单侧双通道内镜技术减压治疗退行性腰椎管狭窄症的疗效分析.pdf

收稿日期:2022-10-10;修订日期:2022-11-14作者简介:杨海波(1979-),男,辽宁籍,副主任医师,硕士研究生研究方向:微创脊柱外科,关节镜,骨关节病电子邮箱:103896422 经验交流单侧双通道内镜技术减压治疗退行性腰椎管狭窄症的疗效分析杨海波,李亚龙,安帅(安阳市人民医院骨科,河南安阳 455000)摘要:目的 分析单侧双通道内镜减压术(unilateral biportal endoscopic,UBE)治疗退行性腰椎管狭窄症(degenerative lumbarcanal stenosis,DLCS)的临床疗效。方法 回顾性分析自 2020 年 4 月 2021 年 9 月本院采用 UBE 手术治疗的 51 例 DLCS 患者临床资料,其中,中央椎管狭窄 22 例,双侧侧隐窝狭窄29 例;手术节段:L3-44 例,L4-529 例,L5-S118 例。结果 手术时间66 130 min,平均(93.811.5)min;术后下地活动时间 1 3 d,平均(1.60.4)d。术后随访 12 20 个月、平均 15.3 个月。术后 2例中央椎管狭窄者和 1 例双侧侧隐窝狭窄者术后下肢痛缓解不理想,予以对症治疗后均获缓解。与术前相比,患者术后 3 d 及不同随访期间的腰痛和下肢痛 VAS 评分、ODI 评分均获显著改善(P1 年时间。排除标准:责任节段2 个;伴明显的腰椎侧凸、严重的腰椎滑脱或不稳者;伴严重的心肺功能不全等疾病者;既往有腰椎骨折/手术史。51 例中,男 27 例,女 24 例;年龄 43 76 岁,平均 61.5 岁;体质量指数 18.5 29.3 kg/m2,平均23.1 kg/m2;腰椎管狭窄类型:中央椎管狭窄 22 例,双侧侧隐窝狭窄 29 例;手术节段:L3-44 例,L4-529例,L5-S118 例。1.2 手术方法由同一位医师进行 UBE 手术。气管插管、全身麻醉下,患者俯卧,保持腹部悬空。定位与穿刺:C臂透视定位责任节段,以椎弓根内缘线为中心,在责任椎间隙皮肤投影位置的上、下各 1.0 1.5 cm 作横线(即切口线),头侧为观察通道,切口线约 1 cm;尾侧为工作通道,切口线约 1.5 cm。沿切口线取横行切口,并使用尖刀片将筋膜层纵行切开。将初级扩张棒分别置入观察通道和工作通道,两侧扩张棒通过椎旁肌、汇于上位椎板与棘突移行处表面位置。建立工作通道:置入逐级扩张管,而后将关节镜置入观察通道,左手持镜、灌注冲洗以确保视野清晰;右手将等离子射频刀置入工作通道,将镜下所见的软组织清理干净,并止血处理。处理骨性侧隐窝:使用磨钻将上位椎板下缘与下关节突内侧磨除至保留单层皮质骨为止;而后,将上位椎板下缘、下关节416颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4突内侧咬除,使椎弓根内缘和黄韧带显露清晰,将下位椎体的上关节突磨除,打开同侧的骨性侧隐窝部分。将关节镜倾斜,以射频刀头将上位棘突的根部显露,利用磨钻将棘突根部的骨性组织磨除,使“V”字领显露清晰。关节镜跨过“V”字领,将对侧上位椎板的内侧骨质磨除以建立椎板和黄韧带之间的间隙,使对侧椎弓根内缘与下位椎体的上关节突显露,并以动力磨钻将此上关节突内侧磨除,从而打开对侧的骨性侧隐窝部分。减压:将对侧黄韧带咬除以显露对侧硬脊膜和受压的神经根,射频止血。将关节镜稍后退、观察同侧黄韧带情况,而后再次咬除黄韧带以显露同侧硬脊膜和受压的神经根,射频止血。以神经剥离子将双侧神经根的粘连部分充分松解。减压成功的标志:镜下可见硬脊膜和神经根形态正常,且硬脊膜恢复搏动、有血管充盈,神经剥离子探查可感知神经根无明显张力,视为减压成功。减压完成后,将灌洗液以手法挤出,于工作通道内置入引流管,逐层缝合切口。术后 1 2 d 视引流情况酌情将引流管拔除,在腰围保护下下床活动。1.3 观察指标(1)记录手术时间、术后下地活动时间、住院时间和手术并发症等相关围手术期指标。(2)术前、术后 3 d、术后 1 个月、术后 3 个月和末次随访时,腰痛及下肢痛采用 VAS 评分评价,腰椎功能障碍采用Oswestry 功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)进行评价。末次随访时,采用改良 MacNab 标准进行疗效评估。优:术后症状完全消失,已恢复正常工作与生活;良:术后仍有轻微症状和轻度活动受限,但对正常生活、工作无影响;可:术后症状有所减轻,但仍有明显的活动受限,对正常生活与工作存在一定影响;差:术后症状无明显改善,甚至有所加重,无法恢复正常的工作与生活状态。优良率=(优+良)/总例数100%。(3)影像学指标:所有患者术前和术后 3 d 时,测量其硬脊膜囊横截面积(cross-sectional dural areas,CSDA)。选择手术节段最狭窄处的横断位腰椎 MRI,采用若干点拟合硬脊膜囊横截面的形态,并得到相应的 CSDA。CSDA 改善率=(术后 CSDA 值-术前)/术前 CSDA100%。此外,采用 Schizas 分级标准3对患者手术前后的腰椎管狭窄程度进行分级,共分为 A、B、C、D 共四级,分级越高则狭窄程度越严重。1.4 统计学处理数据利用 SPSS 20.0 软件包进行分析,相关计量资料均符合正态分布、方差齐,采用“xs”表示,多组数据比较采用重复测量方差分析,两两比较采用配对 t 检验。P0.05 表示差异有统计学意义。2 结果51 例 DLCS 患者均成功施行 UBE 手术,无一例中途改为其他手术者。手术时间 66 130 min,平均(93.811.5)min;术后下地活动时间 1 3 d,平均(1.60.4)d;术后住院时间 3 7 d,平均(4.20.5)d。围手术期均未出现神经损伤、椎管内血肿或椎间隙感染等严重并发症,但 2 例中央椎管狭窄者和 1例双侧侧隐窝狭窄者术后下肢痛缓解不理想,予以口服甲钴胺、止痛等对症治疗后,随访 1 个月前后均获缓解。51 例 DLCS 患者均获随访 12 20 个月,平均15.3 个月。与术前相比,51 例患者术后 3 d 及不同随访期间的腰痛和下肢痛 VAS 评分、ODI 评分均获显著改善(P0.05),见表 1;从总体上看,两项指标的改善趋势呈较为明显的“时间-递增”趋势。末次随访时,51 例中,优 26 例,良 22 例,可 3 例,优良率为 94.1%。术前责任节段最狭窄处的 CSDA 值平均为(71.8 36.4)mm2,术后改善至(136.4 58.3)mm2,手术前后差异有统计学意义(t=6.712;P 0.001);CSDA 改善率为(89.4 16.5)%。依据Schizas 分级标准8,51 例患者术后的腰椎管狭窄分级较之术前有显著改善,见表 2。表 1 DLCS 患者手术前后的腰痛、下肢痛VAS 评分和 ODI 评分比较(xs)观察时间腰痛 VAS(分)下肢痛 VAS(分)ODI(%)术前5.40.86.70.965.97.2术后 3 d3.10.92.70.5/术后 1 个月2.20.72.10.621.45.8术后 3 个月2.00.51.80.316.76.2末次随访1.80.91.50.711.25.9F187.00582.42808.537P0.0010.0010.001表 2 DLCS 患者手术前后的腰椎管狭窄程度分级术前例数术后A 级B 级C 级D 级A 级00000B 级2222000C 级2825300D 级110003 讨论借助于 UBE 技术开展 ULBD 手术,具有显著的516颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4优势4-6:UBE 技术将工作通道和观察通道分离,与常规全脊柱内镜手术相比,其操作范围和操作灵活度更大;另外,其观察内镜可采用 0或 30关节镜,可增加视野范围,提高手术安全性和精准性;UBE 手术是在关节镜辅助下完成,多数操作可利用常规手术工具,与常规全内镜手术相比,其学习曲线相对平缓,对于具备关节镜操作经验者而言,易于学习掌握。目前,关于 UBE 手术治疗 DLCS 的疗效,尚缺乏多中心、大样本的前瞻性分析。本研究结果显示,与术前相比,患者术后 3 d 末次随访期间的腰痛和下肢痛 VAS 评分、ODI 评分均显著降低(见表 1),且呈“时间-递增”趋势,优良率达到 94.1%,提示 UBE手术治疗 DLCS,可显著减轻患者腰腿痛,早期疗效满意、持久;此外,患者的 CSDA 改善率达到(89.416.5)%,术前腰椎管狭窄分级为 B 级22 例、C 级28例、D 级1 例,术后改善至 A 级48 例、B 级3 例,提示UBE 手术对椎管的减压效果彻底。本研究的结果,与 Park 等7和 Kang 等8的文献报道结论相一致。在 UBE 手术的安全性方面,Lin 等9结果表明,其围术期并发症在 0%13.8%之间,平均 6.7%。本研究中,无一例发生神经损伤、椎管内血肿或椎间隙感染等严重并发症,但 2 例中央椎管狭窄者和 1例双侧侧隐窝狭窄者术后下肢痛缓解不理想,术后椎管狭窄程度分级均为 B 级,考虑术中减压不够彻底所致,均予以口服甲钴胺、止痛等对症治疗后,随访 1 月前后获缓解。本研究的并发症发生率为 5.88%(3/51),与文献报道相近。总体而言,UBE 手术的安全性可靠,这与 UBE 的视野开阔、可操作性强有关。UBE 技术治疗 DLCS 需注意以下事项:UBE术中应用的操作工具多为开放手术器械,使用咬骨钳和骨刀时,可能会造成明显的出血、影响手术视野,应注意处理好止血和持续冲洗,保持手术视野的清晰度;对棘突基底部骨质磨除时,先使用神经剥离子将之与硬脊膜分离,以免误伤导致硬脊膜撕裂;作椎板切除减压时,应先将黄韧带保留、避免直接切开,以发挥黄韧带对神经根和硬膜的保护作用;用神经剥离子将黄韧带和硬脊膜之间分离时,注意动作轻柔,勿伤及硬脊膜;为防止术后脊柱不稳,术中应避免切除过多的关节突骨质,骨质切除不超过其内缘的 1/3 为宜10;神经根损伤也是 UBE 术中的常见并发症,多因术中操作不当和射频热凝所致,因此,术中操作切忌暴力,止血前应将组织结构辨认清楚,在射频靠近神经根时要降低其功率,以免造成神经根的热损伤。参考文献:1 Niu Y,Shen Z,Li H.Unilateral biportal endoscopic discectomyversus microendoscopic discectomy for the treatment of lumbarspinal stenosis:A systematic review and meta-analysisJ.ComputMath Methods Med,2022,2022:7667463.2 Pao JL.A review of unilateral biportal endoscopic decompressionfor degenerative lumbar canal stenosisJ.Int J Spine Surg,2021,15(suppl 3):S65-S71.3 Schizas C,Theumann N,Burn A,et al.Qualitative grading of se-verity of 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