儿童序贯式双肺移植术后观察和护理.pdf

360实用器官移植电子杂志 2023 年 7 月第 11 卷第 4 期 PracJOrganTransplant（ElectronicVersion），July2023，Vol.11，No.4 DOI：10.3969/j.issn.2095-5332.2023.04.016 基金项目：无锡市卫生健康委科研项目适宜技术（M202142）；无锡市“双百”中青年医疗卫生拔尖人才培养项目（HB2020019）；中华国际医学交流基金会项目（Z-2014-08-2209）通讯作者：曹晓东，Email：2 术后护理2.1 心理护理：陌生的医务人员、医院的特殊环境和统一的白色工作服，会让患儿容易产生孤独、恐惧、不安全感7，因此产生的哭闹和不配合，增加了术后护理的难度，可能延误病情。为了让患儿配合医护工作，减少恐惧感，建立专人专护，让固定的医护人员进行看护。服装选用颜色比较柔和的内穿衣，相比于白色工作服，使患儿有更多的兴趣。家长是患儿的精神支柱，照护此类患儿前首先与其家长进行心理辅导，取得家长的配合，让家长的言行影响患儿的情绪。其次了解患儿的喜好、特点进行个性护理，采用肢体的亲密接触，如拥抱患儿、鼓励、安慰患者取得患儿的信任，并可通过一起阅读书籍、互动游戏、观看感兴趣的动画片等来增进感情。2.2 体位护理：术后体位的保持是保证手术成功的关键，适合的体位能有效地帮助痰液流出，促进术后康复。肺移植术后早期人工气道建立的时候，应保持床头 30体位，评估患儿的心功能，观察心率、心律、呼吸、血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）变化，并结合无创心排监测其心指数，给予更换体位。对于生命体征平稳的患儿，在医生、护士、康复师全程协助下，进行早期活动变换体位，可从侧卧位、半卧位、床上坐位、床边坐位、床边站立，循序渐进的方式进行锻炼。肺移植早期移植肺会有严重的移植物功能障碍（primary graft dysfunction，PGD）、肺水增多，当患儿建立人工气道后自主咳嗽困难，或出现肺下叶背段不张时均可使用俯卧位。通过体位引流中的俯卧位，可以改变呼吸力学，使膈肌向胸腔移位减少，腹腔内压下降，胸腔内压下降，增强呼吸系统的顺应性8，但术后早期全身带有多种管道及伤口牵拉疼痛等因素，患儿的依从性差不配合治疗，本中心采用的是让患儿家长站立或仰面躺床上，腰背部垫软枕，让体重轻年龄小的患 肺移植是用手术方法将同种异体的健康肺移植入终末期肺病患者体内以取代丧失功能的病肺过程，是终末期肺病患者的一种有效治疗方式1。肺移植的主要适应证是终末期肺部疾病（end-stage lung disease，ESLD）。对于儿童来说，肺移植是儿童终末期肺疾病最有效的治疗方案，只要有合适的供体，各年龄段儿童均可手术，术后可有效提高患儿的生活质量和长期生存率。儿童肺移植的适应证包括：肺囊性纤维化、特发性肺动脉高压、闭塞性细支气管炎综合征、间质性肺疾病、-l-抗蛋白酶缺乏症、Eisenmenger 综合征及结节病等2-4。肺移植后依然存在诸如患者长期免疫抑制状态、有氧耐力差以及手术本身等问题，需通过康复及护理工作来得到改善。与成人不同，肺移植患儿由于年龄小，配合能力、依从性、理解能力差，其术后护理尤为困难5-6。近年来我国肺移植发展迅速，并积累了大量的经验，然而就世界范围而言，每个移植中心每年开展的儿童肺移植数量远远落后于成人。本中心于 2019 2021 年对 8 例患儿行双肺移植手术，经过多学科合作、精细化的护理，均顺利出院，现将护理体会总结如下。1 临床资料 本组共 8 例，其中男性 3 例，女性 5 例，平均年龄为（7.382.72）岁，诊断为闭塞性细支气管炎患儿 3 例，囊性纤维化 2 例，肺朗格汉斯细胞增多症 1 例，弥漫性肺间质纤维化 1 例，肺表面活性剂失调 2 型 1 例，均在全身麻醉下采用横断胸骨前胸部 Clam-shell 切口行序贯式双肺移植术，术后均康复出院（表 1）。专科护理儿童序贯式双肺移植术后观察和护理周淑芳，曹晓东，吴婷，吴波，陈静瑜（无锡市人民医院肺移植科，江苏 无锡 214023）361实用器官移植电子杂志 2023 年 7 月第 11 卷第 4 期 PracJOrganTransplant（ElectronicVersion），July2023，Vol.11，No.4液有效排出，可预防感染，呼吸功能增强，可加快肺移植术后的康复。因此加强呼吸功能训练有利于患儿的恢复11，术后 6 例患儿气管插管拔除后采用经鼻高流量氧疗续贯，为了促进痰液排出，氧疗时进行加温加湿的气道湿化，稀释气道的痰液，必要时予 F6-8 号内径为 2 mm490 mm、2.67 mm490 mm 的吸痰管行间断吸痰，保证痰液顺利吸出，吸痰时，插入深度不超过 8 cm，负压推荐 150 mmHg（0.02 MPa，1 mmHg 0.133 kPa）12。1 例患儿由于术前气管切开时间是 14 个月，1 例患者术后左右主支气管塌陷和软化，气管上肉芽明显，术后分别在术后 95 d、241 d 顺利堵管后拔除气管切开套管。术后早期行床边气管镜吸痰，减少术后并发症13，本中心选用的是 EVIS-260、XP260F 的气管镜，由于患儿耐受差，配合程度低，气管镜前做好患儿的镇静，本中心采用右美托咪 定（4 g/kg）经双鼻孔滴入的方法，15 20 min 后加用 1/4 支，15 min 后根据患儿的体重（mg/kg）静脉推注加用咪唑安定，气管镜检查时患儿的 RASS评分维持在（-3 -4）分。结合体位引流、筛孔雾化吸入、acapella 呼吸训练器等，做好患儿的气道 儿趴在家长的肩上或身上进行体位引流，同样达到常规俯卧位的效果，但在整个过程中要关注患儿的心率和 SpO2，及时处理突发情况，并且采用饭前和饭后 1 h 执行。2.3 疼痛护理：疼痛是影响术后康复重要因素之一，伤口疼痛会造成患儿烦躁多动，牵拉到术口及管道，可能会有拔管的风险，还会影响到夜间睡眠，不利于术后的恢复。由于我国儿童疼痛管理实践尚缺乏，儿童肺移植采用的横断胸骨 Clam-shell 切口，伤口较大。且幼龄儿童的语言体系不成熟，和医护沟通有障碍，患儿只会用哭闹来表达自己的难受，医护人员无法准确评估患儿疼痛程度并进行护理干预。本中心采用多模式超前个性化的疼痛管理方案，成立疼痛 MDT 小组，对患儿疼痛情况进行科学评估9，记录疼痛的性质，对患儿进行药物和非药物疼痛干预10，在安全的前提下，尽量保证患儿术后的舒适性。8 例患儿中有 4 例使用右美托咪啶其中 2 例患儿加用地佐辛静脉泵入，1 例患儿使用瑞芬太尼镇痛，效果均可。2.4 气道管理：肺移植术后气道护理尤为重要，感染是儿童肺移植术后常见并发症，且后果严重，痰 表 18 例双肺移植患儿临床资料项目例 1例 2例 3例 4例 5例 6例 7例 8性别女性男性男性男性女性女性女性女性年龄（岁）8107251098身高（cm）1101471308591133136138体重（kg）15.523.529.012.811.521.526.031.5术前诊断双肺弥漫性间质性病变并感染闭塞性细支气管炎肺朗格汉斯组织细胞增多症闭塞性细支气管炎ABCA3 基因缺陷相关性肺纤维化肺囊性纤维化肺囊性纤维化闭塞性支气管炎术前吸氧方式双鼻导管无创呼吸机双鼻导管无创呼吸机经鼻高流量双鼻导管双鼻导管双鼻导管供体年龄（岁）154322581189供体身高（cm）16516016050133145120130供体体重（kg）6045601025351930供体氧合指数666400355411442469466363冷缺血时间（h）左肺3.26.28.07.38.68.57.56.3右肺4.37.89.25.57.79.56.45.5ECMO 是否使用否是（V-V）是（V-V）否是（手术室撤除）否否是（手术室撤除）术后有创呼吸机使用时间（d）11265212111胸管留置时间（d）左胸管25578533右胸管28655324抗排斥药物他克莫司他克莫司他克莫司他克莫司环孢素他克莫司他克莫司他克莫司362实用器官移植电子杂志 2023 年 7 月第 11 卷第 4 期 PracJOrganTransplant（ElectronicVersion），July2023，Vol.11，No.4参考文献 1 YUSEN R D，EDWARDS L B，KUCHERYAVAYA A Y，et al.The registry of the international society for heart and lung transplantation：thirty-second official adult lung and heart-lung transplantation report-2015；focus theme：early graft failureJ.J Heart Lung 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例支气管肺前肠畸形伴先天性心脏病患儿的围手术期护理 J.中华护理杂志，2019，54（3）：384-387.12 李进，辛文琼，冯黎维，等.1 例支气管肺前肠畸形伴先天性心脏病患儿的围手术期护理 J.中华护理杂志，2019，54（3）：384-387.13 王学武.胸腔镜肺叶切除术术前呼吸肌训练对术后肺功能及肺部炎症发生的影响 D.银川：宁夏医科大学，2018.14 王兆北，陈玲，李红，等.肝移植患者术后早期活动管理的证据总结 J.护理学报，2020，27（21）：46-50.15 沈燕，陈兰，费凯红，等.肝移植术后患者早期活动最佳证据总结 J.护理学报，2021，28（16）：16-21.16 王聪，万群芳，吴小玲.1 例晚期肺纤维化老年患者肺移植术后早期运动的护理 J.中华护理杂志，2017，52（8）：1015-1017.（收稿日期：2023-01-10）廓清，有效增加通气量，增加咳嗽的频率，改善 呼吸机的力量、耐力和协调性，保持或改善胸廓的活动度，建立有效的呼吸方式，训练患儿的呼吸 功能。2.5 呼吸康复护理：术后早期活动作为加速康复外科的重要内容之一，明确了术后早期活动能有效促进胃肠道功能，促进气道分泌物及引流管引流液的排出，尽早拔除全身的各种管道，缩短住院时间，尽快恢复有着重要的作用14-15。肺移植术后康复是手术成功和患者长期生存的关键，运动训练是肺康复的基础16。患儿术后神志清，生命体征平稳，卧床期间进行主被动蹬车运动，训练的阻力由低到高，循序渐进，个体化定制，进行坐位训练，首选渐进坐位从 30开始，逐渐抬高床头角度，递增，每天2 次，每次 30 min，独立坐位 5 min 以内开始，逐渐增加至 5 min。拔出气管插管后，评估患儿的各项指标，病情允许的情况下，在康复师的协助下可以采用辅助或独立站立训练，由于患儿身高的原因，科室没有配置合适的儿童辅助助行器进行训练，只能依靠医护人员及家属共同完成患儿的站立、行走等训练，活动时间视患儿的病情而定，训练期间应当佩戴指脉氧夹，及时关注心率和 SpO2，及时发现异常情况，及时停止。由于患儿身高较低，双侧胸管留置过程中没有儿童专门的胸瓶，故下床活动受限，活动期间为防止管道滑脱及引流液倒流，让患儿站立在桌上或床上也是活动的一部分。3 小 结 终末期肺疾病患儿，儿童肺移植是唯一的治疗手段，围术期护理难度较大，本文采用多学科协作的工作模式，根据术后患儿的疾病特点和术中、术后的情况、治疗，个性化的护理内容，包括加强心理护理、改良体位护理、重视肺康复护理，经过术后的治疗与护理，患儿均平稳出院。目前儿童肺移植均为双肺移植，病例数较少，许多护理要点及设备的要求和成人肺移植还是有很多不同点和局限性，需要进一步长期随访和病例积累进行临床指导。周淑芳，曹晓东，吴婷，吴波，陈静瑜.儿童序贯式双肺移植术后观察和护理 J/CD.实用器官移植电子杂志，2023，11（4）：360-362.