肝硬化患者胃肠道症状及情绪控制研究进展.pdf

178 科学视界/2023年8月(上)现代医学与生命科学研究肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。导致肝硬化的病因很多，我国以病毒性肝炎为主，其中 HBV 感染为其主要原因，而每年由 HBV发展为肝硬化的患者约为 0.4%14.2%。肝功能反映肝脏潜在功能状况，可作为评估患者预后较可靠的指标。临床中常使用 Child-Pugh 分级来评估，包括 Child-PughA 级一般属于代偿期，Child-PughB 级、C 级多属于失代偿期。不同肝功能分级的肝硬化患者生存质量亦有所不同，Child-PughA 级的肝硬化患者主要为心理、社会领域生存质量的下降，而Child-PughB 级的肝硬化患者主要为生理领域、环境领域质量的下降，Child-PughC 级的肝硬化患者在各个领域的生存质量均普遍下降。一、肝硬化患者胃肠道症状研究现状胃肠道症状，指患者胃肠道的各种痛苦与不适，包括腹痛、腹胀、腹鸣、恶心呕吐、酸返流、排气排便增多等症状，是肝硬化患者常见症状，代偿期及失代偿期均可发生。肝硬化门静脉高压的胃肠血管病变累及全消化道，包括食管胃底静脉曲张和异位静脉曲张。目前，针对肝硬化患者症状的研究，包括躯体症状和心理症状等。其中，躯体症状包括乏力、腹胀、瘙痒、睡眠障碍等；心理症状包括焦虑、抑郁等，专门针对胃肠道症状与情绪的相关研究相对较少。腹水是肝硬化患者出现腹痛、腹胀等症状的主要原因之一，是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1 年病死率约为 15%，5 年病死率约为 44 85%。腹胀明显的病人可通过限制含钠饮食的摄入、利尿剂、腹腔穿刺放腹水、门体静脉分流术来缓解。肝硬化通过影响胃肠道黏膜、血管、屏障结构，以及神经体液调节等方面影响胃肠功能，对胃肠道症状进行调节，可改善患者症状，有助于延缓肝硬化进展。目前，肝硬化的诊治指南中，主要针对肝硬化的病因、诊断和治疗等，包括对腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征等肝硬化失代偿期并发症的处理，并未系统规范提到如何针对胃肠道系列症状进行管理。基于目前的研究成果，可以归纳为：一是降低门静脉高压，改善胃肠道血流灌注。门静脉高压症的治疗已从单一学科经验式诊疗模式转变为目前的MDT 诊疗模式，可以进行外科治疗、药物治疗、消化内镜治疗、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)以及肝移植治疗;二是保护胃肠道黏膜屏障，可尝试使用谷氨酰胺、精氨酸治疗;精氨酸可促进肠黏膜上皮细胞分化和更新，在肠内代谢时抑制细菌而保护肠道免疫屏障;三是调节肠道菌群，减少细菌异位，可使用益生菌，它能在人体肠道定殖，并阻止病原菌对肠道黏膜的侵袭，对肠道黏膜屏障具有保护和修护作用。由此看出，对症治疗是现在对肝硬化患者进行胃肠道症状管理的主要方式，缺乏系统的“心肝同治”综合管理，进一步明确影响胃肠道症状的生理和心理因素，可以从根本上改善胃肠道症状，从而提高患者与病共存的生存质量。二、肝硬化患者情绪研究现状情绪，是机体针对一系列主观认知经验的统称，是人对客观事物的态度体验以及相应的行为反应，是以个体愿望和需要为中介的一种心理活动。对于肝硬化患者情绪的研究主要集中在抑郁和焦虑两个方面。肝硬化患者抑郁、焦虑等负性情绪发生率高，且二者之间有一定的联系，如果发现患者存在抑郁或焦虑一种情绪状态时，要警惕是否患者同时存在另一种情绪状态。肝气郁结是中西医结合病最常见的症候，中医学认为肝藏血，主疏泄，性喜条达而恶抑郁。素问.灵兰秘典论渭：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”谋虑，就是谋思虑，这说明在五脏中与思维情绪生化等精神活动联系密切的是肝。肝主疏泄，既有协调精神情志的功能，也有协助脾胃运化、促进胆汁分泌的功能；肝气郁结的患者不仅有精神情志异常，还常出现纳呆、嗳气、腹胀、腹痛、腹泻等消化道症状。肝硬化患者常有焦虑、抑郁、恐惧等情绪表现，焦虑抑郁情绪与肝硬化进展关系密切，有部分肝硬化患者病程很长，但是心态较好，病情反而进展慢，说明良好的心理状态有助于疾病恢复，延缓疾病进展。故在临床工作中需重视肝硬化患肝硬化患者胃肠道症状及情绪控制研究进展阳 丹（四川省精神卫生中心（绵阳市第三人民医院），四川绵阳，621000）摘 要 胃肠道症状是肝硬化患者常用的临床表现，肝硬化患者因需要长期服药，不同程度影响了胃肠道功能，可表现出不同的胃肠道症状，如包括腹胀、腹痛、恶心呕吐、排便增多、排气增多等。这些胃肠道症状长期困扰着肝硬化患者，会对患者情绪产生影响，导致情绪障碍，如焦虑、抑郁等。不良的情绪若得不到及时干预，将会反向作用于患者胃肠道症状，使症状加重，主要表现在服药依从性变差、治疗配合度下降等方面。二者的相互影响将直接影响肝硬化本身治疗效果，因此有必要对肝硬化患者胃肠道症状及情绪进行观察研究。关键词 肝硬化；情绪；胃肠道症状中图分类号:R2481 1 文献标识码:A 文章编号:1002-1221(2023)22-0178-03 179 科学视界/2023年8月(上)现代医学与生命科学研究者的情绪问题，达到心肝同治的治疗目的。给予针对性的心理护理干预，可缓解负性情绪，提高患者的治疗依从性，改善病情，提高生存质量。随着生物医学社会模式的发展，肝硬化患者的情绪问题越来越受到重视，但其治疗和干预率并不高。一方面，因为肝硬化和抑郁都会产生乏力、食欲下降、腹胀等症状，临床表现相似，医务人员难以及时识别。另一方面，专科医生缺乏相应的培训，诊治时忙于围绕原发疾病，而无暇顾及情绪状态的评估。由此导致肝硬化患者的情绪问题不能被及时发现和处理。同时，如果肝硬化患者的某些症状常规对症治疗效果不好，我们可考虑这些症状是否被情绪所影响，同时采取针对情绪的治疗和干预。目前，针对情绪测量的评估工具较多，主要以自评量表为主，下面将运用于肝硬化患者的情绪测量工具整理如下：第一，焦虑、抑郁自评量表（SAS、SDS），由Zung 编制，用于评定过去一周患者焦虑的主观感受及抑郁的程度。SAS 及 SDS 均以 20 个子项目构成，以级计分制进行评分，标准分值分别以 50 分、53 分为准。轻度、中度、重度焦虑评分依次为 50 分 59 分、60分 69 分、69 分；轻度、中度、重度抑郁评分依次为 53 分 62 分、63 分 72 分、72 分。但采用SAS 和 SDS 量表评估非精神病性障碍就诊者和一般陪诊家属效度不好，若用于筛查目的，可以从中抽取敏感性更强的条目组合为更简便的工具。第二，汉密尔顿焦虑、抑郁评分量表（HAMA、HAMD），由汉密尔顿(Hamilton)编制，用于评定焦虑、抑郁症状的严重程度，是一种他评量表，采用 0 4 分5 级评分法。HAMD 包括以下 7 个因子：焦虑躯体化、体重、认识障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感。HAMA 量表有 14 个项目，采用分的级评分法，将焦虑因子分为躯体性和精神性两大类。第三，正性负性情绪量表（PANAS），1988 年由WatsonD 等人编制，用于评估近 1 2 星期的情绪状况，由 20 个形容词组成，包含两个维度：正性情绪、负性情绪。正性情绪量表由 10 个形容词组成，主要描述正性情绪，如自豪的、热情的；正性情绪分数高时，意味着个体精力旺盛，能全神贯注和快乐，而分数低时则表明淡漠。负性情绪量表由 10 个形容词组成，主要描述负性情绪，如心烦的、内疚的。负性情绪得分高代表个体主观感觉困惑、痛苦，而得分低则代表镇定。量表对正性情绪和负性情绪两个分量表进行统计分析。该量表在中国人群中使用计算出正负性情绪的 Cronbachs同质信度系数分别为 0.85 和 0.83。第四，广泛性焦虑问卷（GAD-7）和病人健康问卷（PHQ-9），是简明的自我评定工具，用于评估过去 2周时间内患者的焦虑抑郁情绪状况，因条目简单、可操作性强且信效度良好被广泛用于基层医疗单位的筛查工作。GAD-7 问卷由 7 个条目组成，包括感觉紧张、担忧等 7 个问题的困扰。每个条目 0 3 分，评分就是将7个条目的分值相加，GAD-7评分范围为021分，其 Cronbachs 系数为 0.898。分值 5、10、15 分别对应代表“轻度”“中度”“重度”焦虑程度分界值。PHQ-9 问卷由 9 个条目及 9 个抑郁症症状组成，每个条目 0 3 分，评分就是将 9 个条目的分值相加，分值范围 0 27 分，其 Cronbachs 系数为 0.8325。研究认为 PHQ-9 不但可以作为一个抑郁症的筛查工具具有很高的灵敏度和特异度；而且还可以作为一个临床诊断工具，在基层医疗单位推广应用。国内学者李金英经过研究发现，中文版 PHQ-9、GAD-7 量表可以有效地筛查和评估FGIDs患者抑郁、焦虑状况，并具有简单、易行、可靠的特点。综上所述，考虑到量表的信效度及可操作性，本次研究中关于肝硬化患者情绪状况的测量选用 GAD-7 量表和 PHQ-9 问卷。三、情绪和肝功能对肝硬化患者胃肠道症状的影响研究肝硬化患者情绪和肝功能的变化可通过对胃肠道血流动力学、神经内分泌系统等影响而引起一系列胃肠道症状。Child-Pugh 分级反映肝功能，间接反映肝硬化患者门静脉高压和侧支循环的建立情况，这些会改变整个胃肠道的血流动力学，造成胃肠道血流灌注不够而使得胃黏膜缺血、胃肠动力下降，加之肠道菌群的变化，随之引起胃肠道症状。情绪可以通过机体自主神经系统、神经内分泌系统影响胃肠道功能，从而使机体产生胃肠道症状。皮质醇作为肾上腺分泌的一种激素，为下丘脑-垂体-肾上腺系统（HPA 轴）的终端产物，它的作用是在外在压力突然增高的短时期内提升人体的生理和行为反应，以适应特殊的环境变化。皮质醇水平与抑郁、焦虑等情绪相关，它可能作为一种生理中介，将心理压力转化为神经症，因此对于消极情绪和情绪障碍的研究具有重要的作用。血糖，即血液中的葡萄糖，血糖浓度可反映机体糖代谢状态。肝脏是葡萄糖代谢的重要器官，肝硬化患者往往存在不同程度的肝功能受损，从而影响正常的糖代谢，甚至出现肝源性糖尿病。同时，血糖浓度还受神经内分泌激素调节，不良情绪与血糖控制不佳相关。综上所述，肝功能变化可能通过胃肠道血液循环、肠道菌群、神经内分泌系统功能影响胃肠道症状；情绪变化也可能通过影响神经内分泌系统功能影胃肠道症状。四、结语肝硬化患者胃肠道症状发生率高，严重影响了患者的生存质量，症状掩盖下的各种病理生理改变影响患者预后，但目前较少系统化关注胃肠道症状。肝硬化患者抑郁焦虑情绪发生率高，可能在胃肠道症状的产生和加重过程中发挥重要作用。情绪和肝功能是否会通过影响神经内分泌系统来影响患者的胃肠道症状，二者在此过程中的作用大小，尚需进一步研究证明。因此，有必要全面评估肝硬化患者胃肠道症状的发生情况及严重程度，探讨在不同 child-Pugh 分级肝硬化 180 科学视界/2023年8月(上)现代医学与生命科学研究一、调研基本情况通过调研，深入了解实验室日常运行管理情况及存在的具体问题，提出改进措施，为教师提供更优质便捷的服务，为学生创建更舒适的学习环境，为企业输送更专业的技能人才，办好学，教好学，促收获。（一）调研背景职业教育是指使受教育者获得某种职业或生产劳动所需的职业知识、技能和职业道德的教育。职业教育包括职业学校教育和职业培训。职业学校教育包括各种职业技术学校、技术学校、职业高中（职业中学）等。职业学校教育是一种学历教育，分为初等、中等、高等职业学校教育。职业教育当中很大部分课程是实验、实训类课程，因此使用实验室频率很高。实验室教学是培养人才实践能力和科学研究能力的重要手段，目前，实验室在教学与管理还存在一些严重的问题，这些问题对整体教学效果也产生了各种相应不好的影响，应该积极探索相应的优化管理措施，切实改善当前现状，为实验室教学管理作用的发挥提供一定的保障。2021 年正值建党一百周年之际，制药工程学院“不忘初心，牢记使命”，努力推动职业教育高质量发展，以“实验室管理”为切入点，优化完善实验室管理制度，改善实验教学环境，提高教学质量，为努力建设“双高计划”药品生产技术高水平专业群建设努力奋斗。关于优化制药实验室管理的研究论述刘利亚1 高小丽1 黎 庆1 张链链2 胡浪涛1（1.重庆化工职业学院，重庆市 401220；2.綦江区通惠小学，重庆市，400800）摘 要 本文针对某学院制药工程学院的实验室管理、日常运行、师生使用体验及校企实验室建设差异等方面开展了调研，从实验室资源配置和管理、实验室项目开设、专业文化建设、实践课程教学质量控制、安全管理等五个方面进行分析，剖析了存在的问题，并有针对性地提出实验室管理的优化措施，为进一步提高实验室综合管理水平和实训课程教学质量提供参考。关键词 实验室管理；实训课程教学质量；专业文化建设中图分类号:G712 文献标识码:A 文章编号:1002-1221(2023)22-0180-03患者中焦虑抑郁情绪与胃肠道症状的相关性，从而拓宽处理胃肠道症状的思路。为通过针对性的情绪干预对肝硬化患者胃肠道症状的控制和缓解提供理论依据，从而实现“心肝共治”的目的。参考文献：1 徐小元,丁惠国,李文刚等.肝硬化诊治指南 J.实用肝脏病杂志,2019,22(06):770-786.2 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