高血压阳气亢逆病机理论的建立与实践.pdf

第4 2 卷第9 期2023年9 月论著心血管疾病专题山东中医杂志SHANDONG JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINEVol.42,No.9Sep.2023高血压阳气亢逆病机理论的建立与实践张磊1,姜枫,李运伦（1.山东中医药大学附属医院，山东济南2 50 0 14；2.山东中医药大学，山东济南2 50 3 55)摘要系统总结中医学对高血压的认识，赋予肝阳上亢新的内涵，构建高血压阳气亢逆新病机理论；提出阳气亢逆是高血压病理机制中的关键病机，贯穿了高血压发生、发展及证候演变的全过程。高血压初期多为纯实无虚，为肝阳上亢证；日久耗伤肝肾之阴，致阴虚阳亢，则发展至中期，虚实夹杂，为阴虚阳亢证；久延不愈，阴损及阳，则病至后期,形成阴阳俱虚（偏阴虚)证；以上三个阶段皆存在阳气亢逆之势，但是不同的阶段引起阳气亢逆的机制各异，可根据不同阶段的病机演化随证治之。并从肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活、血管内皮功能紊乱、胰岛素抵抗等方面揭示了高血压阳气亢逆证候群的生物学基础。关键词】高血压；阳气亢逆；病机理论；藤降压方；钩藤玄参方；益肾降压方中图分类号R259D0I:10.16295/ki.0257-358x.2023.09.001Establishment and Practice of Pathogenesis Theory of Hypertensive Yang-qiHyperactivity and Reverse文献标志码 A文章编号0 2 57-3 58 X(202309-0905-08ZHANG Lei,JIANG Feng,LI Yunlun?(1.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250014,China;2.ShandongUniversity of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250355,China)Abstract Systematically summarizes the understanding of hypertension in traditional Chinese medicine,endoses liver-yang hyperactivity with new connotation,and constructs a new pathogenesis theory of Yang-qihyperactivity and reverse in hypertension.It is suggested that Yang-qi hyperactivity and reverse is a keypathogenesis in the pathological mechanism of hypertension,which runs through the whole process of theoccurrence,development and syndrome evolution of收稿日期】2 0 2 3-0 2-17hypertension.In the early stage of hypertension,most【基金项目国家自然科学基金面上项目（编号：8 19 7 4 56 1）；国家自然科学基金面上项目（编号：8 17 7 4 2 4 2）；山东省自然科学基金博士基金项目（编号：ZR2017BH091）；国家中医药传承创新中心项目（批文号：发改办社会【2 0 2 2 3 6 6 号）【作者简介】张磊（19 8 2 一），男，山东莱芜人，医学博士，副主任医师，主要从事中医药治疗心血管常见疾病的基础与临床研究。邮箱：。【通信作者】李运伦（19 6 9 一），男，山东枣庄人，医学博士，二级教授，博士研究生导师，主要从事中医药治疗心血管病的证候机制及方药干预作用研究。邮箱：。of the symptoms are liver-yang excess and puresolid syndrome without deficiency,for the syndromeof liver-yang hyperactivity.After a long time,theyin of the liver and kidney is damaged,causing yindeficiency and yang hyperactivity,then it developsto the middle stage,and the deficiency and excess905.2023年9 月are mixed,which is the syndrome of yin deficiency and yang hyperactivity.If the disease is not curedfor a long time,yin deficiency damages yang and the disease develops to the later stage and leads tothe formation of yin and yang deficiency(partial yin deficiency)syndrome.Yang-qi hyperactivity and reverseruns through the above three stages,but the mechanism of Yang-qi hyperactivity and reverse is different indifferent stages,and can be treated according to the pathogenesis evolution of different stages.And revealedthe biological basis of the syndrome group of hypertension Yang-qi hyperactivity from the aspects of reninangiotensin aldosterone system(RAAS)activation,vascular endothelial dysfunction,insulin resistance andsoon.Keywords hypertension;Yang-qi hyperactivity and reverse;pathogenesis theory;Tengyi Jiangya Formula(降压方）;Gouteng Xuanshen Formula（钩藤玄参方）;Yishen Jiangya Formula（益肾降压方）山东中医杂志第4 2 卷第9 期纵观中医学古籍文献，虽未曾明确提及高血压病名，但对此病却早有认识，依据其临床症状、体征及疾病演变规律，可以将其归属为中医学眩晕的范畴。传统观点认为肝阳上亢是眩晕的重要病机,其本质是肝肾阴亏为本、亢阳上扰为标，治疗上多从滋阴潜阳入手,取得一定的疗效；但在临床应用过程中发现上述观点并不能涵盖阳气上亢的全部内涵。李运伦教授团队经过2 0 余年的积累，逐渐丰富、发展了高血压的中医认识，赋予了肝阳上亢新的内涵，构建了高血压阳气亢逆新病机理论体系。本文拟从理论渊源、证治规律、生物学基础、临床应用四个方面对高血压阳气亢逆这一病机理论进行系统阐释。1理论渊源中医学认为气是构成人体的基本物质，根据运动趋向和所起作用的不同，一气分阴阳而成阴阳之气，阴阳二气互根互用、对立制约，共同维系着机体内环境的和谐有序、平衡稳定。正如素问调经论所说：“阴阳匀平，以充其形,九候若一，命日平人。”素问生气通天论亦云：“阴平阳秘，精神乃治。”若阴阳气的任何一方出现盈亏，失去生克制化之用，则必阴阳失衡,百病丛生；如素问六微旨大论所云：“亢则害,承乃制,制则生化,外列盛衰，害则败乱，生化大病”。阳气亢逆是指各种病理因素导致机体阳气无法顺利潜降或敛降不及而充于上的病理状态，这种病理状态的延续最终导致了眩晕的形成。中医学古籍中虽未明确提出“阳气亢逆致眩”这一病机类型,但对其形成机制却多有涉及。素问生906.气通天论云；“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥阳气者,大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”明确提出了两种病理因素引起的阳气亢逆，一方面烦劳过度则阳气亢旺，损伤阴精，阴虚阳亢，复加夏日酷热，阳气群集，两阳相加，必致阳亢无制,逆冲而上，发为眩晕,甚或煎厥；另一方面，七情过激，大怒伤肝，诸阳皆动，阳气亢盛，挟气血逆冲，上袭清窍而致眩,甚或薄厥。继黄帝内经阐述阳气亢逆的形成机制之后,后世医家通过不断的梳理、归纳及发挥，使中医学对眩晕阳气亢逆的认识更加全面、深刻，渐趋层次化和体系化。张仲景根据自己的临床实践，提出阴虚阴不制阳，孤阳上越，上冲清窍而致眩。如其在金要略呕吐啰下利病脉证治中云“下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热所以然者,其面戴阳，下虚故也。其意为中焦脾气虚寒，下利阴伤，阴不制阳，虚阳外越而致面赤眩晕。金元时期，刘完素首倡从火论眩，提出了金不制木,风火相搏,阳逆风动而致眩晕的观点,其在素问玄机原病式五运主病中云：“所谓风气甚，而头目眩运者,由风木旺,必是金衰不能制木,而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动,两动相搏,则为之旋转。”1朱丹溪认为人体“阳常有余，阴常不足”，“气有余便是火”,进而提出五志过极，君火暴张，君火不明则调控失司，从而引动相火，两火相并，可鼓动阳气亢逆，气血逆乱，血脉贯张，发为眩晕。正如其在格致余论阳有余而阴不足论中所说：“心君火也，为物所感而易动，心动则相火亦动”2 12。此外,朱丹溪详细阐述了相火妄动引发阳气亢逆而致眩的机制及2023年9 月预后，在格致余论相火论中曾云：“相火易起，五性厥阳之火相煽，则妄动矣无时不有，煎熬真阴,阴虚则病,阴绝则死。”2 14 1明清时期，中医学理论得到了蓬勃发展，诸多医家对眩晕阳气亢逆的认识更趋深刻。赵献可另辟蹊径，认为命门真火虚衰，肾中阴寒气盛，可致相火无可藏身垫伏而上臀，虚阳腾越，气血逆乱，升降失司而致眩,如其在医贯相火龙雷论中所言：“殊不知此相火者，寄于肝肾之间，此乃水中之火，龙雷之火也龙雷之火，每当浓阴骤雨之时，火焰愈炽，或烧毁房屋，或击碎木石，其势诚不可抗，惟太阳一照，火自消灭,此得水则炽,得火则灭之一验也。”3 叶天士认为眩晕宜从肝肾论治，水亏不能涵木,亢木化风必致眩晕，并首创“肝阳上亢”之论，,其在临证指南医案眩晕中言：“经云：诸风掉眩，皆属于肝。头为诸阳之首,耳目口鼻皆系清空之窍,所患眩晕者，非外来之邪,乃肝胆之风阳上冒耳,甚则有昏厥跌仆之虞”“晕厥,烦劳即发。此水亏不能涵木，厥阳化风鼓动，烦劳阳升，病斯发。”4 林佩琴亦认为肝肾同源,若肾水不足，必致肝肾阴亏，阴虚阳亢,眩晕由此而产生。其在类证治裁眩晕论治中云：“良由肝胆乃风木之脏,相火内寄,其性主动主升。或由身心过动,或由情志郁勃。或由地气上腾，或由冬藏不密。或由高年肾液已衰，水不涵木。或由病后精神未复，阴不吸阳，以至日昏耳鸣，震眩不定。”5J351罗国纲在罗氏会约医镜论眩晕中认为眩晕多属年老精衰，阴阳两虚，其云：“但眩晕虽属上虚，然不能无涉于下下虚者，阴中之阳虚也，宜补其精,如八味地黄汤、右归饮之类是也。”6 通过梳理历代文献不难发现，古代中医学文献中从未明确提出阳气亢逆的病机，但在论述眩晕病机的过程中隐含了阳气亢逆之意。总结而言，主要有以下几个方面：其一，七情失调，五志过极，君火暴张,相火失位，两火相并，鼓动阳气亢逆,挟气血逆冲清窍而致眩；其二，烦劳过度则阳气亢旺，损伤阴精，或极热伤阴，导致水亏不能涵木,阴虚不能制阳,孤阳上越，逆冲而上而致眩；其三，火盛制金，金衰不能平木，木火相生,风火相搏，阳逆风动而致眩；其四，肾中阴寒气盛，可致相火虚衰，不能下潜而虚阳腾越，气血逆乱而致眩；其五，阴阳两虚，水亏于下，不张磊等：高血压阳气亢逆病机理论的建立与实践能涵阳而为眩。纵观古代中医学文献对眩晕阳气亢逆病机的论述，已经初步认识到阳气亢逆的成因可分虚、实两端,但是其内容纷繁驳杂,缺乏系统性和连贯性,且单以“肝阳上亢”之名已经无法涵盖所有内容。因此，为了适应高血压中医临床辨治的需要，我们将各种病理因素导致机体阳气无法顺利潜降或敛降不及而充斥于上的病理状态系统归结为高血压阳气亢逆证候群；并认为阳气亢逆是高血压病理机制中的基本环节和特点，贯穿了高血压发生、发展及证候演变的全过程。初期病位在肝，主要表现为“纯实无虚，肝阳上亢”，多因五志过极，郁怒伤肝或火热邪气犯肺，肺失宣肃，金衰不能制木，皆可导致肝气升动无制，扰动肝阳,阳亢生风，阳随风动，气血上逆,血压陡升，发为眩晕；中期责之肝肾，多表现为“本虚标实，阴虚阳亢”，多由情志不调、食饮不节、劳倦内伤等各种因素耗夺肝肾阴精，导致水不涵木，木少滋荣,阴虚阳亢，必循经鼓动血脉，气血逆乱，血压暴升，发为眩晕；病至后期则悉归于肾，表现为“阴阳俱虚，阳虚为轻”，可将其归结为阴不涵阳，多为随着年龄增长脏腑功能衰退，肾中阴阳皆出现亏损，日久出现阴阳两虚之征，此时的相对平衡是暂时的、脆弱的，一旦遇到外来因素干扰，必然要向以肾阴虚为主的肾阴阳两虚或以阳虚为主的阴阳两虚转变，其中前者会因阴虚不能涵阳而致气血逆乱，血压骤升，发为眩晕。总结来看，虽然高血压不同的发展阶段存在着自身独具特点的关键环节，但都隐含了阳气亢逆这一关键病机，故可认为阳气亢逆是促进高血压发生、发展的关键所在。为了更好地契合临床实际，我们把以上三种情况系统归结为高血压阳气亢逆证候群，包括了肝阳上亢、阴虚阳亢、阴阳俱虚（偏阴虚）三种证候,其中肝阳上亢指的是纯实无虚之证，不含阴虚阳亢之意。2证治规律由上可知,高血压的病机关键是阳气亢逆,初期肝阳上亢，纯实无虚；日久耗伤肝肾之阴,致阴虚阳亢,则发展至中期；久延不愈，阴损及阳,则病至后期,发展为阴阳俱虚（偏阴虚)证，导致阴不涵阳。以上三个阶段的共同点是皆存在阳气亢逆之势，但是不同阶段引起阳气亢逆的机制各异，故临床辨证论907第4 2 卷第9 期2023年9 月治时需要分段论治，或平肝潜阳，或滋阴潜阳，或育阴涵阳，皆可分消阳气亢逆之势。2.1纯实无虚，肝阳上亢在高血压发展的初期阶段，病位在肝，木火相煽，阳气亢逆，气血翻涌。临床多表现为头晕胀痛，面红目赤，口苦心烦，多梦易惊，烦躁易怒，小便赤涩，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。病机概要为纯实无虚,肝阳上亢。治疗宜采用平肝潜阳之法,兼热象者治以清热降火，兼风象者治以息风止。譬如林佩琴在类证治裁肝气肝火肝风论治中云：“凡肝阳有余，必需介属以潜之,柔静以摄之,味取酸收,或佐酸降，务清其营络之热,则升者伏矣。”518 8 故临床常选用具有重镇、潜阳、平肝、息风、清热作用的药物配伍应用，宜选藤降压方加减。上方由钩藤和莱子两味中药组成,其中钩藤味甘苦性?，归肝经，具平肝、潜阳、息风、清热之用，为君药；莱子味辛甘性平,归肺脾胃经,具开宣降气、疏利气机之用,为臣药；二药合用在平肝潜阳的同时又可降气通腑、调畅气血、交通上下。2.2本虚标实，阴虚阳亢在高血压发展的中期阶段，当责之于肝肾,阴精亏耗，水不涵木，阴不制阳，阳气亢逆。临床多表现为眩晕头痛，腰膝酸软，心烦、耳鸣、失眠、健忘，五心烦热，舌红少苔，脉弦细数。病机概要为本虚标实，阴虚阳亢。治疗宜采用滋阴潜阳之法，当滋潜并重，育阴摄纳、敛阳息风，正所谓“壮水之主，以制阳光”。亦如张山雷在中风诠内风暴动之脉因证治中云：“肝阳之病,肝为标而肾为本。苟非肾水不充,则肝木亦必不横逆此养水滋肾一法，原是治肝阳者所必不可少。”7 故临床常选用滋补肝肾、育阴、潜阳、息风之品配伍应用，宜选钩藤玄参方加减。上方由钩藤、莱子、玄参三味中药组成,其中钩藤平肝潜阳为君；玄参味甘苦咸微寒，归肺胃肾经，可清热?血、滋阴降火以制肝阳，可增强钩藤平肝潜阳之力,为方中之臣药；莱子顺气降气、调畅气机，与钩藤相伍,升降相因,相反相成,佐助钩藤以平肝潜阳；三药合用，方简力宏，既能滋阴增液以补肝体，又可平潜亢阳以助肝用，使阴虚得补，则亢阳必潜，共奏滋阴潜阳之功。908山东中医杂志2.3阴阳俱虚（偏阴虚），阴不涵阳在高血压发展的后期阶段，则悉归于肾,阴损及阳,阴阳俱虚，肾阴虚为主，致阴不涵阳。临床多表现为眩晕头痛,耳鸣、耳聋,神疲懒言，腰膝酸软,肢体倦怠，不耐寒热，健忘不，舌红少苔，脉沉细弱。病机概要为阴阳俱虚，阴不涵阳。治疗宜采用育阴涵阳、燮理阴阳之法。正如张景岳在景岳全书新方八略引所说：“阴阳之理，原自互根，彼此相须,缺一不可。无阳则阴无以生，无阴则阳无以化善补阳者，必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”8 。故临床常选用具有补肾、益气、育阴、涵阳之品配伍应用，宜选益肾降压方加减。上方由桑寄生、女贞子、淫羊藿、黄芪、黄精、泽泻、炒酸枣仁、怀牛膝八味中药组成。方中桑寄生苦甘性平，平补肾中阴阳；淫羊藿辛甘性温，补肾助阳；女贞子苦甘性?，补肾滋阴；三药相伍,意在阴中求阳，阳中求阴,使肾中阴阳共长，共为君药。黄芪味甘性温，既养后天，又壮先天，且能促血行,祛瘀通脉而不伤正,有通补兼施之功；黄精味甘性平，入脾肺肾三经，有补气、养阴、益精之功，二药相伍,可增强君药阴阳双补之功,共为臣药。泽泻气寒味甘而淡，淡渗利湿，以通为补，可彰肾之蒸化作用，与补肾之品合用，无滋腻碍气之弊；炒酸枣仁甘酸性平,功善益阴安神、养心柔肝,可佐助君药、臣药补益肾气，兼顾他脏，防肾之变，使肾气充而五脏和,以上两味皆为佐药。怀牛膝甘苦酸平，人肝肾经,走而能补,既能补肾强骨,又能活血通经,可引亢阳下潜肾水，兼作使药，可谓一举三得，寓意精妙。以上诸药相伍，君臣佐使配伍严谨，职责分明，相辅相成,共奏育阴涵阳、燮理阴阳之功。3生物学基础近年来，分子生物学、代谢组学、蛋白质组学、转录组学等技术在中医药研究中的广泛应用，为揭示高血压阳气亢逆证候群的生物学基础提供了有效手段。3.1高血压肝阳上亢证(纯实无虚型)生物学基础3.1.1月脂质代谢紊乱代谢组学是继基因组学和蛋白质组学之后发展起来的一种研究生物系统的组学方法，是在特定的生理时期内定性和定量分析生物体或生物系统内所第4 2 卷第9 期2023年9 月有低分子量代谢产物的一门学科 9-10 1。在中医药现代化研究过程中创新性地引人代谢组学技术，可以使中医药学逐步由经验性描述性科学向定量描述和预测性科学转变 1。脂质组学的研究对象是机体组织或细胞内的脂质成分,属于代谢组学的一个重要分支,在代谢性疾病的诊断方面具有重要价值 12 。既往研究发现，脂质代谢紊乱与许多临床常见疾病的发生存在相关性,如高血压 13 、冠心病 14 、糖尿病 15-16 等。朱宗敏等 17 利用脂质组学技术寻找与高血压肝阳上亢证密切相关的差异性脂质生物标志物，发现高血压肝阳上亢证的发生与脂质代谢紊乱有关,其中甘油脂类、甘油磷脂类、鞘脂类等脂质代谢物可能是肝阳上亢证的生物学基础。3.1.2肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活RAAS具有循环内分泌和组织局部分泌的双重作用,以自分泌、旁分泌及胞内分泌的形式参与调控人体的血管舒缩和水盐代谢，在高血压的形成中发挥至关重要的作用 18 。王爱珍等 19 探讨原发性高血压患者中医辨证分型与血浆肾素、血管紧张素(Ang)的相关性,发现与肝肾阴虚证患者相比,肝阳上亢型患者的Ang水平显著升高。辛效毅等 2 0 研究发现高血压肝阳上亢型患者血浆内皮素(ET)、A n g 水平显著升高，与阴虚阳亢型比较差异明显，提示两种证型存在显著不同的代谢特点。鄢东红等 2 1 观察高血压肝阳上亢证、肝肾阴虚证、肝火上炎证患者与健康人的血浆Ang水平,发现肝阳上亢证、肝火上炎证两组患者的 Ang水平显著高于肝肾阴虚证患者和健康人。3.1.3血管内皮功能紊乱许多研究发现，一些病理状态如高血压、高血脂、糖尿病、动脉粥样硬化等均可造成血管内皮细胞的损害 2 。高血压的发生、演化与血管内皮功能的紊乱密切相关，各种因素引起的内皮功能受损会导致内源性舒血管因子与缩血管因子的平衡失调,整体表现为血管收缩、僵硬度增加,进而诱发血压升高 2 3 。张臣等 2 4 分析了中医各证型高血压患者的血浆ET和血清一氧化氮(NO)的变化趋势,结果显示ET水平与血压水平成正比,而NO水平与血压水平成反比，且两者的水平随着肝肾阴阳的盛衰而变动。姚佳张磊等：高血压阳气亢逆病机理论的建立与实践3.1.4胰岛素抵抗胰岛素抵抗可以引起继发性高胰岛素血症，从而增强肾脏对水钠的重吸收及交感神经系统的活性，导致动脉血管弹性功能减退，诱发机体血压升高 2 6 。因此,胰岛素抵抗与高血压的发生密切相关。李玲等 2 7 对3 2 例高血压患者进行血糖和胰岛素数值测定，比较健康组、高血压肝肾阴虚组和肝阳上亢组人群的胰岛素敏感指数,结果发现胰岛素抵抗指标可为中医辨证分型提供客观依据。蒋卫民等 2 8 发现高血压肝火亢盛证、阴虚阳亢证患者糖负荷后血浆胰岛素水平升高，胰岛素敏感指数显著下降，提示患者存在胰岛素抵抗现象。3.2高血压阴虚阳亢证生物学基础3.2.1RAAS 激活高扬等 2 9 通过比较高血压肝胆湿热证、痰湿盛证、阴虚阳亢证、肝阳上亢证患者的AngI、A n g、醛固酮（ALD)水平，发现AngI、A n g I 水平在肝胆湿热证、肝阳上亢证、痰湿雍盛证、阴虚阳亢证患者中呈逐步递增趋势。3.2.2调控血管重构、血管平滑肌细胞增殖和凋亡随着精准医疗时代的到来和基因组学技术的发展,对疾病相关基因的研究逐渐丰富，探索基因互作、调控网络已经成为新的研究热点，获得广泛关注。许多学者开始从精准医学的层面对高血压的易感基因进行研究,取得了一些令人振奋的成果。袁野等 3 0 基于基因网络构建和功能富集的方法,初步构建了高血压阴虚阳亢证的基因网络，发现丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路、TOLL样受体（TLR)信号通路、NOD样受体信号通路是该病证最重要的3 个通路，负责调控人体的血管重构、血管平滑肌细胞增殖和凋亡;血管内皮生长因子A（VE G F A）、血管紧张素转换酶（ACE）、丝裂原活化蛋白激酶9(MAPK9)处于基因联系频数的前三位。3.2.3血管内皮功能乱靳利利等 3 1 进行了高血压中医证型分布与血浆血栓素B2含量的相关性研究，发现分布规律为：阴909.第4 2 卷第9 期梅等 2 5 通过对高血压肝阳上亢证与临床指标进行相关性分析,发现在血管活性物质方面，与非肝阳上亢证相比,高血压肝阳上亢证患者血浆NO的水平更低。2023年9 月虚阳亢型气虚痰浊型 肝火亢盛型 阴阳两虚型,阴虚阳亢型与气虚痰浊型血栓素B2含量明显升高。辛效毅等 3 2 研究发现，与健康人比较,4 种中医证型的高血压患者的ET水平皆显著升高,且阴阳两虚型 肝肾阴虚型 阴虚阳亢型 肝阳上亢型，兼证夹痰瘀、夹风时血浆ET水平均升高，提示ET可能为反映正虚邪实(风、痰瘀)的敏感实验室指标。3.3高血压阴阳俱虚证(偏阴虚型)生物学基础3.3.1服脂质代谢紊乱就脂质代谢而言，机体代谢率减慢是高血压阴阳两虚证的特征性内在机制，以阴阳虚损的一系列症状体征为外在表现。杨传华等 3 3 通过液质联用技术检测分析高血压肝阳上亢证、阴阳两虚证患者的血浆,并进行主成分分析(PCA）,通过Metlin数据库鉴定相关代谢物及代谢通路，结果显示阴阳两虚证患者的甘油三酯和甘油二酯相对增多,而肝阳上亢证患者的雌二醇、白三烯、葡萄糖神经酰胺、神经酰胺相对增多。廖慧玲等 3 4 发现阴阳两虚证的低密度脂蛋白(LDL)在中医各证型中升高趋势最为显著。3.3.2血管内皮功能障碍各种因素导致血管内皮受损,诱发血小板向血管损伤部位聚集、黏附，首先释放出前列素G2(PGG2)，进一步转化为血栓素A2(TXA2)；与此同时,前列环素I2(PGI2)生成相对减少,导致TXA2/PGI2比例失衡，进而启动动脉血管粥样硬化进程，最终导致高血压的发生 3 5。NO是一种有效的血管扩张剂,内皮素-1(ET-1)具有强大的收缩血管、促进血管平滑肌增殖等作用,且能促进NO的合成与释放，它们之间相互作用共同维持血管的正常张力。何云等 3 6 通过研究高血压患者动脉弹性及内皮功能和高血压中医证型的相关性发现，高血压各证型患者均有动脉顺应性减退现象，血浆ET-1、NO 水平随肝、肾阴阳的盛衰而变化，初期多以肝阳上亢多见，继则发生阴虚阳亢，表现为ET-1水平显著升高，而NO水平明显降低,NO/ET-1比值降低；后期多为阴阳俱虚,NO/ET-1失衡逐渐加重,说明血管内皮功能的变化与高血压中医证候的演化密切相关。3.3.3性激素紊乱及其受体表达异常随着高血压基础研究的不断深入，越来越多的910.山东中医杂志研究发现高血压尤其是老年高血压人群随着年龄的增长存在性激素水平失衡和性激素受体表达紊乱。有研究显示,高血压患者的性激素内环境变化与中医肾虚存在内在联系 3 7 。司明文等 3 8 通过系统研究肝火亢盛型、阴虚阳亢型、痰湿雍盛型、阴阳两虚型高血压患者的性激素水平,发现男性高血压患者中睾酮(T)及雌二醇(E2)水平均以阴阳两虚型最高,以痰湿雍盛型最低；而孕酮(P)水平以痰湿雍盛型最高,阴阳两虚型最低；而在女性高血压患者中,E2以阴阳两虚型最高，痰湿雍盛型最低；T以阴虚阳亢型最高，肝火亢盛型最低；而P以肝火亢盛型最高，阴阳两虚型最低；提示可以将性激素水平作为一种微观手段区分高血压中医辨证分型。张磊等 3 9 研究发现,相对于健康老年男性，老年男性高血压肾气亏虚证(阴阳两虚)患者的E2和T水平皆有所下降,卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)水平及T/E2值则皆有所上升；老年男性高血压肾气亏虚证患者在性激素层面的特征型表现为血清E2含量降低和FSH含量升高。研究发现，老年原发性高血压发病与性激素受体表达紊乱存在明显的相关性，雄激素受体表达强度的下降可以提示女性老年高血压肾气亏虚证的形成 4 0-4 1 。4临床应用李运伦教授团队前期在运用平肝潜阳、滋阴潜阳、育阴涵阳三法分阶段论治高血压方面做了积极的探索并取得了较好的临床疗效。林家茂等 4 2 进行了以平肝降压颗粒治疗高血压肝阳上亢证的临床研究，治疗组采用平肝降压颗粒（钩藤、玄参、菊花、珍珠母、黄连、茯神、莱子)干预，对照组采用牛黄降压丸干预，结果显示平肝降压颗粒治疗高血压肝阳上亢证有较好的疗效，且安全可靠。李超 4 3 应用中药复方藤降压片对高血压肝阳上亢证患者进行干预，试验组在常规治疗的基础上加用藤降压片，对照组在常规治疗的基础上加用牛黄降压丸，临床治疗4 周后,结果显示中药复方藤降压片治疗高血压肝阳上亢证患者临床疗效显著,能够有效地控制血压,改善临床症状,并且未见不良反应，临床应用安全。姜枫 4 4 应用中药藤玄降压方(钩藤、玄参、茯神、珍珠母、莱子)对高血压阴第4 2 卷第9 期2023年9 月虚阳亢证患者进行干预，临床治疗4 周后，观察降压效果和症状改善情况，结果显示藤玄降压方治疗高血压阴虚阳亢证患者临床疗效显著,能够有效地控制患者血压，在证候改善方面优于缬沙坦，无明显不良反应，临床应用安全。张磊 4 5 应用中药益肾降压方对高血压肾气亏虚证(阴阳两虚)患者进行干预，研究证实益肾降压方在降压方面疗效显著，且降压稳定性好，极少引起血压明显波动。5讨论综上，通过对高血压阳气亢逆证候群的系统梳理发现,阳气亢逆是高血压病理机制中的关键病机，贯穿了高血压发生、发展及证候演变的全过程。高血压初期多为肝阳上亢,纯实无虚,宜以平肝潜阳之法治之，方选藤降压方加减；日久耗伤肝肾之阴，致阴虚阳亢，则发展至中期，虚实夹杂，宜以滋阴潜阳之法治之，方选钩藤玄参方加减；久延不愈，阴损及阳,则病至后期，阴阳俱虚（偏阴虚），阴不涵阳,宜以育阴涵阳之法治之，方选益肾降压方加减。以上三个阶段皆因肝肾之中阴阳气的盛衰而演变,共同点是皆存在阳气亢逆之势，但是不同的阶段引起阳气亢逆的机制各异，故临床辨证论治时需要分阶段论治。既往生物学基础研究虽然从RAAS激活、血管内皮细胞功能受损、胰岛素抵抗、脂质代谢紊乱、性激素紊乱及其受体表达异常等方面初步揭示了该病证的发病机制,明确了许多可定量的标志性指标，但这些标志性指标多相对独立，缺乏系统性整合，无法形成关联性网络，因此难以客观地反映高血压阳气亢逆证候群的整体性特征，也无法阐释该中医证候群的系统性发病机制。既往的临床研究以高血压阳气亢逆证候群的三个证候（包括肝阳上亢证、阴虚阳亢证和阴阳俱虚证）人手，分别采用藤降压方、钩藤玄参方、益肾降压方进行干预,验证了阳气亢逆病机的合理性，初步获得了一些证据；但是由于样本量和试验设计的局限，上述证据的级别较低，无法进一步形成专家共识或指南。基于上述认识，我们下一步拟开展高血压阳气亢逆病机理论的发生学研究、临床疗效的多中心循张磊等：高血压阳气亢逆病机理论的建立与实践技术出版社,2 0 0 0.3赵献可.医贯 M.北京：人民卫生出版社，19 59:4 7.4叶天士临证指南医案 M徐灵胎,评上海：上海人民出版社,19 7 6:3 4.5林佩琴类证治裁 M.孔立，校注北京：中国中医药出版社,19 9 7.6罗国纲罗氏会约医镜M北京：人民卫生出版社，1965:188.7张山雷中风诠M吴文清，点校福州：福建科学技术出版社,2 0 0 5：10 3.8李志庸.张景岳医学全书：明清名医全书大成M.北京：中国中医药出版社，19 9 9：157 5.9 ROCHFORT S.Metabolomics reviewed:a 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7:1.2朱丹溪格致余论 M刘更生，点校天津：天津科学2023年9 月质代谢变化的相关研究 J.山东中医杂志，2 0 0 4,2 3(1)：13-15.17朱宗敏,王焕军，于瑞雪，等高血压病肝阳上亢证大鼠肝脏的脂质组学分析 J.中华中医药杂志,2 0 18,3 3(12)：5361-5365.18 HSUEH W A,WYNE K.Renin-Angiotensin-aldosteronesystem in diabetes and hypertensionJ.J Clin Hyper-tens(Greenwich),2011,13(4):224-237.19王爱珍,蔡治宾,吴罗杰原发性高血压病中医辩证分型与肾素、血管紧张素初探 J：中国现代医学杂志，1998,8(5):43-44.20辛效毅,张绚邦,周铭心.高血压病中医证型与血浆ET、A关系研究 J山东中医药大学学报，2 0 0 2,2 6(2)：123.21鄢东红,金益强,李学文,等.高血压病同病异证血浆血管紧张素（A）含量的研究 J.中国现代医学杂志，1998,8(11):37-38.22王宏宇,李志明人类高血压与内皮功能 J心血管病学进展,2 0 0 0,2 1(1):3 6-3 9.23张华妮,卢彬高血压对大鼠脑膜中动脉内皮依赖性舒张功能的影响及机制 J.陕西医学杂志,2 0 11,4 0(4)：397-400,450.24张臣,邢之华,刘卫平，等.不同中医证型高血压病血浆ET和血清NO的变化 J实用中医内科杂志,2 0 0 4，18(6):508-509.25姚佳梅,陈雨丝，杨斌，等.原发性高血压病肝阳上亢证与临床指标的相关性分析 J.中华中医药学刊,2 0 19,37(10):2318-2323.26 TESSARI P,CECCHET D,VETTORE M,et al.Decreasedhomocysteine trans-sulfuration in hypertension with hyper-homocysteinemia:relationship with insulin resistanceJ.J Clin Endocr Metab,2018,103(1):56-63.27李玲,周淼.高血压病患者中医证型与血浆内皮素及胰岛素敏感指数关系的研究 J.中医研究,2 0 0 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