年月日专业监理工程师意见：年月日驻地监理工程师意见：年月日 公路工程监表5 施工技术方案申报表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：工程名称里程桩号致高级驻地监理工程师先生：现将 的施工组织、技术方案报予你部，请给予审批。附件：1、2、3、 承包人： 年 月 日驻地办审查意见： 驻地监理工程师（公章）：年 月 日高监办审查意见：高级驻地监理工程师（公章）： 年月日工程处审查意见：工程处长签字： 年月日总监理工程师意见： 总监理工程师（公章）：年 月 日指挥部意见： 总工程师（公章）：年 月 日公路工程监表6 施工组织设计申报表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：单位工程名称编制范围（桩号）致高级驻地监理工程师 先生：我单位根据合同要求，已编制完成施工组织设计，请给予审批。附件：施工组织设计（1、施工组织设计文字说明；2、分项工程进度计划（斜率图）；3、工程管理曲线；4、施工总平面布置图；5、主要分项工程施工工艺框图；6、分项工程生产率和施工周期表；7、施工总体计划表；8、工程进度计划表（进度表17）。承包人： 年 月 日驻地办审查意见：驻地监理工程师（公章）： 年 月 日高监办审查意见：高级驻地监理工程师（公章） 年 月 日工程处审查意见：工程处长签字： 年 月 日总监理工程师意见：总监理工程师（公章）： 年 月 日指挥部意见：总工程师（公章）： 年 月 日 公路工程监表7检验申请批复单承包单位：合同号：监理单位： 编 号：下列作业已完，请给予检验。工程项目工程地点及桩号具体部位检验内容要求到现场检验时间：年月日承包人递交日期、时间和签字：年月日驻地工程师收件日期、时间和签字：年月日驻地专业工程师或监理员评述和签字质量证明附件专业工程师现场监理员本项目能否继续进行：备注：承包人收到日期及签字：驻地监理工程师签字：日期： 公路工程监表8 中间交工证书承包单位：合同号：致驻地监理工程师先生：下列工程已经完工，我单位已按照公路工程质量检验评定标准规定要求，完成了该项工程质量检及评定工作，经检验评定结果数数据表明达到中间交工要求，现申请中间交工检验，以便进行下一步 作业。工程附件：（1、分项工程质量检验资料及评定表；2、竣工图表；3、设计图表；4、工程变更令）。工程内容清单如下：承包人： 年月日分项工程名称交工范围（起止桩号）工程评定得分工程质量评定等级清单编号细目名称单位设计数量变更数量补充完善数 量竣工数量驻地监理工程师收件日期： 签字： ： 结论： 驻地监理工程师： 日期：承包人收件日期： 签字监理单位： 编 号： 公路工程监表9 工程变更令承包单位：昆明公路管理总段公路机械工程公司 合同号：1监理单位：云南陆通建设监理咨询有限公司 编号：1-BG-1致承包人 蒋毅涛 先生：你单位上报的 1-BG-01 号工程变更申报表已经监理、设计、业主审核，同意按照下列单价和数量进行变更。附件：变更设计申报资料细目编号细 目 名 称单位单价数 量金 额增加+ 减少-增加+ 减少-合计变更金额（元）总监理工程师意见： 日期： 年 月 日业主（代表）意见： 日期： 年 月 日制表： 复核： 公路工程监表10 工程变更申报表承包单位： 昆明公路管理总段公路机械工程公司 合同号：1监理单位：云南陆通建设监理咨询有限公司 编 号：1-BG-1工程名称及桩号变更设计内容变更设计前后的工程数量工程名称项目编号单位原设计数量变更后数量增减 数量变更设计理由驻地监理工程师意见高级驻地监理工程师意见设计代表意见总监理工程师意见业主（代表）意见附件现场处理卡、工程变更数量及价值汇总表、工程量计算书、变更设计图承包人：承包单位技术负责人： 公路工程监表10-1 工程变更设计现场处理卡承包单位： 合同号：监理单位： 编号：工程名称起止桩号处理日期年月日变更原因（附测量、地勘、地基承载力资料等）：处理意见（变更方案、原则、要求、简图）：四方代表会签施工单位签字（章）：监理单位签字（章）：设计单位签字（章）：建设单位签字（章）： 公路工程监表10-2 工程变更数量及价值汇总表承包单位：合同号：监理单位： 编 号：序 号工程名称项目号单位数量合同或补充单价（元）金额（元）增加+ 减少-增加+ 减少-123456=45合计承包单位技术负责人： 监理工程师： 公路工程监表10-3 工程变更设计工程数量计算书承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：简图、计算式及说明：附件：1、变更设计图表及相关资料；2、原设计图表及相关资料。人员承包人计算承包人复核监理工程师复核设代处复核签名日期 公路工程监表11 工程暂时停工指令承包单位：合同号：监理单位： 编 号：致（承包人）：下列工程从年月日时起暂停施工，必须严格按照本指令要求执行，完成后报监理工程师进行检验，检验合格后凭工程复工指令复工。高级驻地监理工程师： 年月日停工范围（桩号及工程名称）：停工依据：停工后的要求：承包人意见：项目总工程师：年月日说明：行政性的停工指令由项目经理签字认可，技术质量方面的停工指令由项目总工签字认可。 公路工程监表12 工程复工指令承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致（承包人）：下列工程从年月日时起同意恢复施工，望严格按照本指令要求执行。高级驻地监理工程师： 年月日复工范围（桩号及工程名称）：复工理由：复工依据：复工后的要求：驻地监理工程师： 高级驻地监理工程师： 公路工程监表13 工地会议纪要承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：会议名称会议时间年月日时分至时分会议地点会议主持人记录人会议议程及主要内容报送单位和人员附件：参加会议人员签到册（姓名、单位、职务、签字），本纪要及附件共 页经核对确认无误。高级驻地监理工程师（公章）：承包人（盖章）： 公路工程监表14 监理工作指令承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致（承包人）： （写明具体桩号、工程名称等）驻地监理工程师（盖章）：年月日接件人签字：年月日 公路工程监表15 工程质量事故处理报告单承包单位：合同号：监理单位： 编 号：工程名称地点（桩号）时间年月日性质人员伤亡经济损失（元）事故原因：应急措施：承包人处理意见：项目总工程师：项目经理：年月日高级驻地监理工程师意见：高级驻地监理工程师（公章）：年月日总监理工程师意见：总监理工程师（公章）：年月日指挥部意见：总工程师：指挥长（盖章）：年月日 公路工程监表16 监理服务费支付申请表监理单位： 编 号：佛双桥至打洛二级公路指挥部：根据监理合同协议书的第 篇第 条规定，要求支付季度监理服务费元（￥：），请给予审批。高级驻地监理工程师（公章）：年月日合同处意见：合同处长（公章）： 年月日财务处意见：财务处长（公章）： 年月日总监理工程师意见：总监理工程师（公章）：年月日指挥部意见：指挥长（公章）：年月日 公路工程监表17 计日工申报审批表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致高级驻地监理工程师先生：我单位根据合同规定，现将计日工使用数量及理由申报如下，请给予审批。项目经理： 年月日计日工名称用于工程名称用于工程桩号单位单价承包人申报数量监理审核数量数量金额（元）数量金额（元）合计金额（元）驻地监理工程师意见：驻地监理工程师（公章）：年月日高级驻地监理工程师意见：高级驻地监理工程师（公章）：年月日总监理工程师：总监理工程师（公章）：年月日指挥部意见：总工程师（公章）：年月日 公路工程监表18 工程交工证书承包单位：合同号：监理单位： 编 号：致（承包单位）：你单位承包施工的下列工程已经通过项目主管部门组织进行的交工验收，同意交工运行。望你单位在工程缺陷责任期内完成本证书附件的各项工程，以便顺利进行交工验收。附件：1、工程交工验收报告；2、工程缺陷责任期内需要完成的工程项目清单要求。总监理工程师（公章）： 年月日建设项目名称单位工程名称合同段起止桩号交工验收组织单位交工验收通过日期工程缺陷责任期年月日至年月日交工验收检查单位及代表姓名单位职务、职称姓名单位职务、职称我保证在缺陷责任期内按要求完成本证书附件的各项工作。项目总工程师：项目经理（公章）：年月日本证书包括的工程：本证书未包括的工程：指挥部意见（盖章）：年月日 公路工程监表19 工程缺陷责任期终止证书承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致（承包单位）：你单位承包施工的下列工程已经通过项目主管部门组织进行的交工验收，同意正式交工，同时终止工程缺陷责任期。附件：1、工程交工验收报告。总监理工程师（公章）： 年月日建设项目名称单位工程名称合同段起止桩号交工验收组织单位交工验收通过日期工程缺陷责任期年月日至年月日交工验收检查单位及代表姓名单位职务、职称姓名单位职务、职称本证书包括的工程：指挥部意见（盖章）：年月日 公路工程监表20 监 理 日 誌承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：记录人职务记录时间日 期监理范围（桩号）：天 气施工单位人员项目经理： 项目技术负责人：专业工程师： 人；质检工程师： 人；试验检测人员： 人；现场管理人员： 人；民工劳力： 人。主要施工机械完成主要工程施工工程及监理内容：存在问题及处理经