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“姆瓦”术中关节腔注射对膝关节黏连患者早期膝关节屈曲角度恢复的影响范帅,蔡斌,贺英,姜鑫,王娟(上海交通大学医学院附属第九人民医院康复医学科,上海 ;上海第九人民医院集团奉城医院康复医学科,上海 )摘要:目的分析程序化麻醉下手法松解术(“姆瓦”术)治疗膝关节黏连时行关节腔注射对患者早期膝关节屈曲角度恢复的影响.方法回顾分析 年月至 年月上海交通大学医学院附属第九人民医院行“姆瓦”术治疗的 例膝关节创伤后黏连患者资料.其中 例患者术中关节腔注射曲安奈德罗哌卡因生理盐水混合液玻璃酸钠(注射组),男例,女例;年龄 岁,平均()岁.例患者未进行关节腔注射(对照组),男例,女 例;年龄 岁,平均()岁.评估“姆瓦”术前、术后、术后周内的患者膝关节屈曲角度及术后周内疼痛视觉模拟评分(v i s u a la n a l o g u es c a l e,VA S).结果两组患者术后膝关节屈曲角度较术前均有显著改善(P);术后第天,注射组膝关节屈曲角度丢失较对照组更少(P);术后第 天,注射组膝关节屈曲角度达到了术中水平,且优于对照组(P).术后周内各时间点,两组患者活动与静息状态的VA S评分均随着时间显著下降(P),组间差异均无统计学意义(P).结论在“姆瓦”术中关节腔注射能加快膝关节黏连患者术后早期膝关节屈曲角度的恢复.关键词:膝关节:关节黏连;手法松解;关节腔注射关节黏连是膝关节各类创伤常见的并发症,临床表现为关节附属运动下降,关节活动度丢失.部分黏连严重的患者即使经过积极的康复治疗,仍难获得理想的膝关节功能活动度.B l e s s i n g等提到常见膝关节损伤术后因关节黏连需要进一步手术的比例达到.临床中常见手术方式包括麻醉下手法松解和关节镜下松解.无论何种松解方式,都是有创治疗,术后关节重新经历了一次炎症及修复过程,这导致可能发生新的黏连,因此松解术后的积极康复是必不可少.国外研究结果显示,长期随访松解术后膝关节屈曲角度,其略低于术中角度 .蔡斌团队 在 年首创“姆瓦”术,即程序化麻醉下手法松解术(m a n i p u l a t i o nu n d e ra n e s t h e s i a,MUA),经过松解术前、术中、术后的系统管理,长期随访患者膝关节屈曲角度恢复理想,优于术中角度.然而大多数患者在术后周内依然有比较多的膝关节屈曲角度丢失,需要个月才能达到术中角度,术后康复挑战依然很大.有研究提示,术后早期关节腔炎症可能是关节黏连的重要原因.早期研究显示,对冻结肩患者的“姆瓦”术中关节腔注射能扩张关节腔,同时控制关节炎症与疼痛,促进术后早期康复进程 .K u l k a r n i等 研究表明,关节腔注射甲泼尼龙混合液对接受全膝关节置换患者术后早期疼痛的减轻有显著影响,能够更快地恢复膝关节屈曲角度,早期直腿抬高能力更优.目前,对膝关节“姆瓦”术中关节腔注射的研究报道较少.作者团队在“姆瓦”术中尝试关节腔注射三联药物(曲安奈德罗哌卡因生理盐水混合液玻璃酸钠),希望能够加速术后康复和改善疼痛管理.本研究通过回顾分析 年月至 年月上海交通大学医学院附属第九人民医院行“姆瓦”治疗的 例膝关节黏连患者资料,分析“姆瓦”术中是否进行过关节腔注射对患者早期膝关节屈曲角度恢复的影响,现报告如下.资料与方法一般资料纳入标准:()膝关节创伤或术后活动受限病程个月;()经积极康复治疗后主动膝关节屈曲角度小于 .排除标准:()创伤术后有感染;()严重骨质疏松;()骨折愈合不良;()髌腱撕裂或水肿;()伴有下肢神经损伤.本研究共纳入 例患者临床资料,根据“姆瓦”术中是否进行过关节腔注射分为是注射组和对照组.注射组患者例,男例,女例;年龄 岁,平均()岁;基金项目:上海市科委项医学创新研究项目(N o Y );本文通信作者:蔡斌范帅,蔡斌,贺英,等“姆瓦”术中关节腔注射对膝关节黏连患者早期膝关节屈曲角度恢复的影响J实用骨科杂志,():实用骨科杂志第 卷,第期,年月活动受限病程()周.对照组患者 例,男例,女 例;年龄 岁,平均()岁;活动受限病程()周.两组患者膝关节创伤类型分布见表.本研究为临床回顾性队列研究,已通过上海交通大学医学院附属第 九 人 民 医 院 伦 理 委 员 会 的 伦 理 审 查(S H H TK ),并 在 中 国 临 床 试 验 注 册 中 心 注 册(C h i C T R ).表两组患者膝关节创伤类型分布(例)组别n前交叉韧带损伤后交叉韧带损伤多发韧带损伤前交叉韧带半月板损伤半月板损伤股骨骨折胫骨平台骨折髌骨骨折髌骨脱位注射组 对照组 治疗方式在术前应用手法、物理因子和非甾体消炎药等综合手段给患者进行抗炎消肿治疗.然后行“姆瓦”术,由同一位医生主导操作(见图).注射组“姆瓦”术中待患者麻醉后进行关节腔注射,关节腔注射后再行手法松解.患者取仰卧位,伸直患膝,局部消毒,选取髌骨下方的髌韧带内侧或外侧关节间隙为进针点,用一次性注射器经皮穿刺入关节腔.注射药物为曲安奈德 m g罗哌卡因mL与生理盐水混合液玻璃酸钠mL,根据患者体型调整注射总量,约 mL.对照组患者“姆瓦”术中不进行关节腔注射.术后处理术后即刻开始 h“C”方案,即使用自控镇痛泵(p a t i e n tc o n t r o l l e da n a l g e s i a,P C A)、持续加压冷疗(C r y o/C u f f)和 持 续 被 动 运 动(c o n t i n u o u sp a s s i v em o t i o n,C PM)综合镇痛、控制肿胀(见图).“C”方案后住院强化康复周,主要包括关节活动度训练、肌力训练、稳定性训练等 .图“姆瓦”术中大体照图 h“C”方案大体照观察指标()使用角度尺测量膝关节活动度.“姆瓦”术中麻醉后、“姆瓦”术后,测量患者膝关节被动屈、伸角度;h“C”方案后、术后周内的每日康复治疗前,测量患者膝关节主动屈、伸角度.()评估“姆瓦”术后周内每日康复治疗前的膝关节静息状态及活动状态下的疼痛视觉模拟评分(v i s u a l a n a l o g u es c a l e,VA S),总分 分,分为无任何疼痛,分为无法忍受疼痛.统计学方法采用S P S S 统计学软件进行数据分析,计量资料以(xs)表示,病例数用例表示.患者一般资料采用独立样本t检验分析;关节活度、疼痛分值采用双因素重复测量方差分析,效应量为时间、时间组别.不同组同一时间的关节活动度与疼痛进行独立样本t检验分析组间差异.以P 为差异有统计学意义.结果两组患者膝关节伸直角度在“姆瓦”术前、术中、术后d、术后 d差异无统计学意义(P),且组间差异无统计学意义(P,见表).两组患者膝关节屈曲角度在“姆瓦”术中、术后d、术后 d均明显大于术前(F ,P );术后d、术后 d,注射组膝关节屈曲角度大于对照组(P).注射组术后 d主动膝关节屈曲角度基本达到术中被动膝关节屈曲角度;对照组术后 d主动膝关节屈曲角度小于术中被动角度(见表,见图).两组患者术后活动状态下VA S评分均随着时间下降,差异有统计学意义(F ,P ),分析时间和组别交互作用差异无统计学意义(F,P).两组患者术后静息状态下VA S评分均随着时间下降,差异有统计学意(F,P ),分析时间和组别交互作用差异无统计学意义(F,P,见表,见图).表两组“姆瓦”手术前后膝关节伸直情况(xs,)组别术前术中术后d术后 d注射组对照组 表两组“姆瓦”手术前后膝关节屈曲情况(xs,)组别术前术中术后d术后 d注射组 对照组 注:与对照组同一时间点比较比较,差异有统计学意义表两组“姆瓦”术后VA S评分情况(xs,分)组别术后d术后d术后 d术后 d注射组 静息活动对照组 静息活动J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o,S e p 图两组“姆瓦”术前、术中、术后膝关节屈曲角度变化趋势图两组“姆瓦”术后周内疼痛分值变化趋势讨论本研究回顾分析结果显示,例关节腔注射患者术后经周的积极康复就膝关节屈曲角度已达到“姆瓦”术中角度,术后d膝关节屈曲角度丢失情况及术后 d膝关节屈曲角度恢复情况均优于未进行关节腔注射的患者.对于膝关节创伤术后膝关节黏连患者,S a s s o o n等 的研究结果显示,“姆瓦”术中膝关节屈曲角度由 改善至 ,术后个月膝关节屈曲角度仍较术中丢失了.I p a c h等对膝关节置换术后关节黏连患者行“姆瓦”术,术中膝关节屈曲角度从 改善至 ,术后周下降至.关节镜下松解也会出现术后早期角度丢失的情况.松解术中、术后采取何种方案预防或降低术中角度丢失是临床中的难点和挑战,并且术后如何尽快恢复术中角度、减少术后康复时间和经济成本,也是患者的迫切需求.本作者团队前期研究主要针对术后处理提出了 h“C”方案及综合康复方案 ,本研究方案增加了术中关节腔注射,术后膝关节屈曲角度丢失情况与角度恢复情况,均提示了该方案的有效性.其他外科术式中采用关节腔注射已有报道.K u l k a r n i等 的研究中,术中关节腔注射皮质类固醇药物的膝关节置换患者术后 h、h膝关节屈曲角度的恢复情况均优于不注射皮质类固醇药物组.v a nd e rS t o k等 的研究结果显示,单纯“姆瓦”术治疗的肩周炎患者需要再次“姆瓦”术的概率高达,而采用“姆瓦”术关节腔注射治疗的患者再次手术概率下降至.有研究表明在炎症阶段,炎症细胞因子的表达增加,导致成纤维细胞分化为肌成纤维细胞的加剧,从而出现黏连 .本研究关节腔注射采用三联药物(曲安奈德罗哌卡因生理盐水混合液玻璃酸钠),可能降低了炎症反应,从而降低了炎症细胞因子的表达,避免了成纤维细胞过度分化,因而减少了黏连出现,加快膝关节屈曲角度的恢复;同时成纤维细胞也是机械响应细胞,注射液体通过关节腔的扩展施加机械应力,可能会影响早期成纤维细胞分化,从而减少黏连再次发生.R o s s等 的研究显示,关节腔注射曲安奈德有助于膝关节疼痛缓解及功能改善.术后疼痛管理控制能提高患者康复治疗的依从性,提高功能表现.本研究两组患者术后均予以自控镇痛泵镇痛治疗,术后周康复期间患者静息与活动状态下的疼痛程度均随着时间明显下降,注射组疼痛情况略低于对照组,VA S评分均控制在分以下,患者能较好地配合术后康复治疗.因此,疼痛控制在较低程度后,疼痛可能不是导致膝关节屈曲角度丢失、制约关节活动度恢复的主要原因.本研究尚存在一些局限性:()为回顾性研究,患者年龄、病程、疾病类型差异较大,因此对于本研究结果的外推需慎重;()初次尝试“姆瓦”术中关节腔注射,纳入患者数量较少,难以明确治疗效果;()术后随访评估比较短,无法明确关节腔注射对“姆瓦”术后屈膝活动恢复的长期影响.综上所述,对于膝关节黏连患者,“姆瓦”术中关节腔注射皮质类固醇,能减轻术后膝关节屈曲角度丢失,加快早期膝关节屈曲角度恢复,减少术后康复时间,为选择临床治疗方案提供了参考.参考文献:刘丽琨,蔡斌,岳冰,等前交叉韧带重建术后关节黏连患者的综合物理治疗 例报告J中国骨与关节杂志,():B l e s s i n gWA,W i l l i a m s o nAK,K i r s c hJ R,e ta l T h ep r o g n o s i s o f a r t h r o f i b r o s e s:P r e v a l e n c e,c l i n i c a ls h o r t c o m i n g s,a n df u t u r ep r o s p e c t sJ T r e n d sP h a r m a c o l o g i c a lS c i,():G h a n iH,M a f f u l l iN,K h a n d u j a V M a n a g e m e n to fs t i f f n e s sf o l l o w i n gt o t a lk n e ea r t h r o p l a s t y:A s y s t e m a t i cr e v i e wJ T h eK n e e,():I p a c hI,M i t t a gF,L a h r m a n nJ,e ta l A r t h r o f i b r o s i sa f t e rT KA i n f l u e n c ef a c t o r so nt h ea b s o l u t ef l e x i o na n dg a i ni nf l e x i o na f t e rm a n i p u l a t i o nu n d e ra n a e s t h e s i aJ BMC M u s c u l o s k e l e tD i s o r d,():K u k r e j aM,K a n gJ,C u r r yE J,et a l A r t h r o s c o p i c l y s i so fa d h e s i o n sa n da n t e r i o ri n t e r v a lr e l e a s e w i t hp r o g n o s t i cf a c t o r st h a tp r e d i c tf a i l u r eo ff o rs e v e r ep o s t t r a u m a t i ck n e es t i f f n e s s:As i m p l ea n dr e p r o d u c i b l es t e p b y s t e p g u i d eJ A r t h r o s c o p yt e c h n i q u e s,():姜鑫,蔡斌,王留根,等程序化麻醉下手法松解术治疗膝关节黏连 例临床报告J中国康复,():实用骨科杂志第 卷,第期,年月张玲,蔡斌,贺英,等程序化麻醉下手法松解术治疗前交叉韧带重建术后关节黏连临床报告J中华物理医学与康复杂志,():姜鑫,贺英,蔡斌,等程序化麻醉下手法松解术治疗膝关节创伤术后关节黏连的 例临床报告J上海交通大学学报(医学版),():Z h a n gY,L uS,F a nS,e ta l M a c r o p h a g em i g r a t i o ni n h i b i t o r y f a c t o r a c t i v a t e s t h e i n f l a mm a t o r yr e s p o n s ei nj o i n tc a p s u l ef i b r o b l a s t sf o l l o w i n gp o s t t r a u m a t i cj o i n tc o n t r a c t u r eJ A G I N G,():v a nd e rS t o kJ,F i t z s i m o n s M,Q u e a l l yJ M,e ta lD o e sc a p s u l a rd i s t e n s i o na n das h o r tp e r i o do f c o u n t e r t r a c t i o ni m p r o v eo u t c o m ef o l l o w i n gm a n i p u l a t i o nu n d e ra n e s t h e s i a f o r t h et r e a t m e n to fp r i m a r ya d h e s i v ec a p s u l i t i so ft h eg l e n o h u m e r a lj o i n t?JJS h o u l d e rE e l b o wS u r g,():C a t a p a n oM,M i t t a lN,A d a m i c hJ,e ta l H y d r o d i l a t a t i o nw i t hc o r t i c o s t e r o i df o r t h et r e a t m e n to fa d h e s i v ec a p s u l i t i s:As y s t e m a t i cr e v i e wJ PMR,():罗丁元,张延明,匡乃峰,等液压扩张联合疗法对渐冻期黏连性肩关节囊炎疗效研究J实用骨科杂志,():K u l k a r n iM,M a l l e s hM,W a k a n k a rH,e t a lE f f e c t o fm e t h y l p r e d n i s o l o n ei n p e r i a r t i c u l a ri n f i l t r a t i o nf o rp r i m a r yt o t a l k n e e a r t h r o p l a s t yo np a i na n dr e h a b i l i t a t i o nJJA r t h r o p l a s t y,():S a s s o o nAA,A d i g w e m eOO,L a n g f o r dJ,e ta l M a n i p u l a t i o n u n d e ra n e s t h e s i a:A s a f ea n d e f f e c t i v et r e a t m e n tf o r p o s t t r a u m a t i ca r t h r o f i b r o s i s o ft h ek n e eJJO r t h o pT r a u m a,():S t i e f e lE C,M c I n t y r eL A r t h r o s c o p i cl y s i so fa d h e s i o n sf o rt r e a t m e n to fp o s t t r a u m a t i ca r t h r o f i b r o s i so f t h ek n e e j o i n tJ A r t h r o s c o p yt e c h n i q u e s,():Z h a n gY,L i uZ,W a n gK,e ta l M a c r o p h a g em i g r a t i o n i n h i b i t o r yf a c t o rr e g u l a t e s j o i n tc a p s u l ef i b r o s i sb yp r o m o t i n g T G F b e t a p r o d u c t i o ni nf i b r o b l a s t sJI n t JB i o l o g i c a lS c i,():G u m i n aS,C a r b o n eS,P e r u g i aD,e ta lS h o u l d e ra d h e s i v ec a p s u l i t i s i nt h ee a r l y f r e e z i n gp h a s e:C o r r e l a t i o n sb e t w e e nb l o o de x a m sa n dC o n s t a n ts c o r eJM u s c u l o s k e l e t a l s u r g e r y,(S u p p l):R o s sE,K a t z N P,C o n a g h a n P G,e ta l I m p r o v e dt r e a t m e n te f f e c to ft r i a m c i n o l o n ea c e t o n i d ee x t e n d e d r e l e a s e i np a t i e n t sw i t hc o n c o r d a n tb a s e l i n ep a i ns c o r e so nt h ea v e r a g ed a i l yp a i na n dw e s t e r no n t a r i oa n dM c M a s t e ru n i v e r s i t i e so s t e o a r t h r i t i si n d e xp a i ns c a l e sJP a i na n dt h e r a p y,():收稿日期:作者简介:范帅(),男,主管康复治疗师,上海交通大学医学院附属第九人民医院康复医学科,s h u a i f a n t a s y c o m.J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a 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