活动调查问卷学生版家长版.doc

郑州流动人口子女课余活动及场所调查问卷------子女版
性别_______年龄_______年级______户籍______就读学校在______居住郑州多少年_______
1、 你所就读的学校是 A、公立 B、私立
2、 爸爸做什么工作？ A、打工 B、做生意 C、无 D、其他（ ）
工作地点是否在城中村内 A.是B.否
妈妈做什么工作？ A、打工 B、做生意 C、无 D、其他（ ）
工作地点是否在城中村内 A.是B.否
3、 目前居住状况如何？
A、单独租房 B、和别人混租 C、居住地不固定 D、自己买房 E、其他（ ）
4、 是否转过学？ A、是 （转学过______次 ） B、否
5、 你放学一般怎么回家？
A、自己步行 B、自己骑车 C、自己做公交 D、步行接送 E、骑车接送
F、公交接送 G、私家车接送 H、坐校车 I、其他
6、 你放学路上通常所用时间？
A、5min之内 B、5—15min C15—30min D、30min—1h E1h以上
7、 放学通常会跟谁一起回家？
A、同班同学 B、自己家附近的孩子 C、家长亲戚 D、自己
E、不一定
8、 .是否上午托班？ A .不上 B上（上午托班时间？A.中午 B.中午和下午放学后 C 下午放学后）
9、你平时玩耍最长的时间是在什么时候？
A中午放学 B下午放学写完作业 C、写作业前
10、 放学后，一般会在哪里活动？
A、自己家里 B、家附近街道 C、附近公园或广场 D、父母工作地
E、同学家 F、学校大门口、路上G.其他________
为什么会选择在这里活动？ A.附近朋友多 B.安全 C.有好玩的东西
D.距离家里近 E.其他________
11、 据你了解你的居住地附近是否有适合你活动玩耍的公共场所？
A、是 B否
如果有，是什么活动场所？________这个活动场所可以做什么？________
12、你们平时几个人玩？
A、自己玩 B 、________
13、你们平时都玩什么？A、陀螺 B、电脑 C、看电视 D、真心话大冒险
E、其他________
14、你最喜欢和什么人玩？
A、同班同学 B、邻居小孩 C、 同乡的孩子 D、父母亲戚 E、其他______
15、放学后你最喜欢玩什么？ _______
16、希望自己的居住地附近有什么样的改变？
A、多增加些活动场地、游戏设施 B、多增加学习交流的空间C、活动场所更干净 D其他________

郑州流动人口子女课余活动及场所调查问卷------家长版
郑州市教育局监制

1.您的孩子的年龄_____
2.您的孩子是 A男孩 B女孩
3.您的孩子现在上几年级？______
4.您孩子在哪里上学_____
您孩子是否转过学？_____转过几次？_____
5.您在郑州多少年了？_____您的孩子来多少年了？____
6.您是做什么工作的？_____
7.您的户籍？________
8.您孩子的户籍？________
问题：
1.您是否接送孩子？
A. 不接不送 B只接，但不送 C不接，但送 D 接，而且也送
2.您的孩子是否上午托班？ A .不上 B上（上午托班时间？A.中午 B.中午和下午放学后 C 下午放学后）
3.您的孩子放学回家一般是
A.先玩耍后写作业 B.先做作业后玩耍 C.其他_____
4.您的孩子一般都在哪儿玩？（可多选）
A. 家里 B.楼下 C.街边 D.学校 G.其他_____
5.您比较希望您的孩子在哪里玩？（可多选）
A.家里 B.楼下 E.街边 F.学校 G.其他_____
6.您所居住地方附近有专门为儿童设置的活动场地吗？
A.有 B.没有 C.没注意
7.您的小孩玩耍时，您一般会
A.陪在一边看护 B.找个地方休息，等着他 C.让他自己玩，不会陪他
D.其他_____
8.您的孩子从周一到周五玩耍时间都会集中在什么时候？
A.中午放学 B.下午放学 C.吃过晚饭
9.您一天所允许孩子玩耍的时间限度
A.2小时以上 B.1-2小时 C.1小时以下 D.不允许玩，直接回家
10. 您的孩子在户外玩耍时，您会担心以下哪几个不安全因素
A.噪杂环境的不安全 B.车辆对小孩造成的不安全 C.周围人事的不安全
D.孩子之间产生矛盾冲突 E.其他_____
11.您对孩子目前玩耍时间、环境是否满意_____若不满意那原因是？__________
您对玩耍时间、环境有什么建议？_________________________

谢谢参与！