黄新艳教授自拟补肾排毒汤结合灌肠方治疗慢性肾衰临证经验.pdf

2023年第41卷第3 期2023Vol.41No.3新疆中医药Xinjiang Journal of Traditional Chinese Medicine35名老中医经验黄新艳教授自拟补肾排毒汤结合灌肠方治疗慢性肾衰临证经验龙尹睿1，黄新艳2*（1.湖南中医药大学研究生院，湖南长沙4310 0 0；2.湖南衡阳市中医医院，湖南衡阳42 10 0 1）摘要：慢性肾衰竭发病率与日俱增，且病情易因感染、营养不良、肾毒性药物使用不当等因素加重、快速进展，西医治疗方法局限，且无预防措施，但中医药不仅可治已病，还可固本减缓病情恶化。黄新艳教授认为慢性肾衰竭最常见的类型是脾肾阳虚兼邪实，选用自拟补肾排毒汤结合灌肠方健脾益肾、通腑排毒、活血化瘀、利湿清热，疗效显著。关键词：补肾排毒汤；灌肠方；慢性肾衰竭慢性肾衰竭为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局，以代谢产物潴留、水电解质及酸碱失衡和各系统症状为表现的一种临床综合征。目前，国际上缺乏有效的治疗方法，且治疗周期长、经济负担重、治疗效果不明显、生活质量下降等仍是主要矛盾。中医药治疗该病具有独特的优势,对延缓肾功能恶化、控制并发症、推迟肾脏替代治疗的时间、改善生活质量具有积极作用。黄新艳教授长期运用中医药防治肾脏疾病,对各种原发和继发性肾脏疾病的中西医结合治疗临床经验丰富,尤其擅长中药内服联合灌肠方灌肠治疗慢性肾衰竭,疗效明确。现将导师的经验阐述如下。1 病因病机慢性肾衰竭是现代医学中的病名，在中医古籍中没有相应特定的病名，根据肾功能失代偿后出现小便不利、恶心呕吐、水肿、乏力、口中尿味等突出临床表现可将其归属于祖国医学“闭”“关格”“溺毒”“水肿”“肾风”等范畴。黄帝内经中有“膀胱病小便闭”“其病瘙闭，邪伤肾也”“是主脾所生病者，唐癜泄，水闭”“肝足厥阴之脉环阴器，抵小腹是主肝所生病者闭瘙”。指出闭直接病位在膀胱，但可从肾、脾、肝辨治，且有虚实两端，虚者为脾虚、肾虚，实者为湿、热、肝郁,还指出肺主通调水道，肺气虚则水道不利。伤寒论中指出“关格病”的典型症状为小便不通和恶心呕吐，提出肾气丸可治小便不通，反应了脾肾阳虚这一重要病机，并且还有“邪气隔拒三焦”之说。重订广温热论中描述“溺毒人血”有头痛眩晕、恶心呕吐、呼吸带有尿液氨臭味等症状，与现代医学尿毒症脑病症状极为相似，用药皆为清热养阴、行气活血之品，可见邪热、瘀血是重要病机。故可以说慢性肾衰竭病机与脏腑功能不足和邪气侵袭有关。目前诸多中医学家对慢性肾衰竭的认识也各有不同。刘渡舟教授认为脾肾清阳不升，湿毒下注而成肾衰，治当升清降浊。邹云翔教授认为肾元虚损是基本病机,外感、水湿、湿热、瘀血等常常加重病情发展，治当扶肾元、泄浊祛邪。结合以上观点，我们认为慢性肾衰竭发病多为脾肾不足、湿浊瘀毒为患，每于外邪侵袭、饮食不节、劳逸不当等后加重病情，病机为正虚邪实,病位主要责之肾。根据2 0 13年版慢性肾功能衰竭（慢性肾衰)诊疗指南 3,将慢性肾衰分为本虚证及标实证，本虚证分为脾肾气虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证及阴阳两虚证，标实证分为瘀血证、湿热证、湿浊证、水气证与浊毒证。相关研究显示4,脾肾阳虚证型随着肾功能的减退出现频率逐渐增高，而出现频率最高的时期是尿毒症期。慢性肾衰脾肾阳虚证的临床表现为神疲乏力，面色白,肢体浮肿，怕冷，腰膝酸软，纳呆，少尿，大便稀，舌淡胖、苔白水滑，湿浊为盛可见严重水肿、头重昏蒙、胸闷气短、呕吐痰涎、苔白腻等，兼有瘀血可见面色嗨暗、口唇暗红、脉涩等。2补肾排毒汤结合灌肠方治疗慢性肾衰的理论依据随着科研技术的发展，治疗慢性肾衰竭的方法作者简介：龙尹睿（19 9 6），女，从事中医药防治肾脏疾病。Tel:[phone]E-mail：30 9 7 2 2 9 58 6 q q.c o m*通讯作者：黄新艳（19 6 7），女，主任医师，从事中医药防治肾脏疾病。Tel：[phone],E-ma i l:h u a n g x y 12 312 3 a l i y u n.c o m新疆中医药36Xinjiang Journal of Traditional Chinese Medicine越来越多，较广为接受的中医治疗方法有中药内服、药浴、中药灌肠、穴位贴敷、针灸等。目前,有学者通过研究中药对肾纤维化程度、肾功能情况、氧化应激指标的影响证实中药内服在治疗慢性衰竭上有积极作用 5。相关研究显示，中药灌肠不仅缓解慢性肾衰竭患者症状、体征,还可改善患者肾功能。补肾排毒汤和灌肠方是黄新艳教授在数十年的临床工作中总结出的经验方，补肾排毒汤的组成为续断、桑寄生、制首乌、菀丝子、黄芪、太子参、薏苡仁、茯苓、丹参、赤芍、川芎、泽兰、车前子、泽泻、积雪草、土茯苓、生牡蛎、熟大黄。方中续断、桑寄生补肾固本，黄芪、太子参益气健脾，补后天以实先天,共为君药；丝子“补不足，益气力”，制首乌“益肝补肾,敛阴气”，二者同用甘温补肾、益气生血，薏苡仁、茯苓甘淡健脾利水渗湿，为臣药；丹参、赤芍、川芎、泽兰活血化瘀，可增加肾血流量、延缓肾小球硬化闪，积雪草清热利湿，熟大黄“荡实涤热”、“推陈致新”，可通腑泄浊排毒，为佐药；长沙药解描述泽泻“咸寒渗利,走水府而开瘙闭”,与车前子同用，可利小便泄肾浊，为使药。全方共奏健脾益肾、利湿清热、活血化瘀、通腑排毒之功。随症加减：如阳虚明显，可加用附子、干姜、桂枝、巴戟天、淫羊藿；如水肿明显，可加用芦根、白茅根、大腹皮；如血瘀明显，可加用当归药散、虫类药。中药灌肠首见于伤寒论辩阳明病脉证并治，张仲景采用猪胆汁方“灌谷道”以通大便导宿食，后世之灌肠法通过不断开拓发展，现应用于治疗慢性盆腔炎、重症肺部感染、急性胰腺炎、肝性脑病、慢性前列腺炎、慢性肾功能衰竭等多种疾病8。由于多尿毒症毒素来源于肠道微生物群，中药保留灌肠一般是将中药汁经过肛门缓慢注人或滴入直肠内，进入人体的深度大约在2 0 30 cml9,通过调节慢性肾衰竭患者肠道局部微生态、微炎症状态等多种全身微生态，达到减少尿毒症毒素、延缓肾衰竭进展、改善生活质量等目的。黄新艳教授认为除了肾脏，肠道是另一排出人体代谢废物的重要脏器，中药内服可改善肾脏灌注，外用灌肠可保证肠道通畅、减少代谢废物的再吸收，还可通过肠道黏膜吸收药物加强疗效。灌肠方组成：生大黄、附子、桂枝、牡蛎、桃仁、红花、当归、川芎、泽泻、积雪草、六月雪、蒲公英、槐花。3医案举隅2023年第41卷第3 期2023Vol.41No.3陈某某，男，43岁,因“发现血肌酐升高半年余，神疲乏力1月”于2 0 2 1年3月2 9 日人院。患者2 0 2 0 年8月15日于南华大学附属第一医院体检查血生化：血肌酐19 7 mol/L,尿常规：尿蛋白3+。9 月1日复查肾功能：血肌酐16 9 mol/L，予盐酸贝尼地平+药用炭胶囊+志灵菌丝胶囊，2 0 2 0 年10 月复查血肌酐较前下降（具体不详），遂自行停药，偶有神疲乏力、纳差，但患者未予重视。2 0 2 1年2 月患者神疲乏力较前加重，于南华大学附属第一医院复查肾功能：血肌酐340.8 mol/L,现为中西结合治疗,遂至衡阳市中医医院住院治疗。既往有“高血压病”病史。现患者神疲乏力，腰酸，怕冷，纳呆，夜寐欠佳，小便泡沫多，大便略，2 次/d。舌淡暗、苔黄白腻，脉沉。体格检查：血压138/7 8 mmHg，眼脸红润,双下肢水肿。辅助检查：（2 0 2 1/0 3/2 9 衡阳市中医医院）肾功能：尿素氮14.6 6 mmol/L，血肌酐410.8 mol/L。2 4h 尿蛋白定量：32 0 9.2 mg。尿常规：尿蛋白3+。肝胆胰脾双肾彩超：双肾弥漫性病变,肝胆脾胰未见异常。估算肾小球滤过率为14.33mL/min。中医诊断：慢性肾衰（脾肾阳虚、湿浊瘀阻证）；西医诊断：慢性肾功能不全CKD5期、慢性肾炎。治疗上予以口服中药健脾益肾，利湿泄浊，活血化瘀，方选自拟补肾排毒汤加减，方药：续断15g、桑寄生15g、制何首乌30 g、菀丝子10g、黄芪30 g、太子参30 g、薏苡仁2 0 g、茯苓30 g、丹参20g、川芎10 g泽兰15g、车前子30 g、泽泻15g、积雪草30g、土茯苓30 g、牡蛎2 0 g、熟大黄10 g、巴戟天2 0 g芡实2 0 g金樱子30 g、僵蚕10 g。10 剂，水煎服，1剂/d，分2 次服。另予中药灌肠方保留灌肠，具体方药：生大黄30 g、附子10 g、桂枝30 g、熳牡蛎30 g、桃仁10 g、红花10 g、当归30 g、川芎30 g、泽泻10 g、积雪草30 g、六月雪30 g、蒲公英30 g、槐花30 g。煎药2 0 0 mL，每日保留灌肠1次，每次至少保留30 min，15d 为1疗程。2021年4月14日二诊：患者自诉神疲乏力、怕冷、纳欠佳较前改善，小便泡沫减少，双下肢水肿减轻。复查肾功能：尿素氮12.0 1mmol/L，血肌酐340.8mol/L。2 4h 尿蛋白定量：2 343.7 mg。尿常规：尿蛋白2+。估算肾小球滤过率为17.9 6 mL/min。中药汤剂处方：前方加用附子10 g、僵蚕10 g、芦根30 g。15剂，用法同前。暂停中药保留灌肠。2021年4月30 日三诊：患者自诉神疲乏力、怕冷较前明显缓解，纳寐尚可，小便泡沫减少，双下肢水肿减轻。中药汤剂处方：前方去牡蛎，余药物不变。15剂,用法同前。中药灌肠方保留灌肠15剂,用2023年第41卷第3 期2023Vol.41No.3法同前。2021年5月16 日四诊：患者自诉症状较前明显缓解，偶有乏力、腰酸、双下肢浮肿。复查肾功能：尿素氮11.7 4mmol/L，血肌酐2 8 1.9 mol/L。2 4h 尿蛋白定量：19 0 7.6 mg。尿常规：尿蛋白2+。予守方治疗。嘱坚持口服盐酸贝尼地平片等药。规律复查及服药。随访半年，患者间断复查肾功能：血肌酐波动在272.0362.5mol/L之间，尿素氮波动在11.0 312.56mmol/L;尿常规：尿蛋白波动在-2+之间。按语：患者有明显蛋白尿，未行肾活检,病理类型不明，且肾功能逐渐衰退明显，治疗上应兼顾两者，积极保护残余肾功能。患者脾肾阳虚，脾虚运化水湿失司，肾虚蒸腾气化水液失常，水湿内困，日久化热，湿浊阻滞气血运行或久病入络而成瘀血，另外气虚精微不固,从而发为本病。治当补益脾肾，利湿泄浊，活血化瘀，方选自拟补肾排毒汤加减,加用巴戟天补肾助阳，雷公炮制药性解谓其“助肾添精，除一切风及邪气”,可固本以抗外邪侵袭,加用芡实、金樱子“补脾固肾、助气涩精”，僵蚕通肾络祛内风，三者同用减少尿蛋白。黄新艳教授认为灌肠方当以“通”为要，方中大黄是治疗慢性肾衰竭的常用药，有通腑排毒之用，现代研究表明大黄具有促进蛋白质合成、降低其分解从而减少尿素氮、肌酐来源的作用，还有增加肠道黏膜蠕动、降低血粘度、提高免疫功能等作用 10。熳牡蛎软坚散结可增强大黄疗效，收敛固涩以防大黄泻下太过。附子、桂枝温阳通阳,有助气血运化。针对肾衰竭患者中血这一重要病机，主要采用了桃仁、红花、当归、川芎这四味药活血通络化瘀，且桃仁、当归可润肠通便。脾肾运化水液失常，水湿泛滥，日久化热，则注重利湿兼以清热，泽泻、积雪草、六月雪利湿清热，蒲公英消肿散结、清热利尿，还可“泻火以生土”，槐花“治新疆中医药Xinjiang Journal of Traditional Chinese Medicine湿退热之功，最为神速”，此类药轻药重投以达病所,还可增强疗效。以上中医药治疗中补、通结合，辅以利湿清热，兼顾扶正祛邪，方证对应，故疗效明确。4结语黄新艳教授认为慢性肾衰竭久病多虚多瘀多湿邪，一是久病不愈多为脾肾阳虚，且夹杂水液代谢失常之证，如水湿、湿热等，二是久病人络或正虚邪实而成瘀，治疗大法以补、通、利为主，当补虚通阳、活血通络、通排毒、利湿清热，故以自拟补肾排毒汤结合灌肠方治疗脾肾阳虚兼湿浊瘀阻型慢性肾衰可取得良好疗效，同时应根据实际病情加减用药。参考文献：1】雍妙俊,严季澜，李柳骥黄帝内经瘙闭辨治安徽中医药大学学报,2 0 15,34(4):7-9.2】陈谦峰,谢斌.关格的源流及病机探微 光明中医,2 0 18,33(1):20-22.3薛雪，王小琴,袁军.慢性肾功能衰竭研究进展 ,河南中医，2015,35(10):2571-2574.4申正日.慢性肾衰患者本虚证候分布规律研究 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