基于“阳化气,阴成形”理论探讨肠息肉的辨治.pdf

肠息肉是指一类从肠黏膜表面向肠腔突出和隆起的病变，可发生于肠道任何部位，伴有不同程度的组织学结构改变及形态学上的异型性。随着肠镜的广泛应用与普及，肠息肉的检出率也随之增高。临床研究发现其发生率随年龄增加而上升，男性多见，以结肠和直肠息肉为最多见1。肠息肉是消化系统的常见病及多发病，大部分患者没有明显的自觉症状，部分可见腹胀、腹痛、大便改变等症状，严重者可出现便血，临床表现缺乏特异性，较难通过常规问诊及体格检查诊断。临床上多根据病理类型将其分为腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉两大类2，其中腺瘤性息肉为大肠癌主要的癌前病变类型。近年来，随着大肠癌发病率不断上升，肠息肉的防治越来越受到重视。目前，肠息肉的西医治疗手段主要以手术切除为主，但是手术后的复发率比较高3，对患者的生活与健康造成不良影响。随着中医药的不断发展，中医药在治疗肠息肉方面的优势越来越显著。笔者试从“阳化气，阴成形”理论探讨肠息肉的中医辨治，旨在为中医临床治疗肠息肉提供思路和方法。1“阳化气，阴成形”理论溯源阴阳学说起源于中国古代哲学，阴阳是对自然界相互关联的某些事物或现象对立双方属性的概括。素问阴阳应象大论 云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母”4古代哲学认为宇宙间的一切事物都是通过阴阳二气间的不断运动来发生、发展和演变的，阴阳二气的相互作用，促成了人体的生命活动。同时阴阳也与疾病的发生、发展密切相关，“生之本，本于阴阳”。“阳化气，阴成形”理论源于素问阴阳应象大论：“故积阳为天，积阴为地阳化气，阴成形。”阴阳学说认为，宇宙万物凡兴奋的、运动的、明亮的、温热的、升散的、无形的物质都属于阳；凡抑制的、静止的、晦暗的、寒冷的、内收的、有形的物质都属于阴。明代著名医家张介宾也在 类经阴阳应象 中云：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。”阳化气、阴成形是阴阳运动过程及功能的基本体现，阳主动而散，可促进万物的气化，阴主静而凝，可促进万物的成形。高世栻在 素问直解 中亦云：“故阳化气，阴成形，言阳化而为气，阴变而为形。”“阳化气”即阳气具有温煦、推动、升散作用，可将人体精、血、津液等有形精微物质转化为无形之气；“阴成形”即阴气具有凉润、抑制、下降作用，可将无形之气和谷食水饮转化为有形阴精。阳化气、阴成形是机体生命活动的基本形式，自然界万物的生长化收藏，人体正常生理活动，均可概括为“阳化气，阴成形”的过程。素问生气通天论 曰：“阴平阳秘，精神乃治。”阴阳之间既是相互依存，又是对立统一的，阴平阳秘是自然界万物的平衡状态。“阳化气”与“阴成形”也是相互作用、互根互用的，只有“阳化气”和“阴成形”两者处于动态平衡时，机体的新陈代谢才能维持在“阴平阳秘”的平衡状态；当阴阳平衡失调时，会影响“阳化气，阴成形”功能失常，从而产生相应的疾病。理论探讨 12023，Vol.26 No.4Journal of Guangxi University of Chinese Medicine2中医对肠息肉的认识中医学中并没有特定的病名与肠息肉相对应，临床上各医家多根据肠息肉的症状表现和发病特点将其归属于“肠瘤”“肠覃”“积聚”“泄泻”等疾病范畴。“息肉”这一命名首见于 灵枢 水胀。灵枢 水胀 中曰：“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，息肉乃生。”对于肠息肉的病因病机，目前中医普遍认为，其发病多与机体正气虚损、感受外邪、饮食不节、情志不调等因素有关，病位在肠，病变的主脏在脾胃，与肝肾有关。牛兴东认为，肠息肉病位在大肠，与脾胃相关，脾胃阳虚，运化无力，湿浊内生，阻滞气机，湿聚成痰，痰湿互结，阻碍气血运行，瘀血内生，日久痰瘀互结，最终发为肿物5。因此，肠息肉是以脾胃阳虚为本，湿邪、痰瘀为标，在临证时，应以温中健脾、化瘀祛湿为基本治法。刘青等6认为肾中精气依赖于脾运化水谷精微的滋养，脾阳亏虚，不能滋养肾阳，久则命门火衰，可致气血凝滞、痰浊瘀阻留于肠道，日久成息肉，故治疗当以健脾温阳，使脾气旺盛，阳气充盈，脾胃气机调畅，运化正常，其湿浊、痰饮、瘀血得以气化消散，息肉无处可生。翁顺珠7对肠息肉患者进行体质与证素特点分析，发现脾肾阳虚型为该病的常见中医证型。由此可见，肠息肉的主要病机为本虚标实，以脾阳亏虚为本，气滞、痰湿、瘀浊为标。脾阳亏虚，阳化气不足，气机升降失调，人体气血津液的运行疏布功能障碍，导致气滞、痰湿、瘀浊内生，相互搏结积聚于肠道而成息肉。3基于“阳化气，阴成形”理论探析肠息肉中医病因病机3.1阳化气不足 素问 生气通天论 曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”人体正常的生命活动离不开于阳气的运行、温煦与推动。清代医家郑钦安在医理真传 中提到：“阳气流通，阴气无滞阳气不足，稍有阻滞，百病丛生。”可见，阳化气不足为疾病发生的基础条件。人体气血津液的运行疏布有赖于阳气的推动作用，阳气不足，推动功能减退，则气血津液运行不畅，易凝聚成有形之邪。当脾阳亏虚，“阳化气”功能不足时，温煦、推动、升散作用失常，致使脏腑功能减退，使气化不足，从而体内有形之邪无以化，气滞、痰湿、瘀血等物质形成，相互搏结凝滞成息肉，造成“阴成形”太过。“邪之所凑，其气必虚”，阳气不足或失去正常的运行规律就会导致体虚，抗病能力下降，外感内伤诸邪侵犯人体，疾病产生。灵枢百病始生 云“积之始生，得寒乃生”，阳化气不足，卫外功能失常，寒邪外侵，寒为阴邪，其性凝滞，外侵入里，可以导致人体气血津液运行受阻，阻滞不通，停聚于肠道而成息肉。人体一身之气的生发皆有赖于脾胃机能的正常运作。脾胃论 曰：“人赖天阳之气以生，而此阳气必须化于脾胃。”阳化气不足，当责于脾阳亏虚。脾者，后天之本，气血生化之源，气血津液的生成、输布均依赖于脾阳。肾为先天之本，为阴阳之根，脾为后天之本，脾阳根于肾阳，两脏之阳相互资助，温煦全身，促进脏腑气化功能的运行。脾阳亏虚，损及肾阳，肾阳不足，不能温煦脾阳，脾肾阳虚，则人体阳气化源不足，温煦功能减退，脏腑气化功能不能正常运行，人体精、血、津液等精微物质运行、输布、排泄功能障碍，致“阴成形”过度，而变生痰湿、瘀血等阴邪，停滞于肠道阳气最为薄弱之处，从而发为息肉。3.2阴成形太过 难经 云：“积者，阴气也。”脾阳亏虚，阴寒内生，阴盛阳衰，阳气亏虚则无以化气，使得气机逆乱，气血津液失其常道，停聚于人体转化为有形之阴邪，而不化生为对人体有用之阴精。脾胃论曰：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长。”中土阳气虚弱，化气不足，则难以运化水液，水液积聚而内生湿邪，进一步损伤中阳，脾胃气机升降枢纽功能失常，日久则痰湿、瘀血内生，搏结而成息肉。同时，息肉为有形之邪，停滞于肠道，影响气血津液的疏布，会加重气滞、痰湿、血瘀的形成。息肉属阴主静，痰湿、血瘀等有形病理产物阻滞肠道，日久又会耗损脾胃阳气，如此往复，循环无端，机体更虚，这也是手术切除后息肉易复发的原因。4从“阳化气，阴成形”论治肠息肉肠息肉的病机以脾阳亏虚为本，气滞、痰湿、血瘀为标，治当从温阳健脾出发，辅以化痰消瘀、理气祛湿，一方面温阳化气以扶正，一方面祛邪散结以消阴。4.1温阳化气以扶正 黄帝内经 云“治病必求其本”，“生之本，本于阴阳”，而“凡阴阳之要，阳密乃固”。因此，基于肠息肉“阳化气”不足、“阴成形”太过的病机，肠息肉的治疗原则应为“温阳化气”，纠正阴阳失衡状态，所谓“阴平阳秘，精神乃治”。张景岳云“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病，盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之”，认为治疗阳化气不足当以温补脾肾之法，则后天脾阳得温，脾土健运，促进水谷精微化生气血精液，22023 年 第 26 卷 第 4 期广西中医药大学学报中焦畅通，积滞渐消，有形之邪自除。肾主一身之阳，肾阳为先天之阳，温补脾肾，固本培元，使元阳得以充足，阳气充足则气化功能正常，痰湿、瘀血之阴邪得化，有形之息肉得消。后天之阳又可助养先天，二者相互资助，阳气有源，生生不息。临床用药多选干姜、白术、肉豆蔻、升麻、吴茱萸等温补脾阳以助后天之阳，附子、补骨脂等补益肾阳，在此基础上辨证加减，腹痛者可加细辛、乌药，选方可用肾气丸、理中丸等加减治疗，使阳气得充，阴邪得散。刘沈林教授认为脾非阳不运，肠息肉的产生责于脾阳亏虚，治疗上予四君子汤配伍温阳药（如制附片、吴茱萸、桂枝、高良姜、炮姜等）以达温脾助运之效8。吴耀南教授认为肠息肉的基本病机是阳虚寒凝，以阳虚为本，阴寒凝滞为标，治以温阳补血、散寒通滞为法，常予阳和汤加减化裁9。笔者认为，肠息肉乃因中土阳气不足、温煦无力、运化失职并虚寒内生变化而来，治疗当以扶脾胃之阳为重，中焦脾胃得以温运，脾胃纳运复常，则诸症自除，予自拟温胃阳汤（桂枝 15 g，红参 15 g，茯苓20 g，砂仁 6 g，益智仁 15 g，炮姜 15 g，紫苏梗 15 g，厚朴 15 g，草豆蔻 15 g，法半夏 15 g）加减治疗，疗效甚佳。4.2辨证祛邪以消阴 灵枢刺节真邪 云：“有所结，气归之津液久留，合而为肠瘤。”阴气内结，气滞、痰湿、瘀血等阴浊之邪盘踞于大肠，日久聚而成息肉。阳气亏虚，痰、湿、瘀等阴邪凝聚于肠络是肠息肉形成的主要原因，另一方面，阴邪长久不消，也会进一步耗损阳气。故温阳化气当与化痰消瘀、理气祛湿并举，依据痰、湿、滞、瘀侧重不同，辨证论治以祛邪。代金钟等10认为伏痰藏匿肠腑，伺机而动，由无形伏痰转变为有形实质，最终导致了肠息肉的发生。故治疗应从伏痰出发，治以健脾化痰、调气畅痰、清温消痰、化瘀解毒为法。单永改等11认为肠息肉的治疗重在利湿解毒散结，予自拟健脾利湿解毒方加减治疗每获效验。田锋亮等12认为调畅气机，气机升降功能恢复正常，气血通利，气滞、痰浊、血瘀不存，则息肉可消或不发，故治疗先从调畅气机、益气活血入手，方选小柴胡汤、益气养营汤加减。谢晶日教授认为，肠息肉的生成离不开“瘀”，主张从“瘀”论治大肠息肉，临床遣方用药常用三棱、莪术、红花、丹参、赤芍等化瘀之品活血化瘀，同时合用人参、黄芪、甘草、大枣等补虚之品，疗效显著13。5小结对于肠息肉的治疗，西医以内镜下肠息肉切除术为主，具有一定的优势，但存在治疗费用较高、复发率高等缺点。与西医镜下治疗相比，中医药治疗本病在临床实践中表现出较好的效果，因此完善肠息肉的中医辨证论治体系具有重要意义。“阳化气，阴成形”理论与肠息肉病机关系密切，中医基于“阳化气，阴成形”理论认为脾胃阳气不足，无法运化水谷，进而内生寒湿，阻遏气机，形成痰与瘀，痰夹瘀血，最终导致了肠息肉的发生。治疗应纠正“阳化气”不及、“阴成形”太过的失衡状态，从温阳健脾出发，辅以化痰消瘀、理气祛湿等治法，可减少肠息肉的发生与发展，为临床防治肠息肉提供新的思路和方法。参考文献1张平，李人亮，项凤梅.中医体质类型与肠息肉相关性的系统评价与 Meta 分析 J.中医药通报，2021，20（5）:50-56，64.2李妍，杨柳，张苑，等.157例大肠息肉患者息肉特点及病理分型、证型分布规律分析 J.山西中医，2022，38（8）:56-58，70.3袁广众，韩树堂，肖君.中西医防治结肠息肉术后复发的研究进展 J.中国临床研究，2017，30（5）：6956974田代华，整理.黄帝内经素问 M.北京：人民卫生出版社，2005：9.5魏玉霞，高原，樊越.牛兴东治疗大肠息肉经验 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