1、 370 骨科2023年7月第14卷第4期Orthopaedics,July 2023,Vol.14,No.4DOI:10.3969/j.issn.16748573.2023.04.015作者单位:黄山昌仁医院,安徽黄山 245000通信作者:杨继国,Email: 短篇论著 肱二头肌长头腱切除或保留对老年退变性肩袖修补术后肩关节功能的影响杨继国王召欢鲍海星【摘要】目的比较肱二头肌长头腱切除或保留对老年退变性肩袖修补术后肩关节功能的影响。方法回顾性分析2019年1月至2021年12月在我院接受肩袖修补手术治疗的老年退变性肩袖损伤病人54例。其中33例接受肱二头肌长头腱切除的病人归为腱切除组,21
2、例肱二头肌长头腱保留者归为腱保留组。收集术前、术后3个月及末次随访时的疼痛视觉模拟量表(VAS)评分、肩关节ConstantMurley评分、简明肩关节功能测试(SST)评分。结果腱切除组和腱保留组术前的VAS评分、ConstantMurley评分、SST评分比较,差异均无统计学意义(P0.05)。两组病人术后3个月及末次随访VAS评分、ConstantMurley评分、SST评分均较术前明显改善,差异具有统计学意义(P0.05)。腱切除组术后3个月及末次随访ConstantMurley评分分别为(74.644.43)分、(86.333.42)分,均高于腱保留组的(71.243.82)分、(8
3、4.193.06)分,差异具有统计学意义(P0.05),但其差异未达到ConstantMurley评分最小临床意义变化值。两组间的VAS评分、SST评分在术后3个月和末次随访时的数值比较,差异均无统计学意义(P0.05)。结论损伤不明显的肱二头肌长头腱保留或切除对老年退变性肩袖修补后短期肩关节功能均未表现出显著优越性,故在老年退变性肩袖修补同时切除损伤不明显的肱二头肌长头腱尚无明确依据。【关键词】肩袖损伤;退变性;老年;肱二头肌长头腱;腱切除肩袖损伤是引起肩关节疼痛、活动障碍的常见肩关节疾病,并且随着年龄的增长,肩袖发生退变性损伤的概率也随之增加1。尽管退变性肩袖损伤并不一定表现出临床症状,但
4、其中相当一部分病人随时间推移会出现肩关节的疼痛和功能障碍。肱二头肌长头腱是肩关节的重要组成部分,参与了肩关节外展活动且防止肱骨头上移,其异常与肩袖病变密切相关23。因此,对于肩袖损伤合并明显肱二头肌长头腱损伤的病人,临床上多行肱二头肌长头腱切断或腱固定手术,以避免肱二头肌长头腱病变所产生的疼痛影响肩袖修补术后肩关节功能的恢复45。但在对老年退行性肩袖损伤的修补过程中,损伤轻微甚至无明显损伤的肱二头肌长头腱是否需要进行早期切断或固定,尚无明确的统一观点。因此,我们回顾性分析了2019年1月至2021年12月在我院接受肩袖修补手术治疗的老年退变性肩袖损伤病人,以探讨肱二头肌长头腱切除或保留对老年退
5、变性肩袖修补病人肩关节功能的影响。资料与方法一、纳入与排除标准纳入标准:年龄6080岁;非创伤性肩关节疼痛,MRI及关节镜探查下显示存在肩袖损伤;术前体格检查提示结节间沟有压痛,关节镜下探查显示肱二头肌长头腱损伤小于25%;随访时间不少于12个月;临床资料完整者。排除标准:冻结肩、盂肱关节炎、肩锁关节炎或其他风湿类疾病导致的关节炎;存在明确患侧肩关节外伤史;肩袖撕裂为不可修复型;存在患侧肩关节手术史;合并同侧神经根型颈椎病;患侧肢体存在神经性疾病或肢体畸形;存在肱二头肌长头腱肿大畸形;半脱位、脱位或上盂唇前后部(SLAP)损伤。二、一般资料共纳入54例。其中33例接受肱二头肌长头腱切除的病人归
6、为腱切除组,年龄为(66.794.50)岁;其中男20例,女13例;优势侧 22 例,非优势侧 11 例;身体质量指数(BMI)为(21.161.22)kg/m2;随访时间为(14.181.57)个月。21例肱二头肌长头腱保留者归为腱保留组,年龄为(68.144.05)岁;其中男 12 例,女 9 例;优势侧 13 例,非优势侧 8 例;BMI 为(20.991.11)kg/m2;随访时间为(13.861.62)个月。两组病人一般资料比较,差异均无统计学意义(P0.05)。三、治疗方法病人取健侧卧位,患肢外展悬吊固定,常规消毒铺巾后,分别建立后方入路和前方入路,探查盂肱关节,清理关节腔,然后通
7、过后方入路进入肩峰下,建立外侧入路,清理肩峰下组织,以磨刀头对肩峰进行打磨成形,完成后确定肩袖破裂的大小及位置,以定位针头确定最佳观察位置和置钉位置后分别建立入路,置入单排锚钉对肩袖进行修补;修补完成后再次通过后方入路进入盂肱关节,确定肩袖修补完整,腱切除的病人以射频刀头切除盂肱关节内肱二头肌长头腱,腱保留的病人若存在肱二头肌长头腱轻微损伤或炎症充血,以射频刀头和刨削刀头清理肱二头肌周围炎症组织和损伤组织。骨科2023年7月第14卷第4期Orthopaedics,July 2023,Vol.14,No.4 371 术后肩关节外展支具外展位制动6周,术后第3天开始进行肩关节被动运动,如:钟摆运动
8、、被动上举、前屈、后伸等,鼓励术后即刻进行肘关节、前臂、腕关节及手的非负重主动运动。术后第7周开始进行肩关节非负重主动训练,术后第13周逐步开始进行肩关节力量训练。四、观察指标收集病人术前、术后3个月及末次随访时的疼痛视觉模拟量表(VAS)评分、肩关节ConstantMurley评分、简明肩关节功能测试(SST)评分6。五、统计学方法采用SPSS 22.0软件(IBM公司,美国)进行统计分析,计量资料首先进行正态分布检验,符合正态分布以xs表示,采用t检验,不符合正态分布以中位数(四分位数)表示,采用非参数检验。计数资料采用2检验,以P0.05为差异有统计学意义。结果一、VAS评分两组术后3个
9、月及末次随访的VAS评分均明显高于术前,差异有统计学意义(P0.05,表1),但两组病人各时间点的VAS评分进行组间比较,差异无统计学意义(P0.05)。二、肩关节功能两组术后3个月及末次随访ConstantMurley评分均明显高于术前,差异具有统计学意义(P0.05,表1)。两组病人术前 ConstantMurley 评分比较,差异无统计学意义(P0.05),腱切除组术后3个月及末次随访ConstantMurley评分均高于腱保留组,差异有统计学意义(P0.05,表1)。但腱切除组与腱保留组术后3个月ConstantMurley评分的平均差值为3.4,末次随访的平均差值为2.14,这些差异
10、均未达到ConstantMurley评分最小临床意义变化值7。两组术后3个月及末次随访SST评分均明显高于术前,差异有统计学意义(P0.05,表1)。两组病人术前、术后3个月及末次随访的SST评分比较,差异无统计学意义(P0.05)。典型病例见图1、2。讨论衰老引起的肌腱结构改变和肩峰下撞击是导致退变性肩袖损伤发生的重要危险因素89。肱二头肌长头腱和肩袖均在维持肩关节力学的平衡中发挥作用,肩袖作为盂肱关节最主要的稳定结构,其损伤后会干扰盂肱关节力偶的平衡,进而诱发肩关节不稳,导致肱二头肌长头腱受到异常应力或继发不稳,诱发组织病变产生疼痛1012。肱二头肌长头腱病变引起的疼痛在保守治疗无效的情况
11、下目前多采用切断或切断后重新再固定的方式进行治疗。Veen等13对65岁以上肩袖退变病人行单纯肱二头肌长头腱切除术,术后3个月及末次随访(平均随访时间4.2年)分别有78%和75%的病人疼痛改善明显;49%的病人术后3个月肩关节功能有所提高,末次随访时肩关节功能明显改善的病人比例提升至76%,他们通过单纯切除肩袖退变病人肱二头肌长头腱,去除了肱二头肌长头腱因卡压或摩擦可能产生的疼痛,从而起到改善肩关节功能的效果。在肩袖修补术中,考虑到损伤的肱二头肌长头腱保留可能会导致术后肩关节疼痛的残留或诱发新的疼痛,影响肩关节术后锻炼,术者会同时对肱二头肌长头腱进行处理。大量研究表明肱二头肌长头腱切除能显著
12、改善肩关节疼痛的症状,但肱二头肌长头腱在抑制肱骨头上移中发挥作用,其切断将增加肱骨头上移的趋势,修补的肩袖会承受更大的应力,增加了肩袖修补术后再撕裂的风险,而退变性肩袖损伤由于自身肌腱质量变差,愈合能力及抗牵拉能力均下降,进一步增加了再撕裂的风险。近些年来,一些研究发现肱二头肌长头腱能够用于加强巨大肩袖的修补或作为自体肌腱用于上关节囊重建,肱二头肌长头腱的切除减少了对巨大肩袖撕裂的一种治疗机会1415。本研究结果显示肱二头肌长头腱切除和保留的病人在术后3个月及末次随访肩关节VAS评分、SST评分方面均未表现出明显差异;术后3个月及末次随访肱二头肌长头腱切除的病人ConstantMurley评分
13、要高于腱保留的病人,但差异均未达到ConstantMurley评分最小临床意义变化值7,不能表明肱二头肌长头腱切除后的肩关节功能要优于腱保留。我们分析导致本研究结果的原因有以下:本回顾性研究中纳入的病人肱二头肌长头腱关节镜下表现为轻度磨损、充血或正常,基本保留了肱二头肌长头腱原本的生理功能;退变性肩袖损伤修补术后,肩袖结构恢复正常,盂肱关节力偶平衡得到恢复,肱二头肌长头腱处于正常的力偶环境中不容易出现进一步的退变,不会诱发疼痛影响肩袖修补术后肩关节的功能锻炼;我们常规进行肩峰成形术,起到了肩峰下减压的效果,减少了术后肩袖及肱二头肌长头腱因肩峰撞击引起的退变。本研究的缺陷是非前瞻性的随机对照研究
14、,不能为临床表1两组病人VAS评分、ConstantMurley评分和SST评分的比较(xs,分)组别腱切除组腱保留组t值P值例数3321-VAS评分术前6.000.756.140.850.6470.521术后3个月1.390.82*1.480.87*0.3490.729末次随访0.940.75*#1.140.85*#0.9230.360ConstantMurley评分术前59.215.2459.574.330.2620.794术后3个月74.644.43*71.243.82*2.8950.006末次随访86.333.42*#84.193.06*#2.3380.023SST评分术前1.850.
15、761.570.681.3680.177术后3个月6.030.95*5.810.81*0.8780.384末次随访9.821.29*#9.291.15*#1.5460.128注:与术前相比,*P0.05;与术后3个月相比,#P0.05 372 骨科2023年7月第14卷第4期Orthopaedics,July 2023,Vol.14,No.4图1病人,女,67岁,因“右肩疼痛不适2个月”入院,行肩关节镜下肩峰成形+肩袖修补a:探查肱二头肌长头腱未见明显损伤、充血;b:探查肩峰骨质增生情况;c:探查肩袖损伤情况;d:关节镜下肩峰成形;e:锚钉进行肩袖修补;f:MRI冠状位肩袖修复术后;g:MRI
16、水平位下显示术后肱二头肌长头腱保留图2病人,男,63岁,因“左肩疼痛不适1月余”入院,行肩关节镜下肩峰成形+肩袖修补+肱二头肌长头腱切断a:探查肱二头肌长头腱可见肱二头肌长头腱表面充血;b:探查肩峰骨质增生情况;c:探查肩袖损伤情况;d:关节镜下肩峰成形;e:锚钉进行肩袖修补;f:MRI冠状位肩袖修复术后;g:MRI水平位下显示肱二头长头腱近端被切除(红色箭头处)提供强有力的依据;随访时间有限,未能观察到长期肱二头肌长头腱切除和保留对退变性肩袖修补术后肩袖再撕裂发生率、肩关节功能和疼痛以及肩关节退行性改变的影响。就目前我们的研究结果来看,在老年退变性肩袖损伤治疗过程中保留无明显损伤的肱二头肌长
17、头腱短期内不会影响肩关节功能的恢复,不需要在肩袖修补时进行一期的肱二头肌长头腱切除,减少了手术对肩关节带来的创伤,尽可能维持了肩关节原有的生物力学环境。参考文献1Teunis T,Lubberts B,Reilly BT,et al.A systematic review andpooled analysis of the prevalence of rotator cuff disease with increasing age J.J Shoulder Elbow Surg,2014,23(12):19131921.2Lee SE,Jung JY,Lee SY,et al.Progress
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