基因甲基化在子宫颈癌筛查及管理中的应用进展.pdf

实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .通讯作者:金海红:.文章编号:()基因甲基化在子宫颈癌筛查及管理中的应用进展陈思思王慧芳姜 丽宗梦麟姜晓丹 综述金海红 审校(秦皇岛市第一医院妇科河北 秦皇岛)【摘要】基因甲基化状态及程度与子宫颈癌的发生发展密切相关 基因甲基化在子宫颈癌筛查及管理中有一定的应用价值可用于对筛查异常结果的分流、预测低级别鳞状上皮内病变()转归、协助年轻高级别鳞状上皮内病变()患者个体化管理、治疗后随诊、预测子宫颈癌预后等方面 而基因甲基化与年龄的关系、基因甲基化是否适用于免疫缺陷者的子宫颈癌筛查及管理仍是现阶段亟待解决的问题【关键词】甲基化子宫颈癌筛查治疗预后中图分类号:文献标志码:子宫颈癌是我国第六位高发肿瘤据统计子宫颈癌在全球的发病率和死亡率整体呈下降趋势而在我国却呈上升趋势 年我国新发病例 万死亡病例约 万我国应加大一级预防及二级预防力度积极合理的推广人乳头瘤病毒()疫苗接种同时在全国范围内提高子宫颈癌筛查覆盖率 目前用于子宫颈癌筛查的手段存在“先天缺陷”子宫颈薄层液基细胞学检查()具有特异度高、灵敏度低且对病理水平要求高而难以大范围普及的特点而高危型人乳头瘤病毒()检测具有灵敏度高、特异度低的特点在临床中的应用受限 为了达到彻底消灭子宫颈癌的目标开发新的检测技术势在必行表观遗传学改变有望成为子宫颈癌筛查及管理的新工具 基因甲基化是目前研究最多的表观遗传学修饰形式在肿瘤的发生发展中起重要作用 目前在子宫颈组织中已检测出超过 种甲基化标志物越来越多的学者开始探讨基因甲基化与子宫颈癌前病变及子宫颈癌的关系本文就近年来基因甲基化在子宫颈癌筛查及管理中的应用进展做系统性综述以期进一步推进子宫颈癌的防治工作 基因甲基化检测标本及方法选择基因甲基化检测可选择的标本较、多样化除了子宫颈脱落细胞(包括自取的子宫颈阴道脱落细胞)还可选择血液、尿液甚至肛拭子 目前可用于基因甲基化检测的方法很多但大多数都需将 经亚硫酸盐处理后再行评估甲基化状态或测定甲基化水平 应用最广泛的是甲基化特异定量聚合酶链式反应技术该方法操作简单且灵敏度较高但对引物设计要求高引物的选择和设计非常关键 现阶段焦磷酸测序技术被越来越多用于甲基化检测该技术是对已知短序列进行测序分析的一种新型酶联级测序技术可以测定基因甲基化的绝对水平但无法完成对 长序列的测定 亚硫酸盐测序法可以提供单链甲基化变异的详细信息但需耗费大量的 和测序繁琐且昂贵不适合大范围普及 高通量测序也可用于 甲基化检测但费用昂贵不适宜临床应用 基因甲基化在子宫颈癌筛查分流中的应用 甲基化在细胞学异常女性中的分流作用 子宫颈细胞学以形态学的变化评估肿瘤的发生发展其结果可作为筛查指标但不能作为疾病的确定诊断不能以此作为临床处理的依据 如果子宫颈细胞学结果存在异常包括意义不明的非典型鳞状细胞()、不除外高度鳞状上皮内病变()、低级别鳞状上皮内病变()、不典型腺细胞()通常需要 分型检测进行分流 近年来研究发现甲基化检测可用于子宫颈细胞学异常女性的分流 等检测了 例细胞学异常的中国女性(或以上)的子宫颈脱落细胞学中人类 号染色体开放阅读框()、红细胞膜蛋白配体 样蛋白()、交界粘附分子()、性别决定区域()、()、()基因甲基化水平结果发现/、/和/个甲基化组合模式在此类人群中诊断子宫颈上皮内瘤变 级及以上病变()子宫颈上皮内瘤变 级及以上病变()的效价发现/、/和/甲基化组合模式检测 病实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .变的灵敏度分别为、和 特异度分别为、和 其中/、/甲基化组合模式具有与荷兰队列相似的灵敏度及特异度 上述 个指标检测 病变的灵敏度分别是、特异度分别是、其灵敏度均高于荷兰队列而特异度与荷兰队列相似 李碧军等研究配对盒基因家族()甲基化在细胞学异常女性包括、中的分流作用结果显示在细胞学异常女性中通过 甲基化进行分流具有较高的灵敏度及特异度该指标不但可提高对高级别鳞状上皮内瘤变()及子宫颈癌的检出率而且诊断效能优于 检测并且能降低一定的阴道镜转诊率 一项多中心研究认为甲基化指标在子宫颈脱落细胞学检查结果为不典型腺细胞女性的分流中有一定应用价值数据显示、结构域第 类转录因子()甲基化检出 的灵敏度均为()特异度分别为 ()、()但考虑到入组患者仅 例相关结果还需进一步扩大样本量证实 甲基化在 感染女性中的分流作用 当检出 感染需进一步分流指导治疗现有的分流策略包括细胞学检查、/分型检测、及 免疫组化但上述策略均有不同程度的缺陷例如细胞学检查及、免疫组化因主观判读可能导致结果重复性差而/分型检测后仍需行细胞学检查 合理的分流手段通常需对 、病变检出具有较高的灵敏度及特异度结果有可重复性同时操作便捷 甲基化检测符合上 述 几 点 要 求 据 报 道细 胞 粘 附 因 子()/细胞分化蛋白()甲基化在 感染女性中鉴别 的灵敏度为 特异度为 研究者认为可将该指标用于 阳性女性进一步分流 等研究指出单独采取 识别 病变的灵敏度为 特异度 而在 感染患者中采取/甲基化组合模式预测 病变的灵敏度为 特异度 可见甲基化检测可有效降低因 检测的高灵敏度所致的过多的阴道镜转诊 一项盲法病例对照研究评估 分类器甲基化在 感染女性中识别 病变的能力结果显示 分类器甲基化水平随疾病严重程度的增加呈极显著增加趋势 分类器识别 的灵敏度、特异度分别为()、()在 感染妇女中检测 分类器甲基化水平可以有效指导分流 基因甲基化在子宫颈癌及癌前病变治疗管理中的应用 甲基化在预测 转归的应用 包括既往三级分类法中的 以及部分 病变可自然消退持续存在约的病变可能在年内进展为 因自然消退率高对于 的处理原则上无需治疗随访观察即可但中国优生科学协会阴道镜和子宫颈病理学分会()也提出建议结合细胞学结果及转化区情况综合判断 随访观察患者建议 月重复、细胞学检查两次检查均阴性转为常规筛查任何一项检查异常行阴道镜检查 研究表明甲基化可以协助判断 转归 等发现神经导向因子()、及 的过度甲基化与 的自然转归相关其甲基化水平随着疾病的消退、持续和进展而升高上述指标可用于预测 的转归 一项前瞻性队列研究结果表明同源异型盒转录因子()、单意同源物()甲基化可预测 疾病进展其中 预测 进展的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为 、为、甲基化在年轻女性 个体化管理中的应用 包括既往三级分类法的中的部分、/、据统计在年轻女性中 、会自然消退 以及 病变如不进行积极干预持续存在最终会进展为子宫颈癌基于以上数据临床上对于 的干预通常较 更积极在接诊时大多首选手术 但需要考虑的是手术会破坏子宫颈正常形态甚至影响生育而这类人群通常有生育或再生育的要求故而对于年轻的 患者建议实行个体化管理 甲基化检测具有较高的灵敏度及特异度能否将其用于评估此类患者个体化治疗方案选择?等对 例 女性采取 年的随诊监测期间如发现病变进展及时选择手术以此评估 分类器甲基化预测 病变进展的效价结果显示 分类器预测 病变进展的特异度为 灵敏度高达 其准确性高于细胞学、/、/基因分型发现 分类器甲基化作为诊断进展性 的生物标志物具有很高的潜力 欧洲的一项多中心回顾性研究分析具有序列相似性 的 家族成员()/微小()基因甲基化甲基化用于评估 岁/患者是否需积极治疗实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .的准确性发现/甲基化阳性率随 级别和年龄增加而显著增加/甲基化阳性的年轻/级女性通常需要更积极的手术治疗 一项多中心纵向队列研究对所纳入的 /女性首选 个月随访而非手术治疗期间每间隔 个月行、及阴道镜检查如考虑病变进展则行手术借此评估/甲基化 预 测/病 变 消 退 的 价 值 结 果 显 示/甲基化结果阴性的女性病变消退发生率高于甲基化阳性的女性()该指标结合细胞学或 基因分型可用于指导/个体化治疗方案选择 甲基化在 治疗后随诊的应用长期随访研究表明与普通人群相比因 接受治疗的女性 病变复发或恶化的长期风险增加因此对 治疗后患者建议采用细胞学联合 检测的方法随诊 年 等认为术后切缘阳性、腺体受累以及存在人免疫缺陷病毒()感染是 复发的高危因素而组织金属蛋白酶抑制剂()和 甲基鸟嘌呤 甲基转移酶()基因中 岛半甲基化是预测病变复发的一种有效指标 等发现/甲基化检测可用于预测/病变复发与持续性甲基化阴性结果相比如在基线和随访时甲基化均阳性 复发风险由 上升到 复发风险由 上升到 等研究表明神经导向因子()、端粒酶逆转录酶()、的高甲基化与/治疗后的转归相关并且复发组甲基化水平明显高于消退组其中 预测病变复发的灵敏度高达 特异度 甲基化在预测子宫颈癌预后的应用 关于 甲基化与子宫颈癌预后的关系 等指出子宫颈癌组织中锌指蛋白()基因启动子甲基化水平显著高于正常子宫颈基因启动子的高甲基化会引起 基因表达水平下调与子宫颈癌预后不良相关 李琦等研究表明死亡相关蛋白激酶()基因启动子在子宫颈癌中呈高甲基化状态 基因启动子甲基化阳性率升高与组织学分级差、肿瘤最大径线大、存在淋巴结转移及器官转移、国际妇产科联盟()分期高相关且常提示不良预后 基因甲基化用于子宫颈癌筛查及管理可能需要解决的问题 明确基因甲基化与年龄的关系基因甲基化与正常衰老进程相关年龄可能会影响基因甲基化水平 等评估 甲基化在 阳性女性中诊断 的效价发现其诊断效价在不同年龄组存在差异在年龄 岁组诊断灵敏度高于年龄 岁组()特异度稍低()等评估同源异形盒基因()、整联蛋白()、中央松弛素受体()、性别决定区域()、锌指蛋白()甲基化组合模式在 感染患者中的分流价值数据显示在年龄 岁患者该组合检测 的灵敏度为 特异度 而在年龄 岁患者中灵敏度可达 特异度 等发现、的甲基化状态与年龄相关年龄越大越容易检出、甲基化阳性 而 等研究发现年龄并不影响、基因甲基化状态 可见现有的研究还未完全明确年龄与某些拟用于子宫颈癌筛查及管理的甲基化指标之间的关系 换而言之在临床大范围推广甲基化检测技术之前还需更多的研究来明确不同基因的甲基化水平与年龄的关系也要考虑是否需针对不同年龄阶段的人群选择不同的甲基化检测指标最终制定个体化的筛查方案 基因甲基化是否适合用于免疫缺陷人群 甲基化检测如要作为常规手段用于子宫颈癌筛查及管理必须在全部人群均有较高的检出率 免疫缺陷人群(如 感染患者、移植后患者以及部分自身免疫性疾病患者)较普通人群更易出现 持续感染、多重感染、病变 针对此类患者如何进行子宫颈癌筛查及管理国际上也有相关的指南及共识推荐基本原则还是基于不同年龄结合 和(或)筛查管理但具有初次筛查时间早筛查频率高终止随访时间长的特点 现有关于甲基化在免疫缺陷人群子宫颈癌筛查及管理的相关研究不多且大多集中在 感染患者 研究发现在 感染患者中/、神经母细胞特异性转录因子()、同 源 盒 基 因 ()、/等宿主基因甲基化水平随着子宫颈病变严重程度加重而逐渐升高上述指标在 感染患者中预测 、病变有较高的灵敏度及特异度 而结合、等宿主基因甲基化水平高低可预测 感染患者 病变复发可能 可见基因甲基化有潜力成为 感染患者子宫颈癌筛查及管理的手段之一但是否同样适用于其余免疫缺陷人群还需更全面的前瞻性研究证据综上所述基因甲基化检测在子宫颈癌筛查及管理均有较高的应用价值而基因甲基化与年龄的关实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .系、基因甲基化是否适用于免疫缺陷者的子宫颈癌筛查及管理是亟待解决的问题 基于目前研究结果基因甲基化检测有望成为新的检测技术用于临床并且与细胞学检查、检测技术形成良性互补对现有的子宫颈癌筛查及管理策略进行优化参 考 文 献 李道娟师 金靳 晶等.宫颈癌的流行病学趋势.中华肿瘤杂志():.().():.李明珠魏丽惠.甲基化检测在宫颈癌诊治中的意义.现代妇产科进展():.():.魏丽惠赵 昀沈丹华等.中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识(一).中国妇产科临床杂志():.():.李碧军郭瑞霞刘媛媛等.甲基化检测对细胞学异常(、和)患者的分流作用.现代妇产科进展():.:().():.:.():./:.:.:.():.():.赵 昀魏丽惠.关于中国宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识解读.实用妇产科杂志():.():.():.():./.():./().():.():./.():.():.李 琦胡昌华万光华等.死亡相关蛋白激酶 基因启动子甲基化在宫颈癌中的临床意义.检验医学与临床():.():./()().():.():.:.():.刘 懿柳 露张旭梅等.基因甲基化在 合并 感染人群宫颈疾病筛查中的研究进展.中国艾滋病性病():.(收稿日期:修回日期:)