腹部烫熨联合大承气汤加减灌肠治疗重症监护室患者胃肠功能障碍的临床观察.pdf

2023,27(14):99 103.实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice99腹部烫熨联合大承气汤加减灌肠治疗重症监护室患者胃肠功能障碍的临床观察姚让勇，陈贤坤，陈小华，龙凯，李华展，冯烨，陈金妮，冯昌慧（广西壮族自治区梧州市中医医院重症医学科，广西梧州，5430 0 2）摘要：目的观察腹部烫熨联合大承气汤加减灌肠治疗重症监护室(ICU)患者胃肠功能障碍(GD)的临床效果。方法选取入住ICU且符合纳人与排除标准的12 0 例GD患者作为研究对象，随机分成西医组（西医常规治疗）、中药灌肠组（西医组基础上加用基于大承气汤加减的灌肠治疗）和联合组（中药灌肠组基础上加用中药腹部烫熨），每组40 例,均治疗7 d。比较3组患者胃肠功能衰竭（GIF)评分、急性生理和慢性健康状况评分系统I（A PA CH E I）评分、胃肠道症状缓解时间和血清降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)水平。结果3组 GIF评分、APACHEII评分和血清PCT、CRP水平均随治疗时间的增加而降低,组间和时点间存在交互作用（P0.05）；治疗3、7 d时，联合组CIF评分、APACHEII评分和血清PCT、CRP水平均低于中药灌肠组、西医组，且中药灌肠组低于西医组，差异有统计学意义（P0.05）。联合组腹胀缓解时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间和排便时间均早于中药灌肠组、西医组，且中药灌肠组早于西医组，差异有统计学意义（P0.05）。结论对存在GD的ICU患者实施大承气汤加减灌肠联合腹部烫熨治疗，可有效减轻炎症反应和GD症状,并显著缓解患者病情。关键词：大承气汤；灌肠；腹部烫熨；胃肠功能障碍；重症监护室中图分类号：R459.7；R2 44文献标志码：A文章编号：16 7 2-2 353（2 0 2 3)14-0 99-0 5D0I：10.7 6 19/j c m p.2 0 2 317 44Effect of abdominal ironing combined with enemaby modified Dachengqi Decoction on gastrointestinaldysfunction in intensive care unit patientsYAO Rangyong,CHEN Xiankun,CHEN Xiaohua,LONG Kai,LI Huazhan,FENG Ye,CHEN Jinni,FENG Changhui(Department of Critical Care Medicine,Wuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicineof Guangxi Zhuang Autonomous Region,Wutong,Guangxi,543002)Abstract:Objective To observe the clinical effect of abdominal ironing combined with enemaby modified Dachengqi Decoction on gastrointestinal dysfunction(GD)in intensive care unit(ICU).Methods A total of 120 GD patients who were admitted to the ICU of our hospital and met the inclu-sion and exclusion criteria were selected as study objects.They were randomly divided into westernmedicine group(n=40,conventional treatment of western medicine),Chinese medicine enema group(n=40,added enema treatment with modified Dachengqi Decoction on the basis of western medicinegroup)and combination group(n=40,applied traditional Chinese medicine abdominal ironing on thebasis of Chinese medicine enema group),all groups were treated for 7 days.Gastrointestinal failure(GIF)score,Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Scoring System I（A PA CH E I)score,remission time of gastrointestinal symptoms,serum procalcitonin(PCT)and C-reactive protein(CRP)levels were compared among the three groups.Results GIF score,APACHE I score,ser-um PCT and CRP levels in the three groups decreased with the prolonging of treatment time(P0.05),and there was an interaction effect among groups and time points(P0.05).The abovescores of the combination group were obviously lower than those of the Chinese medicine enema groupand the western medicine group at 3 and 7 days of treatment,and were obviously lower in the Chinese收稿日期：2 0 2 3-0 5-30基金项目：广西壮族自治区中医药管理局自筹经费科研课题（GZZC2020502）修回日期：2 0 2 3-0 7-12:100medicine enema group than those of the western medicine group(P0.05).Abdominal distensionrelief time,bowel sound recovery time,anal exhaust time and defecation time in the combinationgroup were earlier than those in Chinese medicine enema group and western medicine group(P0.05），具有可比性,见表1。表13组患者基线资料比较(xs)n(%)性别年龄/岁男女63.48 6.21 64.62 6.8365.04 6.54第2 7 卷原发病脑卒中重症肺炎急性心力衰竭低血容量性休克13(32.50)7(17.50)15(37.50)6(15.00)13(32.50)6(15.00)正原发病、禁食、吸氧、心电监测、胃肠减压、保护胃肠黏膜、维持肠道微生态平衡、调节胃肠道运动等。中医灌肠组：在常规西医治疗基础上加用基于大承气汤加减的灌肠治疗。中药方剂组成为赤芍10 g、厚朴2 0 g、莱子2 0 g、芒硝15g、生大黄15g、桃仁10 g、积实2 0 g。将上述中药与适量清水一同煎煮30 min，然后滤去药渣，待药液温度降至37 左右时,对患者予以灌肠。使药液保留30 min，随后排出。灌肠2 次/d，连续治疗7d。联合组：在中医灌肠组基础上加用中药腹部烫熨治疗。将烫熨中药（吴茱萸、芒硝、丁其他5(12.50)8(20.00)6(15.00)4(10.00)7(17.50)6(15.00)7(17.50)9(22.50)8(20.00)第14期香、附子)研磨成粉，选用纯棉透气的干净布袋制作成热奄包，使用前用微波炉加热，然后敷于腹部脐周处并按顺时针方向缓慢推揉。治疗过程中密切观察腹部烫熨治疗部位的皮肤情况，若皮肤出现轻度发红，可缩短烫熨治疗时间。烫熨治疗20 min/次，2 次/d，连续治疗7 d。1.3观察指标胃肠功能：于治疗前和治疗3、7 d时分别评估3 组患者的胃肠功能衰竭(CIF)评分9。胃肠功能无异常,计0 分；进食量低于所需量的1/2，计1分；对食物无法耐受或腹内高压,计2分；对食物无法耐受且腹内高压，计3分；存在腹腔筋膜式综合征，计4分。病情状况：于治疗前和治疗3、7 d时分别评估3组患者的APACHE II评分，包括生理状况（0 6 0 分）、年龄（0 6 分）、慢性健康状况（0 5分），总分范围为0 7 1分，得分越高表示病情越重。胃肠道症状缓解时间：包括腹胀缓解时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间和排便时间。血清指标：于治疗前和治疗3、7 d时分别采集3组患者静脉血3mL，离组别n联合组40中药灌肠组40西医组40GIF：胃肠功能衰竭；APACHE II：急性生理和慢性健康状况评分系统II。与中药灌肠组比较，*P0.05；与西医组比较，#P0.05。2.2胃肠道症状缓解时间比较联合组腹胀缓解时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间和排便时间均早于中药灌肠组、西医组，组别n联合组40中药灌肠组40西医组40与中药灌肠组比较，*P0.05；与西医组比较，#P0.05。2.3血清PCT、C RP水平比较3组患者血清PCT、C RP水平均随治疗时间的增加而降低,组间和时点间存在交互作用(P0.05）；治疗3、7 d时,联合组血清PCT、CRP水平均低于中药灌肠组、西医组,且中药灌肠组低于西医组,差异有统计学意义（P0.05）,见表4。实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice心获得血清后，采用酶联免疫吸附试验检测降钙素原(PCT)、C反应蛋白（CRP)水平。1.4统计学分析采用SPSS19.0统计学软件分析数据。计量资料均符合正态分布,以（xs)表示，胃肠道症状缓解时间的多组间比较采用单因素方差分析，GIF评分、APACHE I评分、血清指标分析采用方差分析中的重复测量资料统计分析法，进一步两两比较采用SNK-q检验；计数资料以n（%）表示，3组间比较行检验。P0.05为差异有统计学意义。2 结 果2.1(GIF评分、APACHE 评分比较3组患者 GIF评分、APACHEI 评分均随治疗时间的增加而降低,组间和时点间存在交互作用(P0.05)；治疗3、7 d时,联合组CIF评分、APACHEII评分均低于中药灌肠组、西医组,且中药灌肠组低于西医组,差异有统计学意义（P0.05),见表2。表2 3组患者GIF评分、APACHEII 评分比较（xs)GIF评分治疗前治疗3d2.42 0.561.52 0.32*#2.37 0.501.76 0.36#2.45 0.532.08 0.41表33组患者胃肠道症状缓解时间比较(xs)腹胀缓解时间/d肠鸣音恢复时间/h3.02 0.86*#8.52 2.33*#3.84 1.13#14.13 3.84#4.52 1.3719.16 4.59101分APACHEII评分治疗7 d治疗前1.27 0.35*#21.55 6.711.56 0.31#21.27 7.061.72 0.3421.80 6.48且中药灌肠组早于西医组，差异有统计学意义(P0.05)，见表3。肛门排气时间/h23.56 6.21*#29.27 7.42#35.04 8.613 讨 论GD是ICU患者常见并发症之一,因胃肠功能与ICU患者预后和康复效果有关10 ，及早采取有效策略治疗 GD 对降低ICU患者预后不良风险具有重要意义。单纯西医治疗对ICU患者 GD治疗3 d15.20 5.38*#17.45 5.36#19.05 5.12治疗7 d11.23 4.08*#14.28 4.21#16.83 4.60排便时间/h25.41 4.96*#32.12 5.35#37.29 6.07:102实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice第2 7 卷表43组患者血清PCT、C RP水平比较(xs)PCT/(ng/L)组别n联合组40中药灌肠组40西医组40PCT：降钙素原；CRP：C反应蛋白。与中药灌肠组比较，*P0.05；与西医组比较，#P0.05。的疗效有限,因此从中医学角度探寻治疗策略已成为本病的重要研究方向。GD属于中医学“痞满”“便秘”“反胃”等范畴,是指烹赋不足、疲劳体倦、体弱多病等诸多因素损及脾胃功能,致升降失常，气机雍塞，浊气无法外排,或湿阻、血瘀等致胃肠运化吸收障碍，分清泌浊失职，遂出现腹胀、排气及排便困难等诸症 。目前，中医常将ICU患者CD分为气机阻滞、湿热中阻、瘀血内停与脾胃虚弱4种证型,其中脾胃虚弱型最为常见，脾胃气机紊乱、腑气不通为其根本病机，宜从顺气通腑、健脾和胃等方面入手治疗。大承气汤首载于伤寒杂病论，为通腑去积、荡涤实热之峻剂。方中君药生大黄长于荡涤肠胃、泻下攻积；臣药芒硝可软坚润燥、泻热去积；佐药厚朴能苦燥辛散，降气消痞；使药积实可破气除满，理气消积；辅以赤芍散瘀止痛，莱子消食除胀，桃仁润肠通便；合用诸药，可达调畅气机、除满消胀之功效。相关研究12-13 证实，大承气汤可刺激肠管,增强胃肠推进功能；可调节胃肠局部血流，缓解机体应激状况，诱导胃肠激素释放及平滑肌兴奋，继而利于胃肠蠕动；可起到抑菌、抗炎作用，有效避免肠道菌群移位，并作用于毛细血管，使其通透性下降，从而减少炎症渗出。目前,大承气汤已被广泛用于GD治疗中,且被证实对缓解患者胃肠症状大有帮助14。对于入住ICU的GD患者而言,首选给药方式是灌肠，可有效解决经口给药困难的问题，且能减轻对胃肠的刺激,避免药物受肝脏首过作用的影响，在提高生物利用度、减轻副反应等方面具有一定优势15。但单一中医疗法对ICU患者胃肠功能的干预效果仍欠佳,故临床建议联用多种中医方法，以获得理想疗效。中药腹部烫熨疗法是一种历史悠久的中医传统方法,其借助药性及热力效应将中药有效成分透过皮肤作用于病所,继而达到祛病疗疾的目的。吴明英等16 研究发现,辅助应用中药烫熨疗法可对胸腰椎骨折后GD起到良好的防治作用。吴玲利等17 指出，中药保留灌肠和中药烫熨合用可有CRP/(mg/L)治疗前治疗3 d2.04 0.491.51 0.34*#2.13 0.431.69 0.32#2.08 0.401.86 0.38治疗7 d1.27 0.31*#1.48 0.35#1.65 0.33效促进胃部分切除术后GD患者消化功能恢复。本研究在大承气汤灌肠治疗基础上加用烫熨疗法对联合组ICU患者GD进行治疗,结果显示,联合组治疗后 GIF评分显著低于中药灌肠组、西医组，胃肠症状缓解时间早于中药灌肠组、西医组,提示该疗法可获得优良疗效，促进患者病情尽快好转和相关症状快速消退。究其原因为本研究所用烫疗药方是参考诸多古方并结合ICU患者 GD病机所拟定，由吴茱、芒硝、丁香、附子这4味中药组成，具有泻热消积、理气降逆之功效。现代药理学研究18-2 0 表明，吴黄对胃肠功能具有调节作用，可促进胃肠蠕动；丁香能缓解胃肠胀气，提高消化能力；附子可调节胃肠运动,并能对抗炎症。此外,热敷脐部后，中药经脐孔吸收,可有效疏通经络，并推动气血运行。热包的热力可促进局部血管扩张，加快药力渗透，从而增强疗效2 1。中药灌肠和腹部烫熨可协同改善皮下微循环,增强胃肠动力，并减轻胃肠黏膜损伤,从而促进胃肠功能恢复。本研究结果显示，治疗后联合组的APACHEI评分显著低于中药灌肠组、西医组，提示联合疗法对改善ICU患者病情极为有利。GD可致机体胃肠蠕动能力下降，使肠道毒素外排困难、肠道屏障受损及菌群失调,继而造成PCT、CRP等炎症因子大量产生，引起炎症反应。炎症反应过度，可导致多脏器功能障碍甚至衰竭2 ，故应有效控制CD患者的炎症反应。本研究结果显示,治疗后联合组患者血清PCT、CRP水平显著低于中药灌肠组、西医组，提示联合疗法可通过有效下调PCT、C RP等炎症因子表达水平而改善患者预后。综上所述，腹部烫熨联合大承气汤加减灌肠应用于ICU患者 GD的治疗中,可明显减轻炎症反应和胃肠道症状,并显著缓解患者病情。参考文献1STOJEK M,JASINSKI T.Gastroparesis in the intensive careunitJ.Anaesthesiol Intensive Ther,2021,53(5):450-455.2方幸，丁培丽，刘雪琳。足三里穴位疗法对ICU重症患者胃肠动力影响的研究进展J中国医药科学，2 0 2 1，11(12):37 41.治疗前72.56 13.7246.48 7.25*#74.30 15.0953.07 8.49#72.81 13.2461.49 10.16治疗3 d治疗7 d33.46 6.28*#41.71 7.21#53.75 8.02第14期3夏国莲，左阿芳益气健脾方对45例脾胃虚弱型急性胃肠损伤重症患者肠黏膜屏障功能的影响J江苏中医药,2 0 19,51(5):41-43.4任清竹，苏和，张瑞芬，等中药调肠方灌肠辅助治疗脓毒症胃肠功能障碍30 例临床观察J中医杂志，2 0 2 2，63(11):1058-1063.5汪静，洪雅华，罗曼，等危重患者胃肠功能障碍择时穴位热敷的干预研究J实用临床医药杂志，2 0 2 2，2 6(22):90-93.6BLASER A R,MALBRAIN M L N G,STARKOPF J,et al.Gastrointestinal function in intensive care patients:terminolo-gy,definitions and 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