固定矫治器正畸治疗患者唾液参数与牙菌斑的相关性.pdf

作者单位：，天津市泰达医院口腔科（韩磊曾晨光李伟伟赵东强）；天津医学大学口腔医院正畸科（李洪发）；天津市滨海新区塘沽口腔医院牙体牙髓科（贾杰英），修复科（刘东菲）；北京大学口腔医学院正畸科（刘洪）通信作者：韩磊 ：固定矫治器正畸治疗患者唾液参数与牙菌斑的相关性韩磊李洪发曾晨光贾杰英李伟伟刘东菲刘洪赵东强【摘要】目的：探讨固定矫治器正畸治疗患者唾液参数与牙菌斑的相关性。方法：纳入 例固定矫治器治疗的患者。于患者正畸治疗第 、月时测量患者唾液参数；于治疗 个月时，记录患者牙菌斑指数（）情况；根据患者牙菌斑指数中位数分为高水平组（）和低水平组（），使用 回归方程及列线图模型分析患者唾液参数与牙菌斑的相关性。结果：多因素 回归方程分析显示治疗后唾液流速改变量（）、治疗后 值改变量（）、治疗后总蛋白浓度改变量（）、治疗后钙水平改变量（）与高牙菌斑指数具显著相关性，通过列线图模型预测正畸治疗患者高牙菌斑指数 为 ，绝对误差为 。结论：固定矫治器正畸治疗后 值及治疗后总蛋白浓度、钙水平及唾液流速与牙菌斑的形成具显著相关性。【关键词】正畸治疗；唾液；牙菌斑；动态分析；相关性【中图分类号】【文献标志码】【】，；，；，；，【】：，（）（）（）：（），（），（）（），：，【】；牙菌斑可危害牙及牙龈，诱发龋病、牙周病等，正畸治疗过程中引入的固定矫治器是促进牙菌斑建立、成熟的关键 。等 的研究指出超过 口腔正畸治疗患者发生了与牙菌斑相关的并发症。既往临床常通过简单炎性指标给出针对干预，但在 等 研究发现口腔正畸治疗中引入正畸固定矫治器不但会改变口腔的正常功能，还会影响患者正常唾液分泌。唾液在维护口腔健康中起着至关重要的作用，唾液中钙和磷酸盐的离子浓度维持脱盐和再矿化之间的平衡；唾液蛋白吸附在牙釉质表面形成保护层，降低牙菌斑的吸附等。等 指出唾液缓冲能力低，钙和磷酸盐水平低与牙菌斑增加明显相关。表明唾液参数的改变与患者牙菌斑的发生关系密切。因此，本研究通过动态分析固定矫治器正畸治疗患者唾液参数，并实用口腔医学杂志（），（）探讨其与牙菌斑的相关性。资料与方法 纳入与排除标准纳入标准：（）无口腔正畸治疗禁忌，如严重凝血功能障碍，口腔疾病等；（）磨牙关系为安氏类，均采用金属自锁托槽正畸治疗，治疗中均予以相同口腔卫生宣教；（）年龄 岁；（）患者及家属签署知情同意书。排除标准：（）慢性全身性炎症性疾病或脏器功能障碍；（）口腔卫生不佳、菌斑控制差，伴牙周疾病，如牙龈炎、龋病等以及全口义齿者、骨骼错?者；（）合并口腔黏膜病者；（）入组前行口咽部手术者或使用免疫抑制剂、抗生素者；（）高盐高脂等不良饮食习惯者；（）依从性差不配合随访者。研究方案纳入 年月 年 月于天津市泰达医院口腔科行正畸治疗的 例患者，收集正畸治疗患者正畸治疗第 、月时的唾液样本，测量患者唾液参数；于治疗 个月时，记录患者牙菌斑指数情况；根据患者牙菌斑指数中位数分为高水平组和低水平组；使用 回归方程及列线图模型分析患者唾液参数与牙菌斑的相关性。研究对象纳入的 例患者（男 例，女 例），年龄 岁，平均年龄（）岁。研究获得医院医学伦理委员会批准（批号：）唾液参数及检测方法患者正畸治疗第 、月时收集患者唾液样本，在患者晨起 时进食或饮水至少 后嘱患者在收集前使用生理盐水漱口 次后端坐于治疗椅上，在空腹条件下使口腔腺体分泌唾液自然流于口底，采集者将空针注射器置于口底唾液中间，采集唾液 并注入 管中。（）记录每位患者的唾液流速，唾液 值是使用小型手持式 计（梅特勒 托利多国际有限公司，瑞士）直接测量。在 条件下使用离心机（，德国）以 离心 ，去除不溶性物质、细胞和碎片，取上清液后置于 冰箱中保存 ；（）测量过程中取 标本应用 全自动分析仪（，美国）测量患者样品中的葡萄糖、总蛋白、淀粉酶、钙水平。其中 淀粉酶测定试剂盒（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司），蛋白测定试剂盒（碧云天生物技术有限公司），葡萄糖、钙试剂（上海益健公司）。观察指标（）观察并比较患者正畸治疗第 、月时唾液参数指标，包括唾液流速、值、葡萄糖、总蛋白、淀粉酶、钙；（）于患者初次就诊时收集患者年龄，性别、及口腔清洁习惯等；（）牙石指数、软垢指数：按照世界卫生组织 口腔健康调查基本方法 的方法进行检查。分别记为 ，分，代表无牙石或软垢，分代表牙石或软垢占整个牙面的 以下，分代表占整个牙面的 ，分代表占满整个牙齿；（）随访：嘱患者正畸治疗第 、月时进行门诊随访，于正畸治疗 月时记录患者末次随访时牙菌斑指数，并根据患者牙菌斑指数中位数平分为高水平组和低水平组。牙菌斑指数：分为龈缘区无菌斑；分为龈缘区的牙面有薄的菌斑，但视诊不可见，若用探针尖刮牙面可见牙菌斑；分为在龈缘或邻面可见中等量菌斑；分为龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢。预测模型的建立通过单因素分析筛选影响固定矫治器正畸治疗患者牙菌斑水平潜在唾液参数影响因子，采用 回归方程分析构建固定矫治器正畸治疗患者牙菌斑水平的预测模型，并验证其预测效能。统计学分析采用 软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料采用珋 表示，组间比较采用 检验；计数资料采用例 百分比表示，组间比较采用卡方检验；组外验证使用 折交叉验证，；多因素分析采用 回归方程；通过 （）建立列线图预测模型，计算 指数并绘制内部验证曲线。样本量：（），；检验水准为 单侧。结果 随访结果正畸治疗第 月时，共有 例患者因不同原因失访，最终纳入 例患者，牙菌斑指数中位数为 分。不同时间唾液参数比较治疗第 、月与治疗第 月比，唾液流速、值、总蛋白浓度、钙水平均降低（），淀粉酶、葡萄糖水平均升高（）（表 ）。两组患者临床比较末次随访时牙菌斑指数的中位数为 分，据此分为高水平组（分，）和低水平组（分，）。高水平组治疗后唾液流速改变量、治疗后实用口腔医学杂志（），（）值改变量、治疗后总蛋白浓度改变量、治疗后钙水平改变量、治疗淀粉酶改变量高于低水平组（）；其余组间比较差异无统计学意义（）（表 ）。表 所有受试者正畸治疗前及治疗后唾液参数比较（珋 ，）（珋 ，）唾液参数治疗第 月治疗第 月治疗第 月治疗第 月治疗第 月治疗第 月唾液流速（）值 总蛋白浓度（）钙（）淀粉酶（）葡萄糖（）注：与治疗第 月时比较，表 两组患者临床资料比较珋 ，（）珋 ，（）因素高水平组（）低水平组（）值值年龄 性别男 （）（）女 （）（）（）每日刷牙次数（次）每次刷牙时间（）软垢指数（分）正畸牙位置上牙 （）（）下牙 （）（）上牙 下牙 （）（）打鼾是 （）（）否 （）（）牙石指数（分）吸烟史 （）（）酗酒史 （）（）治疗后唾液流速 改变量（）治疗后 值 改变量 治疗后总蛋白浓度改变量（）治疗后钙改变量（）治疗淀粉酶改变量（）治疗后葡萄糖改变量（）基线牙菌斑指数 注：吸烟，每天吸卷烟 支以上，连续或累计 个月及以上；饮酒，男性每日饮酒超过 ，女性超过 正畸治疗患者高牙菌斑指数潜在预测因素赋值根据患者牙菌斑指数水平高低最为因变量，将所有高牙菌斑指数潜在危险因素作为自变量对数据进行赋值（表 ）。正畸治疗患者高牙菌斑指数发生的单因素 回归分析单因素 回归分析显示唾液流速改变量（）、治疗后 值改变量（）、治疗后总蛋白浓度改变量（）、治疗后钙水平改变量（）、治疗后淀粉酶改变量（）是正畸治疗患者高牙菌斑指数的独立预测因子（）（表 ）。正畸治疗患者高牙菌斑指数发生的多因素 回归分析实用口腔医学杂志（），（）表 正畸治疗患者高牙菌斑指数潜在预测因素赋值 变量命名赋值牙菌斑指数水平高 ，低 治疗后唾液流速 改变量 连续变量治疗后 值 改变量 连续变量治疗后总蛋白浓度改变量 连续变量治疗后钙改变量 连续变量治疗淀粉酶改变量 连续变量多因素 回归方程分析显示治疗后唾液流速改变量（）、治疗后 值改变量（）、治疗后总蛋白浓度改变量（）、治疗后钙水平改变量（）是正畸治疗患者高牙菌斑指数的独立预测因子（表 ，图 ）。正畸治疗患者高牙菌斑指数的预测模型构建与验证根据 回归分析结果及拟合方程 建立列线图模型，列线图模型预测正畸治疗患者高牙菌斑指数的 为 （），区分度良好（图 ）。正畸治疗患者高牙菌斑指数的预测模型的 曲线分析 曲线分析显示改预测模型的敏感度 为 ，特异度为 （图 ）。列线图模型预测正畸治疗患者高牙菌斑指数验证经 自抽样方法对验证集进行内部验证，活动校正曲线，校正曲线显示列线图模型预测可能性绝对误差为 ，一致性良好（图 ）。表 单因素 回归分析 相关指标 值 下限上限治疗后唾液流速 改变量 治疗后 值改变量 治疗后总蛋白浓度改变量 治疗后钙改变量 治疗后淀粉酶改变量 表 多因素 分析结果 相关指标 值 下限上限截距 治疗后唾液流速改变量 治疗后 值改变量 治疗后总蛋白浓度改变量 治疗后钙改变量 治疗淀粉酶改变量 图 多因素 回归森林图 实用口腔医学杂志（），（）图 固定矫治器正畸治疗患者高牙菌斑指数的预测列线图 图 正畸治疗患者高牙菌斑指数的预测模型的 曲线分析图 固定矫治器正畸治疗患者高牙菌斑指数校正曲线 讨论口腔正畸固定矫治器的引入会改变口腔的正常功能，影响唾液腺唾液分泌，导致唾液参数改变，使唾液不能有效发挥生理作用 。等 指出部分口腔正畸固定矫治器引入引起的唾液参数的定性和定量变化可能导致严重的并发症，并超出了正畸治疗的整体效益。等 研究指出发现口腔正畸患者唾液流速降低，酸性 值降低以及口腔中电解质（如钙）的存在与致龋性相关。但上述研究均关注正畸治疗前或正畸治疗后某一时间点唾液参数的改变情况，未对正畸患者正畸治疗前后唾液参数进行动态比较，基于此，本研究通过动态分析口腔正畸患者的唾液参数并探讨其与牙菌斑形成的相关性。唾液具有维持口腔微生物菌群及 值平衡，正畸治疗患者难以维持正常唾液参数，从而导致部分唾液参数改变，致牙菌斑积聚，诱发牙龈炎，龋齿和其他牙周病。等 研究指出唾液流速降低可促进牙菌斑滞留；等 发现钙水平的降低使口腔环境利于牙菌斑形成。在本研究也得出相似结论，即正畸治疗后唾液流速改变量、值改变量、钙水平改变量高是正畸治疗患者高牙菌斑指数的危险因素。唾液流速增加会增强唾液的清洁作用，同时唾液流速增加伴随着 值水平的升高，碱性环境不利于牙菌斑产生，进而抑制牙菌斑进一步生长。而钙对于初生龋齿的牙齿再矿化至关重要，钙水平降低使牙釉质易于脱矿质，益于唾液中的营养物质吸附在牙齿表面，构成“社区”肥沃的“土壤”，牙釉质脱矿质后易于细菌定植，助于牙菌斑形成 。另外唾液中的钙含量降低反映了 值水平的降低，而酸性环境有助牙菌斑产酸，使牙釉质表面酸性增高，引起局部脱钙，进而形成恶性循环，加剧牙菌斑严重程度。唾液中包含执行各种特定生物学功能的多种蛋白质，唾液中总蛋白浓度改变直接影响患者口腔内环境。而本研究还发现治疗后总蛋白浓度改变量高与正畸治疗患者牙菌斑指数具显著相关性。分析认为：唾液中实用口腔医学杂志（），（）的唾液粘蛋白和富含脯氨酸的糖蛋白膜可连续保护牙齿表面免于磨损；防护膜蛋白富含脯氨酸蛋白和唾液富酪蛋白可通过吸引钙离子促进牙釉质的再矿化 ；与唾液和斑块液中的钙离子和磷酸根离子协同作用时，防护膜蛋白可延缓脱盐作用 ；进而有效维持牙及牙龈健康，降低细菌在牙齿表面的定植。同时几种唾液蛋白可直接抑制口腔微生物粘附至牙釉质防护膜表明并抑制其生长。因此，高水平基线唾液总蛋白是正畸治疗患者高牙菌斑指数的保护因素。另外，本研究通过分析得出的预测因子建立列线图预测模型的方式进行早期识别，取得了满意的研究效果。但本研究同时存在诸多不足之处，纳入的样本量较小，且在牙菌斑形成过程中口腔菌群多样性等也可影响其形成，但本研究未对患者唾液菌群多样性进行探讨，可能将偏倚代入本研究中。因此，后期需加大样本量，并纳入分析患者唾液菌群多样性对本研究结果做进一步验证。尽管如此但笔者依然有可行性的价值，因通过结果显示列线图模型预测正畸治疗患者高牙菌斑指数的 为 （），模型构建校正曲线显示误差为 ，一致性良好，说明此次建模区分度良好。由此可助于临床医生在固定矫治器正畸治疗过程中动态监测患者唾液流速、值、总蛋白浓度、钙水平，并及时重点关注治疗前后唾液流速、值、总蛋白浓度、钙水平变化过大的正畸治疗群体，计算牙菌斑指数风险值，早期进行有效防治采取相应决策，降低正畸治疗患者牙菌斑指数。综上所述，在正畸矫治疗后，唾液参数 值、总蛋白浓度、钙水平和唾液流速、淀粉酶水平发生了明显变化。且 值、总蛋白浓度、钙水平及唾液流速与牙菌斑的形成具显著相关性。参 考 文 献 王春风，李咏，金玲，等吸烟对慢性牙周炎患者牙周指数及龈沟液 、表达的影响 实用口腔医学杂志，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：世界卫生组织口腔健康调查基本法 北京：人民卫生出版社，：骆小平牙齿磨损的病因、分类及修复重建治疗进展 中华口腔医学杂志，（）：程凤峡，孙喜龙，杨玉鹏，等牙周炎伴口腔扁平苔藓中 激活 调控 促进 的分泌 实用口腔医学杂志，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：（收稿：修回：）实用口腔医学杂志（），（）