达芬奇机器人与腹腔镜手术在中低位直肠癌中的近期疗效对比分析.pdf

基金项目:徐州医科大学附属医院科技发展基金(XYFM2020042);徐州医科大学附属医院青苗人才计划(XYFY20210220)通信作者,E-mail:master-fuwei 达芬奇机器人与腹腔镜手术在中低位直肠癌中的近期疗效对比分析夏天,王友朋,孙旭,李腾腾,张轩,王凯,付海啸,符炜(徐州医科大学附属医院胃肠外科,江苏 徐州 221002)摘要:目目的的 对比分析达芬奇机器人与腹腔镜中低位直肠癌根治术的近期疗效,探讨达芬奇机器人手术的临床应用价值。方方法法 分析 2020 年 8 月至 2022 年 3 月期间徐州医科大学附属医院行达芬奇机器人及腹腔镜中低位直肠癌根治术的病例,收集 25 例手术以后的达芬奇机器人病例数据,观察比较 2 组患者一般基线指标、手术相关指标及术后相关指标。结结果果 48 例患者接受达芬奇机器人手术,43 例患者接受腹腔镜直肠癌手术,2 组患者术后首次排气时间、术后尿管拔出时间、住院费用、术后疼痛分级、术后排尿功能障碍、术后排尿功能、性功能恢复差异具有统计学意义(P0.05)。结结论论 达芬奇机器人手术较腹腔镜手术在中低位直肠癌手术中的近期疗效更好,具有临床应用价值。关键词:中低位直肠癌;机器人;腹腔镜;手术方式;近期疗效中图分类号:R657.1 文献标志码:A 文章编号:2096-3882(2023)09-0662-07DOI:10.3969/j.issn.2096-3882.2023.09.007Short-term outcome of da Vinci robot-assisted vs traditional laparoscopic surgery for the treatment of middle and low rectal cancer XIA Tian,WANG Youpeng,SUN Xu,LI Tengteng,ZHANG Xuan,WANG Kai,FU Haixiao,FU Wei(Department of Gastrointestinal Surgery,the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Xuzhou,Jiangsu 221002,China)Abstract:Objective To compare the short-term outcome of da Vinci robot-assisted versus traditional laparoscopic surgery for the treatment of middle and low rectal cancer,and to explore the clinical value of da Vinci robot surgery.Methods Patients who underwent da Vinci robot-assisted or traditional laparoscopic surgery for the treatment of middle and low rectal cancer in the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University from August 2020 to February 2022 were en-rolled.Clinical data were collected from those after 25 cases of da Vinci robot assisted laparoscopic surgery.Both groups were compared for general information,operation related indicators and postoperative related indicators.Results A total of 48 patients underwent da Vinci robot-assisted laparoscopic surgery,whereas 43 patients underwent traditional laparo-scopic rectal cancer surgery.There were differences in the first exhaust time after surgery,the time of catheter removal af-ter surgery,hospitalization expenses,the classification of postoperative pain,postoperative urinary dysfunction,postoper-ative urinary function,and sexual function recovery between the two groups(P1 mm)允许行保留肛门括约肌手术,远端无法达到切缘阴性者行腹会阴联合直肠切除术。会阴部手术采用折刀位。A.Trocar 孔布局;B.乙状结肠外侧游离;C.切开腹膜;D.游离 IMA 根部;E.游离直肠前间隙;F.离断 Hiatal 韧带图 1 达芬奇机器人手术过程1.2.2 观察指标1.2.2.1手术相关指标手术时间(机器人组不包括装机时间,以录像保存视频所显示时间为准),TME 的完整性被分为为完整、近似完整或不完366徐州医科大学学报 J Xuzhou Med Univ 2023,43(9)整9。并发症以 Clavein-Dindo 分类为基础10。患者术后疼痛分级以视觉模拟量表(visual analog scales,VAS)评价11,肿瘤分期按 AJCC TNM 分期系统(第 8 版)执行,其他包含淋巴结清扫数目、阳性淋巴结数目、术后住院时间、住院费用、手术方式、术后尿管拔出时间等。1.2.2.2 术后并发症相关指标术后并发症只统计手术患者发生过的并发症。1.2.2.3术后评分指标收集术前,术后 30 d、3个月、6 个月、9 个月的男性患者国际前列腺症状评分(international prostate symptom score,IPSS)及国际勃起功能评分(international index of erectile func-tion,IIEF)、女性患者国际失禁模块化问卷-女性下尿路症状评分(incontinence modular questionnaire on female lower urinary tract symptoms,ICIQ-FLUTS)12。1.3 统计学处理所有数据处理分析均通过软件SPSS 22.0 进行。符合正态分布的连续性变量用均数标准差表示,采用 t 检验进行比较;不符合正态分布的连续性变量用中位数(四分位间距)表示,采用 Mann-Whitney U 检验进行比较;分类变量用例(%)表示,2 组间分类变量的比较采用2 检验,当期望值5 时采取 Fisher 确切概率法。P0.05)。见表 1。表 1 患者一般资料比较指标机器人组(n=48)腹腔镜组(n=43)性别例(%)男29(60.42)26(60.47)女19(38.78)17(39.53)年龄(岁)65.4213.5761.5811.49BMI(kg/m2)24.322.9123.651.89术前 CEA(kU/L)3.33(2.664.88)3.51(2.268.32)术前 CA199(kU/L)10.81(5.4020.23)10.17(5.7022.23)肿瘤下缘距肛缘距离(cm)4.311.744.151.59ECOG 体力评分例(%)0 级29(60.42)21(48.84)1 级18(37.5)16(37.21)2 级1(2.08)6(13.95)ASA 评分例(%)级26(54.17)20(46.51)级20(41.67)17(39.53)级2(4.17)6(13.95)新辅助治疗例(%)13(27.08)10(23.26)病理学类型例(%)腺癌46(95.83)38(88.37)黏液腺癌2(4.17)5(11.63)BMI.体质量指数;CEA.癌胚抗原;CA199.糖类抗原 199;ASA.美国麻醉医师协会(American Society of Anesthe-siologists);ECOG.美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group)2.2 患者手术及术后相关指标的比较 见表 2、表3。患者手术相关指标差异无统计学意义(P 466徐州医科大学学报 J Xuzhou Med Univ 2023,43(9)0.05),术后排气时间、尿管拔出时间、术后疼痛分级以及住院费用差异具有统计学意义(P0.05)。患者术后并发症以排尿功能障碍以及吻合口漏为主,排尿功能障碍差异具有统计学意义(P0.05)。表 2 2 组患者手术相关指标指标机器人组(n=48)腹腔镜组(n=43)手术方式例(%)低位前切除术36(75)29(67.44)经腹会阴联合切除术8(16.67)8(18.60)Bacon2(4.17)3(6.98)Hartmann2(4.17)3(6.98)手术时间(min)255(222286)240(225258)预防性造口例(%)13(27.08)12(27.91)中转开腹例(%)0(0)1(2.33)术中输血例(%)2(4.17)2(4.65)环周切缘阳性例(%)0(0)1(2.33)直肠系膜完整性分级例(%)完整38(79.17)32(74.42)大致完整10(20.83)10(23.26)不完整0(0)1(2.33)淋巴结清扫数目(个)17(1521)16(1419)阳性淋巴结数目0(0,2)0(0,2)肿瘤分化程度例(%)高分化5(10.42)2(4.65)高-中分化5(10.42)5(11.63)中分化34(70.83)31(72.09)中-低分化3(6.25)4(9.30)低分化1(2.08)1(2.33)肿瘤分期例(%)期9(18.37)8(18.60)期25(51.02)22(51.16)期15(30.61)13(30.23)肿瘤长径(cm)3.6(35)4.5(3.55)Hartmann.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术;Bacon.经腹肛门拉出切除术。:阳性淋巴结数目不符合正态分布,因此采用四分位间距表示,0 代表中位数,事实上 2 组数据不同表 3 2 组患者术后指标指标机器人组(n=48)腹腔镜组(n=43)排气时间(d)2(23)3(23)进食流质时间(d)3(33.75)3(34)566徐州医科大学学报 J Xuzhou Med Univ 2023,43(9)续表 3指标机器人组(n=48)腹腔镜组(n=43)拔出尿管时间(d)4(46)6(57)术后住院时间(d)11(9.2514)11(914)住院费用(元)78 180(76 33183 054)60 912(56 78662 478)术后疼痛分级例(%)0 度0(0)0(0)度29(60.42)13(30.23)度19(39.58)24(55.81)度0(0)6(13.95)度0(0)0(0)同一指标 2 组间比较:P0.052.3 患者术后并发症的比较见表 4。除 2 组患者术后排尿功能障碍发生率机器人组低于腹腔镜组(P0.05)外,其余指标情况基本相同,发生率差异均无统计学意义。表 4 2 组患者术后并发症比较术后并发症机器人组(n=48)腹腔镜组(n=43)肺部感染例(%)1(2.08)0(0)骶前感染例(%)1(2.08)0(0)排尿功能障碍例(%)2(4.17)8(18.60)肠梗阻(例)例(%)0(0)1(2.33)吻合口漏例(%)4(8.33)5(11.63)吻合口出血例(%)0(0)1(2.33)合计8(16.7)15(34.88)同一指标 2 组间比较:P0.052.4 患者术后功能相关指标的比较所有患者术前,术后 30 d、3 个月、6 个月、9 个月均进行问卷调查。机器人组共收集 43 份数据,失访 5 例;腹腔镜组共收集 39 份数据,失访患者 4 例。男性达芬奇机器人中低位直肠癌患者术后排尿功能的恢复相较于男性腹腔镜中低位直肠癌患者,在术后 6 个月后的恢复差异具有统计学意义(P0.05)。术后性功能恢复在术后 3 个月差异具有统计学意义(P0.05)。女性患者术后排尿功能的恢复在术后 6 个月差异具有统计学意义(P0.05)。见表 5。表 5 男性患者 IPSS、IIEF 及女性患者 ICIQ-FLUTS 比较(分)时点IPSS机器人组(n=26)腹腔镜组(n=24)ICIQ-FLUTS机器人组(n=17)腹腔镜组(n=15)IIEF机器人组(n=26)腹腔镜组(n=24)术前4.772.305.333.355.181.296.201.9417.543.3616.083.99术后 30 d12.312.9413.044.8811.472.4811.872.138.734.197.714.423 个月8.152.569.334.118.181.889.272.0213.313.2511.004.43666徐州医科大学学报 J Xuzhou Med Univ 2023,43(9)续表 5时点IPSS机器人组(n=26)腹腔镜组(n=24)ICIQ-FLUTS机器人组(n=17)腹腔镜组(n=15)IIEF机器人组(n=26)腹腔镜组(n=24)6 个月5.582.567.533.915.591.627.671.9515.193.0712.834.289 个月5.152.386.963.765.411.427.071.9416.313.0614.044.20 同一指标 2 组间比较:P0.053 讨 论研究表明13腹腔镜直肠癌手术在肿瘤切除上与传统开腹手术相当,但是在远期的预后上面存在一些争议。腹腔镜中低位直肠癌手术中器械进入盆腔的空间较小,能够操作的范围也较小14,器械灵活性存在一定程度的不足,在狭窄的空间内操作存在一定的不便,尤其是在患者较为肥胖、男性患者骨盆狭窄、肿瘤位置较低以及周围解剖结构及器官较复杂的情况下,对主刀医师以及与主刀进行配合的助手要求也较高,同时还需要一个默契度较高的扶镜手。而在机器人手术之中,镜头和大部分操作均由主刀完成,可以将团队的要求降低,同时高清 3D成像看得更清晰,一般走错层面的概率会减少,并且可以清扫得更彻底;达芬奇机器人可以滤过掉手部不必要的震颤,防止术中误损伤血管神经,可以将术中损伤的概率降低15,神经血管的保护做得更好。并且机器人器械的操作更接近于正常的人手操作,操作更加习惯,有利于术后神经功能的保护以及术后肠管蠕动能力的恢复16,有利于尽早恢复正常饮食。目前中低位直肠癌手术不仅要关注能否做到根治,更重要的是关注如何做到根治的同时尽可能地让患者术后的生活恢复正常,或者尽量减少对患者术后生活质量的影响。其中,性功能和排尿功能对于患者术后的生活质量具有重要的影响17。本次研究中,患者术后排尿功能、男性性功能恢复优于腹腔镜组。机器人手术可以将解剖层面做到更低18,以便更容易地切除部分或全部肛门内括约肌来确保近端切缘阴性,从而完成难度较大的手术保肛。同时在Miles 术中,机器人手术所做到的解剖层面更加精确、游离更加细致,对会阴部的创伤大大减小19。随着人工智能(artificial intelligence,AI)技术的发展以及达芬奇手术机器人手术数量的激增,AI可以通过大量的视频、数据收集进行图像分析及机械臂的运动轨迹分析等,构建达芬奇机器人直肠癌手术模型20,对术中图像进行收集识别21-22,并进行汇总分析,辅助术者进行操作。达芬奇机器人可以应用荧光显像技术,利用吲哚箐绿等显像剂进行术中的淋巴结示踪以及吻合口的血供判断,更好地对淋巴结进行清扫以及对吻合口漏发生的风险进行评估23。本次研究存在一些局限性。首先是本次数据来源于单中心的小规模的研究,入组数量不足。同时患者术后长期的总体生存期等方面的数据较少。不过国外一些研究表明机器人在长期的预后方面优于腹腔镜手术24。其次,本次研究收集的一些数据,比如评分量表等,更依赖于患者的主观感受,较易受到影响,可能存在一定的偏倚。最后就是对术中损伤的评价并没有进行细致的量化,比如患者术后炎症指标等,这些指标可能会对损伤评估具有一定的帮助。目前机器人组手术相关费用较高。但是随着机器人手术的日益普及以及手术器械的发展,机器人手术费用有望持续降低到与腹腔镜手术相当。RO-LARR 研究发现机器人手术学习曲线较腹腔镜具有优势25;这样的特点有利于中青年医师掌握机器人中低位直肠癌手术,对于中低位直肠癌的广泛开展也有积极作用。相信随着技术的发展,越来越多的患者可以接受达芬奇机器人手术。参考文献:1 Wong MC,Ding HY,Wang JX,et al.Prevalence and risk factors of colorectal cancer in AsiaJ.Intest Res,2019,17(3):317-329.2Law WL,Foo DCC.Comparison of short-term and oncologic out-comes of robotic and laparoscopic resection for mid-and distal rec-tal cancerJ.Surg Endosc,2017,31(7):2798-2807.3 Jeong SY,Park JW,Nam BH,et al.Open versus laparoscopic sur-gery for mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvant 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