非正式照护对我国失能老人医疗服务利用的影响——基于中国健康与养老追踪调查2018年数据的实证分析.pdf

论著非正式照护对我国失能老人医疗服务利用的影响 基于中国健康与养老追踪调查 年数据的实证分析张 彭，吴 欣，黄明昭，梅 松，熊保盈，王凝雨，陈 婷【摘要】目的 分析非正式照护对我国失能老人医疗服务利用的影响，为有效利用医疗资源和不断完善失能老人长期照护服务体系提供参考。方法 选择中国健康与养老追踪调查 年数据共 名失能老人为研究对象，描述性分析我国失能老人非正式照护及医疗服务利用现状，并采用 回归分析是否接受非正式照护对其医疗服务利用的影响。结果 非正式照护是我国失能老人主要的照护模式，占失能老人总人数。接受非正式照护的失能老人门诊（，）及住院（，）服务利用概率更高，分别提升了 和。结论 失能老人以非正式照护为主，家庭照护负担较重，亟需有效配置长期照护、医疗资源等完善其保障机制。【关键词】失能；老年人；非正式照护；医疗服务利用中图分类号：文献标识码：，（）：，；，【】，（，）（，），【】；基金项目：国家社会科学基金重大项目（）；国家自然科学基金青年项目（）工作单位：，武汉市，武汉科技大学医学院护理系；，武汉市，武汉科技大学医学院公共卫生学院作者简介：张彭，硕士研究生在读，护士通信作者：陈婷，：失能老人指因衰老、疾病等生理或心理因素导致生活自理能力部分或完全受限的老年人。据预测，随着老年人口的增长，失能老人总数将从 年的 万人增长到 年的 万人，平均每年增长约 万人，失能老人群体不断扩大，将加剧社会保障压力及家庭照护负担。失能老人照护模式按照护主体可分为由家庭成员特别是子女提供的非正式照护及以养老院照护与家政服务为主的正式照护两类。老年人对照护服务需求的增长是其医疗服务利用不断增长的原因之一。既往研究大多关注医疗保险、养老保障、退休等对老年人医疗服务利用的影响，较少关注到失能老人这一群体。探讨非正式照护对其医疗服务利用的影响，可以更准确地把握失能老人医疗卫生服务的实际需求，对有效配置医疗资源、完善失能老人长期照护体系具有重要意义。鉴于此，本研究回顾性分析了 名失能老人，探讨非正式照护对其门诊及住院医疗服务利用的影响，为有效完善失能老人照护保障机制及医疗资源配置提供依据。资料与方法 研究资料研究 采 用 中 国 健 康 与 养 老 追 踪 调 查（，）年 月 日发布的 年数据，该调查由北京大学国家发展研究院、北京大学中国社会科学调查中心和北京大学团委共同组织完成，通过多阶段分层抽样，覆盖了全国 个省市 个区县 个村级单位，具有全国代表性。方法 研究工具一般资料调查表 包括年龄、性别、居住地、年 月第 卷 期 护 理 管 理 杂 志 ，文化程度、婚姻状况、健康自评、慢性病、吸烟、饮酒、认知功能、抑郁、家庭年支出、社会活动、医疗保险、养老保险、门诊服务利用、住院服务利用等。通过流调用抑郁自评量表评估失能老人是否抑郁，分为存在抑郁。通过简易精神状态量表（，）评估失能老人的认知功能，主要从时间定向力、地点定向力、即刻记忆力、延迟记忆力、计算力及注意力、语言能力、视觉空间能力 个方面对患者进行评估，共 项题目，每项题目回答正确得 分，否则得 分，各条目得分相加即为总分，得分范围为 分，得分越低提示认知功能越低。文盲 分，小学文化水平 分，初中及以上文化水平 分，判定为认知功能受损。失能日常生活活动能力量表由躯体性自理 能 力 量 表（，）和工具性日常生活能力量表（，）两部分组成。包括如厕、洗澡、控制大小便、起床、穿衣、进食 项内容，包括上街购物、管理钱物、食物烹调、做家务及吃药 项内容。至少有一项日常生活活动存在困难即为失能。参考以往研究，在日常生活能力量表中，失能老人完成日常生活活动存在困难时由配偶、父母、子女及其他亲属提供帮助的家庭照护即非正式照护。本研究中，非正式照护是由家人或亲属提供的、无组织的无偿照护。资料收集方法 调查采用多阶段分层抽样，首先在全国县级单位范围内随机抽取 个区县；在每一县级单位随机抽 个村级单位；绘制每一村或社区住宅地图后，进行家户调查，年基线追踪家户应答率。问卷主要包括个人基本信息、健康状况、医疗服务利用及家庭信息等内容。该调查在访员招聘培训、实地组织管理、重要信息编码各个阶段进行严格质量控制，确保访问的规范性及准确性。统计学方法 使用 统计软件包进行数据分析。计数资料以频数、百分比描述，组间比较采用 检验，描述性分析失能老人非正式照护及医疗服务利用现状，通过 回归构建不同模型分析是否接受非正式照护对失能老人门诊及住院服务利用的影响，检验水准 。采用倾向性评分匹配的方法控制非正式照护与医疗服务利用双向因果而存在的内生性问题，并进行稳健性检验。其核心思想是为处理组（接受非正式照护者）找到合适的反事实对照组（未接受非正式照护者），先采用最近邻匹配法（）、半径匹配法以及核匹配法 种方法进行匹配，利用 模型计算匹配得分，据此将是否接受非正式照护样本进行匹配，即可得到失能老人接受非正式照护的平均处理效应（，）。根据非正式照护失能老人过去 年是否利用过住院服务、过去 个月是否利用过门诊服务衡量其医疗服务利用情况。结果 失能老人非正式照护及医疗服务利用现状选择 年数据中 岁及以上的失能老人为研究对象。纳入标准：岁；日常生活活动能力量表中，至少一种项目存在困难者；知情同意。排除标准：未完整填写日常生活活动能力量表，无法对老人进行失能判断；缺失其他变量信息。在 年调查的 名中老年人中，岁及以上的调查对象 名（研究对象为 岁及以上中老年人）；至少有一项日常生活活动能力存在困难的老人 名；最后排除其他变量缺失后，本研究共纳入 名失能老人，其中，岁及以上 名（）；接受非正式照护 名（），未接受非正式照护 名（）。一月内接受门诊服务利用 名，其门诊服务利用率；一年内接受住院服务利用 名，其住院服务利用率。详见表。非正式照护对失能老人医疗服务利用的影响本研究以非正式照护对我国失能老人医疗服务利用率为因变量，不同特征失能老人门诊及住院服务利用率分析有统计学意义项目为自变量，赋值方式见表。将失能老人一般人口学资料作为控制变量构建不同 回归模型来探讨非正式照护与医疗服务利用的关联，以验证结果稳健性。本研究表 中模型 与模型 结果显示，非正式照护均能促进失能老人门诊及医疗服务利用水平。模型 显示控制其他所有变量影响之后，接受非正式照护的失能老人比未接受非正式照护的门诊（，）及住院服务利用（，）概率更高。倾向得分匹配本研究以住院服务利用为被解释变量，采用 近邻匹配法、半径匹配法以及核匹配法 种方法进行样本匹配，计算非正式照护匹配得分，若 种方法最后估计结果相似，则可判定估计结果稳健可靠。匹配前，是否接受非正式照护的两组失能老人控制变量存在较大差异，经过 近邻匹配法匹配后，多数变量标准偏差小于。匹配后差异得到有效控制，匹配结果良好。将匹配成功后的控制组结果作为处理组的反事实结果，得到失能老人接受非正式照护的平均处理效应（见图）。非正式照护对失能老人门诊和住院服务利用有显著促进效应，影响的净效应分别为 及，见表。年 月第 卷 期 护 理 管 理 杂 志 ，表 不同特征非正式照护失能老人门诊及住院服务利用率的比较（）（）项目人数（）门诊服务利用是（）否（）值 值住院服务利用是（）否（）值 值非正式照护 未接受（）（）（）（）接受（）（）（）（）年龄（岁）（）（）（）（）（）（）（）（）性别 女性（）（）（）（）男性（）（）（）（）居住地 城市（）（）（）（）农村（）（）（）（）文化程度 小学（）（）（）（）中学及以上（）（）（）（）婚姻状况 无配偶（）（）（）（）有配偶（）（）（）（）健康自评 较差（）（）（）（）一般（）（）（）（）较好（）（）（）（）慢性病 无（）（）（）（）有（）（）（）（）吸烟 否（）（）（）（）是（）（）（）（）饮酒 否（）（）（）（）是（）（）（）（）认知功能 正常（）（）（）（）受损（）（）（）（）抑郁 否（）（）（）（）是（）（）（）（）家庭年支出 低支出组（）（）（）（）中等支出组（）（）（）（）高支出组（）（）（）（）社会活动 不参加（）（）（）（）参加（）（）（）（）医疗保险 无（）（）（）（）有（）（）（）（）养老保险 无（）（）（）（）有（）（）（）（）表 非正式照护失能老人医疗服务利用影响因素的赋值方式项目赋值方式健康自评较差；一般；较好慢性病无；有抑郁否；是家庭年支出低支出组；中等支出组；高支出组 讨论 失能老人非正式照护及医疗服务利用现状本研究显示，接受非正式照护的失能老人占总人数的。分析原因可能受我国传统孝道文化的影响，“养儿防老”传统观念深入人心，加之尚未普及津贴补助、个税减免等政策，由子女等家庭成员提供非正式照护在失能老人养老模式仍占主流，家庭照护负担沉重。随着我国社会经济的迅速发展，传统家庭人口规模发生变化、劳动力市场中女性参与度增加及家庭成员地理位置的分散等因素导致了我国非正式照护在长期照护体系中的角色有所弱化，传统由家属提供的非正式照护模式难以满足失能老人的照护需求。中国失能老人对正式照护的利用率远 年 月第 卷 期 护 理 管 理 杂 志 ，表 非正式照护对失能老人医疗服务利用的影响：回归分析结果项目模型 值（）值模型 值（）值模型 值（）值门诊服务利用（，）（，）（，）住院服务利用（，）（，）（，）注：模型 不控制任何变量；模型 控制年龄、性别；模型 在模型 的基础上进一步控制居住地、文化程度、婚姻状况、健康自评、慢性病、吸烟、饮酒、认知、抑郁、家庭年支出、社会活动情况、医疗保险及养老保险图 非正式照护失能老人 最近邻匹配变量标准偏差（）表 非正式照护对失能老人医疗服务利用影响的情绪得分匹配的估计结果匹配方法门诊服务利用处理组 对照组 标准误住院服务利用处理组 对照组 标准误最近邻匹配 半径匹配 核匹配 注：最近邻匹配采用的“”匹配；以 位半径匹配值；核匹配采用二次核，宽度是；，低于非正式照护，仅 失能老人选择机构养老，与发达国家发展较为成熟的老年照护体系相比，仍存在一定差距。故失能老人非正式照护及正式照护均存在较大需求，说明在非正式照护的同时，进一步优化照护资源配置，满足失能老人康复护理需求。本研究中失能老人门诊服务利用率，住院服务利用率，均高于王文娟等研究结果，可能是由于本研究对象为失能老人，为医疗服务关注的重点人群，与正常老人相比，其生活自理能力较差，对照护及医疗服务的需求都更迫切，更有可能利用医疗服务资源，维持自身健康。本研究还显示，饮酒、健康自评一般及较好的失能老人其医疗服务利用率低，患慢性病、抑郁及年支出低的失能老人其医疗服务利用率高，说明失能老人医疗服务利用与自身的经济健康状况及健康行为密切相关。建议相关部门应考虑为失能老人提供针对性医疗保障措施，将失能老人长期照护相关项目纳入报销范围，减轻其医疗负担，更好地满足其医疗服务需求。非正式照护对失能老人医疗服务利用的影响本研究结果表明，接受非正式照护的失能老人更有可能利用门诊及住院医疗服务，其影响的净效应分别提高了 和 ，与李莼研究结果一致。陈丽强和宁满秀研究提出，我国由家属提供的非正式照护模式可减轻老年人的医疗费用负担，对失能老人的健康状况、健康行为及医疗服务利用有积极影响。提示，非正式照护可以提升失能老人门诊及住院服务利用水平，为其提供更多的医疗保障，而没有接受非正式照护的失能老人其选择医疗服务利用概率低，医疗服务需求可能未得到真正满足。非正式照护者可能缺乏疾病相关的护理保健知识，没有接受过正规培训，无法满足失能老人医疗服务需要，特别是重度失能老人，仍存在较大的照护需求及医疗服务利用需求。为有效满足失能老人照护及医疗服务利用需求，可考虑由机构、社区、医院等提供正式照护支持，如康复护理、上门护理、定期体检、建立动态健康档案及家庭病床等服务。在医养结合的基础上，让非正式照护与正式照护相互补充，建立为失能老人优先提供非正式照护，再进一步提供正式照护的分级补偿策略，充分发挥家庭、社区、养老机构及医院各方面的力量，最大化利用不同照护模式服务资源，满足失能老人不同层次的照护需求及医疗服务利用需求，提高失能老人生活质量。小结综上所述，我国失能老人非正式照护负担较重，其照护需求及医疗服务利用需求尚未得到全面、有效满足，在非正式照护的基础上协调补充其他照护模式，能提高失能老人医疗服务利用水平，满足医疗服务需要，最大程度发挥不同照护模式在失能老人医疗养老保障体系中的作用。建议相关部门重点关注失能老人的医疗卫生服务需求，考虑出台相关照护支持政策，如照护补贴、税收优惠、就业支持等经济补偿并提供喘息式服务的健康补偿，鼓励由子女等家属提供非正式照护，承认其社会价值。建立从家庭、社区到机构的长期照护服务体系，统筹各项医疗保障政策推动失能老人医疗资源及养老资源的合理配置。年 月第 卷 期 护 理 管 理 杂 志 ，参考文献：，（）：廖少宏，王广州中国老年人口失能状况与变动趋势中国人口科学，（）：张迎军，刘溢思，胡亭玉，等慢性呼吸系统疾病失能老人的长期照护需求研究护理研究，（）：丁雪萌中国老年人长期照护服务的供需研究北京：对外经济贸易大学，？，（）：卢小君医疗保险对流动老年人医疗服务利用的影响 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