“态靶因果”在肾虚血瘀型未破裂卵泡黄素化综合征中的运用.pdf

学术探讨中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,S e p t.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 7 析J.中华中医药杂志,2 0 2 0,3 5(9):4 4 9 6-4 4 9 9.1 1 金晓丹,余江毅.从“六郁”理论探讨甲状腺结节的发病与防治J.中华中医药杂志,2 0 2 1,3 6(5):2 8 2 4-2 8 2 6.1 2 马淑芳,林燕,王兆卒,等.通调法在甲状腺结节治疗中的意义初探J.成都中医药大学学报,2 0 1 9,4 2(2):1 3-1 5.1 3 陶林,张入元,刘玉良.消法探赜J.浙江中医药大学学报,2 0 2 1,4 5(1 1):1 1 8 8-1 1 9 1.1 4 华川,田晓玲.从中医消法论述小金胶囊治疗甲状腺结节J.世界中医药,2 0 2 0,1 5(5):7 9 7-8 0 0.1 5 杨卓寅.谈谈中医的“消法”J.江西医药,1 9 6 2,2(6):1 5-1 6.1 6 王庆谚,郑洪新.朱丹溪之六郁学说J.中国中医药现代远程教育,2 0 1 9,1 7(1):2 3-2 5.1 7 刘博,寇子祥,陈宝贵.陈宝贵教授治疗甲状腺结节经验浅析J.天津中医药,2 0 2 2,3 9(1):8-1 0.1 8 杨 青,张 琳 婷,党 翔,等.党 毓 起 从“滞”论 治 甲 状 腺 结节J.山西中医,2 0 2 2,3 8(6):1 1-1 2.1 9 李康丽,魏华.魏华运用中医综合治疗甲状腺良性结节经验J.中医药导报,2 0 2 2,2 8(2):2 0 0-2 0 3.2 0 赵佳琪,白光,何美君,等.从“六郁学说”角度论治难治性胃食管反流病J.辽宁中医药大学学报,2 0 2 1,2 3(1 0):2 0 7-2 1 0.2 1 曾洁,郑敏,邢丽婧.扶正疏肝中药复方干预甲状腺结节临床研究J.中国中医药信息杂志,2 0 1 3,2 0(2):2 1-2 3.2 2 卢秀鸾.曲竹秋教授治疗瘿病的临床经验J.天津中医,2 0 0 0,1 7(1):4-5.2 3 周杨晶.从“气、痰、瘀、虚”论治甲状腺结节临证经验J.中国民族民间医药,2 0 2 1,3 0(1 6):7 7-7 9.2 4 贾思锋,李会敏,谢敏,等.浅述气血痰郁理论与甲状腺功能亢进 症 的 关 系 J.中 西 医 结 合 研 究,2 0 2 1,1 3(6):4 1 2-4 1 4.2 5 张碧宸,张兰.张兰教授治疗良性甲状腺结节的经验总结J.中国民族民间医药,2 0 2 2,3 1(7):8 3-8 6.2 6 陈银,魏军平.抗甲状腺结节中药的研究综述J.中华中医药杂志,2 0 1 5,3 0(1 2):4 3 8 0-4 3 8 3.2 7 字秋月,丁永丽,邓杨林,等.中医药治疗结节性甲状腺肿研究J.中国中医基础医学杂志,2 0 2 1,2 7(5):8 6 6-8 7 0.2 8 陈常芳,赵士钦,王紫欣,等.刘照峰运用加味半夏厚朴汤治疗良性甲状腺结节的临床经验总结J.中国民间疗法,2 0 2 2,3 0(6):4 7-4 9.(收稿日期:2 0 2 2-0 5-2 5)通信作者:刘红梅,E-m a i l:g u o k a n g h m 1 6 3.c o m第一作者:李瑞琦,E-m a i l:9 8 3 5 3 2 2 0 9 q q.c o m“态靶因果”在肾虚血瘀型未破裂卵泡黄素化综合征中的运用李瑞琦1,刘红梅2(1.北京中医医院顺义医院,北京1 0 1 3 0 0;2.国家康复辅具研究中心附属康复医院,北京1 0 0 1 7 6)【摘要】目前未破裂卵泡黄素化综合征的发生原因及具体分子机制尚不清楚,无法进行针对性治疗,西医多视具体情况及有无高危因素进行适当处理。导师刘红梅教授基于中医理论,结合仝小林院士根据多年临床经验提出的“以病为参,以态为基,以症为靶,以因为先,以果为据”的“态靶因果”辨治模式,探索将“态靶因果”辨治方略应用于未破裂卵泡黄素化综合征的诊疗过程中,以提高临床疗效。【关键词】态靶因果;肾虚血瘀;未破裂卵泡黄素化综合征;二仙汤;仝小林中图分类号:R 2 7 1.9 文献标识码:A D O I:1 0.1 9 6 2 1/j.c n k i.1 1-3 5 5 5/r.2 0 2 3.1 7 0 2 未破裂卵泡黄素化综合征(l u t e i n i z e du n r u p t u r e df o l l i c l e s y n d r o m e,L U F S)是指卵泡发育成熟后未破裂排出而在原位黄素化,形成黄体并分泌孕激素,主要表现为无排卵型月经,同时伴有排卵的临床表现,包括基础体温双相、子宫颈黏液变化、子宫内膜形态转变、黄体生成素(L H)峰及黄体酮升高等,出现类似排卵的周期性改变,是无排卵型月经的一种特殊类型,也是导致不孕的原因之一1。据文献报道,L U F S在正常育龄妇女中发病率为5%1 0%,在不孕症妇女中发生率为2 5%4 3%2。由于L U F S的发生原因及具体分子机制尚不清楚,无法进行针对性治疗,西医多视具体情况及有无高危因素进行适当处理。刘红梅教授师从仝小林院士,遵循中医在整体观指导下的“调态”,明确靶点,为治疗L U F S提供4 中国民间疗法2 0 2 3年9月第3 1卷第1 7期 学术探讨中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,S e p t.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 7了重要的思路。笔者有幸跟随刘红梅教授学习,现将其运用“态靶因果”辨治L U F S的经验介绍如下。1 “态靶因果”辨治思想“态靶因果”是仝小林院士基于多年临床实践提出的一种新的中医学辨治方略,即“以病为参,以态为基,以症(指标)为靶,以因为先,以果为据”3。在态靶因果辨治模式中,“态”是中医的特色,抓住的是状态(证候),方法是“调态”;“靶”是客观指标或主症,须准确掌握关键症状或指标;“因”是根本,“因”除则态靶自然解除;“果”是预防给药,预测未来,同时也是判断疗效4。2 “态靶因果”辨治方略在肾虚血瘀型未破裂卵泡黄素化综合征中的应用笔者通过文献调研发现目前“态靶因果”辨治方略已在糖尿病、胃病、肝胆疾病、脑卒中、代谢性高血压、妇科等领域中广泛应用,张莉莉团队5-6临床辨证结合“态靶因果”处方策略治疗多囊卵巢综合征具有一定的前景。鉴于前期学者研究的基础及笔者从事妇科多年的临床经验,试探讨“态靶因果”辨治方略在肾虚血瘀型L U F S中的运用。肾虚血瘀型是L U F S患者的态,靶是目标,此类患者的靶可以分为以下几个方面。临床表现:随时三胎政策的开放,越来越多的高龄女性前来就诊,患者月经稀发或月经量少,面色晦暗,多伴有情绪障碍;检验指标:多伴有促卵泡生成素(F S H)1 2m I U/m L,伴或不伴抗缪勒氏管激素(AMH)1.1n g/m L;影像学检查:彩超提示排卵前卵泡多小于1 8mm。“因”即因态,对疾病的认识前移,认清疾病的病因并准确截断,防止疾病的发展6。L U F S的发生原因及具体分子机制尚不清楚,无法进行针对性治疗。“果”即果态,是对疾病发展、预后的动态把握,强调临床诊疗过程中要提前干预,将预防理念贯穿始终。治疗该病的“果”为促进卵泡成熟和卵子排出等。3 病案举隅患者,女,3 9岁。2 0 2 0年1 2月2 3日就诊。患者因“未避孕未怀孕3年”就诊。患者既往月经尚规律,月经量偏少,色暗,有血块,轻微痛经。2 0 2 0年1 2月2 3日彩超提示:子宫大小4 8mm4 7mm4 4mm,肌层回声均匀,内膜厚度9.5 mm,血流分布未见异常;左侧卵巢2 7mm2 1mm,右侧卵巢2 0mm1 7mm,大小形态正常,双侧卵巢均可见多个小而无回声区,左侧较大者2 0mm1 7mm,右侧较大者5mm7mm。性激素六项、甲状腺功能未见明显异常。患者曾行输卵管造影检查,提示双侧输卵管通畅。刻下症:面色黧黑,自觉疲倦乏力,时有腰酸,小腹坠痛,食可,夜眠晚,入睡后如常,二便调,舌淡暗,苔薄,舌下络脉胖大青紫,脉弦细。西医诊断:L U S F。中医诊断:不孕症,肾虚血瘀证。治法:补肾化瘀助孕,方以二仙汤加减,具体用药如下:菟丝子3 0g,淫羊藿1 5g,当归1 2g,巴戟天1 5g,黄柏1 0g,知母1 0g,莪术6g,鸡内金6g,炮姜6g,小茴香1 5g,鹿角霜2 0g。1 0剂,每日1剂,水煎,早晚温服。2 0 2 1年1月5日复诊:患者自觉服药后腰酸、腹痛减轻,本次行经时自感月经量较前增加,无痛经。上方加用女贞子1 5g,墨旱莲1 5g。1 0剂,每日1剂,水煎,早晚温服。月经后(1月1 4日)复查彩超提示子宫内膜厚度8.6mm,双侧卵巢可见多个小而无回声区,右侧无回声区最大1 9mm1 7mm。指导患者同房试孕。2 0 2 1年1月1 8日三诊:患者遵医嘱复查彩超提示内膜厚度8.6mm,双侧卵巢内可见多个小而无回声区,右侧无回声区最大1 1mm9mm,考虑优势卵泡已排出。更方:菟丝子3 0g,淫羊藿1 5g,麸炒白术1 5g,巴戟天1 5g,炮姜6g,艾炭6g,鹿角霜1 5g,桑寄生1 5g,续断片1 5g,牛膝1 5g,山药2 0g,紫苏叶6g,紫苏梗6g。1 0剂,每日1剂,水煎,早晚温服。2 0 2 1年2月8日四诊:患者停经3 5d自测尿妊娠试验阳性,就诊时查血人绒毛膜促性腺激素(HC G)74 1 4I U/L,黄体酮1 6.4 5n g/m L,提示早孕。上方去淫羊藿、巴戟天,加芦根3 0g。服用半月余,无腹痛及阴道出血等不适。2 0 2 1年3月5日复查彩超提示宫内早孕1 0周+。其间复查血HC G、黄体酮及雌二醇水平,提示胚胎发育正常。患者于2 0 2 1年9月2 3日剖宫产一子,体重32 6 0g,身长5 0c m,新生儿体健。按语:肾藏先天之精,主生长发育与生殖。基于“冲为血海,任主胞胎”之论,人身胞胎由任脉阴血蓄养而成。若肾气虚衰,胞络瘀阻,则血不养胎,而致难孕。患者面色黧黑,黑色属肾,故肾虚之象外显。乏力、腰酸、小腹坠胀皆为气虚之象,舌象为瘀血之征,故辨证属肾虚血瘀证。秉“阳生阴长”之理及“瘀血不去则新5中国民间疗法2 0 2 3年9月第3 1卷第1 7期 学术探讨中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,S e p t.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 7 血不生”之论,方以二仙汤佐加化瘀之品,鼓舞肾阳则胞胎得固,活血化瘀则胞络得通。复诊时,患者症状好转,月经量亦增加,故守方继服,加二至丸滋阴,以佐阳药化燥之弊。三诊时,方随证转,转用寿胎丸加减,冲任有源,肝血下注于冲脉而养胎,胞胎得养。方中紫苏叶、紫苏梗合用,调理肺胃之气。素问评热病论 曰:“月事不来者,胞脉闭也,今气上迫于肺。”故开宣肺气亦有助于胞脉得通而经血养胎得力。四诊后,患者查出早孕反应,佐证了前方的辨证精准。综上所述,不孕之治当以治肾为先,佐以通脉,调和冲任,则经血自养胞胎而孕生。4 靶方 二仙汤症靶之方,即是对症之方。二仙汤是治疗肾虚血瘀型L U F S的靶方。此类患者多见于老虚瘀态,肾虚而阴阳失调,需补肾填精。二仙汤是张伯讷教授创立的方剂,遣方用药明确,由仙茅、淫羊藿为君,巴戟天为臣,黄柏、知母为佐,当归为使7。淫羊藿性温不寒,能益精气,真阳不足者宜之;巴戟天温而不热,健脾开胃,既益元阳,复填阴水,有近效而又有速功;知母苦寒,气味俱厚,沉而下降,为肾经本药;黄柏治肾水膀胱不足、腰无力。二仙汤加减的配伍特点是仙茅、淫羊藿、巴戟天性温不燥,有补肾壮阳之功;知母、黄柏性寒而入肾经,可以泻相火而坚肾益阴。当归温润,具有补血和血之功。全方壮阳与滋阴并举,温补与寒泻同施,其功在于温而不燥,寒而不凝滞,既补而又不温热,强肾无燥热之偏,益精无凝滞之嫌,尤以温肾阳、补肾精、泻相火、滋肾阴、调理冲任、平衡阴阳等见长。阴得阳助而泉源不竭,阳得阴助而生化无穷,终达阴阳调和之效。“态靶因果”重视整体观,强调调整状态,加以靶向治疗,在治疗本病时,注意宏观调“态”,微观抓“机”,用二仙汤调态,补肾阳之不足,调态为虚态、瘀态,靶药抓住排卵时机,这些药物不仅温阳滋肾,更有补充雌孕激素样作用;淫羊藿、巴戟天等药可振奋阳气,靶药既可疏郁结之气,又可化留滞之痰,补益气血,活血通络,使气、血、水运行通畅,痰瘀得消,女贞子、菟丝子等药可充足肾精,滋养髓海;临床治疗时可以结合彩超检测下卵泡的大小决定培卵、促卵、排卵的时机。精准定靶,妙用靶药。5 靶药 麻黄、菟丝子“靶药”是针对疾病的外在表现等具有显著改善作用的药物。菟丝子味甘、性温,归肝、脾、肾经,本草经疏 曰:“为补脾肾肝三经要药,主续绝伤、补不足、益气力、肥健者,三经俱实,则绝伤续而不足补矣。”现代药理研究证实,该药具有类雌激素样作用,刘红梅教授在临床实践中发现临床应用大剂量菟丝子可以直接作用于卵泡,促卵泡成熟。麻黄味微苦而辛,性热而轻扬,首载于 神农本草经。本草求真 曰:“麻黄,入足太阳膀胱,足太阳为六经外藩,总经络而统营卫,兼入手太阴肺,麻黄空虚似肺,故亦兼入肺经。”故麻黄轻扬,可达肌表,开毛孔,解一身之表,为通阳要药。临床应用大量麻黄发汗,小量麻黄通阳。麻黄通九窍,开毛孔,搜剔肺中痰饮,使稽留的寒饮以温化除之,同时通太阳之气(太阳之气,本为膀胱寒水,其气行于头,遍于通体之毛窍)。刘红梅教授认为,麻黄既可通一身孔窍,又可促卵泡排出,与菟丝子合用,是治疗肾虚血瘀型L U F S的靶药,同时增强了调态方中补肾药物的力度。6 小结对于L U F S的诊断及治疗,要综合把握其发生的全过程,掌握疾病的主要矛盾,根据虚实状态的不同,可有补肾益气、活血化瘀等不同治法,审慎其因,预防其果,才能做到整体调态,精准打靶。参考文献1 李松,徐艳文.未破裂卵泡黄素化综合征的高危因素和临床处理 J.中 国 实 用 妇 科 与 产 科 杂 志,2 0 2 1,3 7(4):4 3 1-4 3 5.2D A LJ,VUR A L B,C A L I S KAN E,e ta l.P o w e rd o p p l e ru l t r a s o u n ds t u d i e so fo v a r i a n,u t e r i n e,a n de n d o m e t r i a lb l o o df l o wi nr e g u l a r l ym e n s t r u a t i n gw o m e nw i t hr e s p e c t t o l u t e a lp h a s ed e f e c t sJ.F e r t i lS t e r i l,2 0 0 5,8 4(1):2 2 4-2 2 7.3 仝小林,何莉莎,赵林华.论“态靶因果”中医临床辨治方略J.中医杂志,2 0 1 5,5 6(1 7):1 4 4 1-1 4 4 4.4 宋珏娴,傅晓燕,仝小林.现代医学背景下中医诊疗体系的重构J.中医杂志,2 0 1 8,5 9(1):6-9.5 张莉莉,仝小林,赵林华,等.态靶结合辨治多囊卵巢综合征高雄激素血症J.世界中医药,2 0 2 1,1 6(2 2):3 3 7 2-3 3 7 5.6 张莉莉,苟筱雯,韦宇,等.态靶因果在肾阴虚火旺型多囊卵巢综合征中的运用:知柏地黄汤加淫羊藿、菟丝子J.辽宁中医杂志,2 0 2 0,4 7(7):1-3.7 董冰峰,方肇勤.二仙汤实验研究进展J.中国中医基础医学杂志,2 0 0 3,9(1 0):7 9 8-8 0 1.(收稿日期:2 0 2 1-1 1-1 3)6 中国民间疗法2 0 2 3年9月第3 1卷第1 7期