从“津液代谢”论治痛风性肾病的临床观察.pdf

云 南 中 医 中 药 杂 志 陈红凤 中医外科学(第十一版).北京:中国中医药出版社 .():.():.():.():.():.:.():(收稿日期:)基金项目:云南省万人计划(名医)()昆明市卫生科技人才培养项目 “十百千”工程 “十工程”(魏丹霞)(国)昆明市名中医专家传承工作室(魏丹霞)云南省教育 厅科学研究基金项目()第一作者简介:李慧娟()女在读硕士研究生研究方向:中西医防治肾病通信作者:魏丹霞 :从“津液代谢”论治痛风性肾病的临床观察李慧娟 宝文萍 刘德敏 蒋玲雪 田春同 魏丹霞 李进波(云南中医药大学第三附属医院/昆明市中医医院 云南 昆明 昆明呈贡区斗南街道社区卫生服务中心 云南 昆明 石林彝族自治县中医医院 云南 昆明)摘要:目的 观察桂苓四子汤联合降尿酸治疗对阳虚湿阻型痛风性肾病患者的临床症状及观察指标的影响明确其临床疗效及安全性为经验方的开发提供一定依据传承与发展中医药从“津液代谢”辨治痛风性肾病的优势 方法 选择西医诊断符合痛风性肾病、中医证属“阳虚湿阻”的 例患者随机分为对照组、观察组各 例 对照组给予西医常规治疗观察组在此基础上加用桂苓四子汤颗粒观察并记录治疗前后所有患者的中医证候积分、中医证候疗效、疾病疗效等疗效指标以及血尿酸()、血肌酐()、尿素氮()、尿微量白蛋白()、肾小球滤过率()并作统计学分析 结果 两种治疗方式均可明显降低患者、并提高()组间对比观察组降低、改善肾小球滤过率的效果优于对照组()结论 桂苓四子汤可温化肺脾肾三脏通利三焦协调津液代谢祛湿通络论配合降尿酸治疗能明显改善李阳虚湿阻型痛风性肾病患者临床症状和肾功能值得临床推广应用及进一步深入探索关键词:津液代谢桂苓四子汤痛风性肾病阳虚湿阻临床研究中图分类号:文献标志码:文章编号:()痛风性肾病()也称为慢性尿酸性肾病在长期高尿酸血症()状态下血尿酸()以尿酸盐晶体形式析出侵犯关节滑膜囊、关节软骨、骨骺、肾脏等部 年第 卷第 期云 南 中 医 中 药 杂 志位通过损伤血管内膜、诱导氧自由基产生、引起炎症反应等造成肾间质微炎症、肾间质纤维化等病理损害 痛风性肾病起病隐匿多数患者就诊时己经进入肾功能衰竭期 导师魏丹霞教授根据多年临床数经验将本病归属于“肾浊”范畴认为其基本病机为阳虚不化津液失调湿浊内生痰毒瘀浊阻滞经络肺、脾、肾三脏阳虚不化津液代谢失调湿浊内生久则生瘀痰毒瘀浊互结阻滞肾络并随气机升降内达脏腑外至经络、关节缠绵难愈变化多端故魏教授临床多从温化肺脾肾三脏通利三焦协调津液代谢祛湿通络论治该病 本文采用随机对照试验探讨桂苓四子汤联合非布司他治疗 的临床疗效旨在为临床治疗 提供参考 资料与方法 临床资料选取 年 月 年 月在云南中医药大学第三附属医院专家门诊符合诊断标准及纳入标准并经排除与筛查且自愿受试签署知情同意书的患者共 例 入组患者采用完全随机原则分为观察组和对照组脱落剔除 例有效病例 例观察组 例对照组 例均为男性对照组患者年龄 岁 岁平均 岁病程 年平均()年观察组患者年龄 岁 岁 平均()岁病程 年平均()年所有受试者在开始接受治疗前的基本情况包括性别、年龄、病程、中医证候总积分等情况比较均无明显差异 具有可比性 诊断标准 西医诊断标准 参考尿酸性肾病的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)标准:原发性高尿酸血症:正常饮食非同日两次空腹血尿酸水平男性或绝经期女性 /(/)非绝经期女性/(/)伴或不伴痛风同时至少具有以下 项肾损害:()泌尿系结石()肾功能指标异常()尿常规指标异常 中医诊断标准痛风性肾病的中医诊断标准:依据中医肾脏病学高尿酸血症肾病阳虚湿阻证诊断标准:()主症:面色无华或晦暗颜面或下肢浮肿倦怠乏力、肢体困重腰膝酸软食少纳呆()次症:关节肿胀、疼痛畏寒怕冷夜尿频多恶心、呕逆腹胀便溏口中粘腻舌胖大边有齿痕苔白腻脉濡缓 主症 项或兼有 项次症予以诊断 纳入标准()符合痛风性肾病中西医诊断标准()未同时接受其他类型的临床试验()岁男女不限()未服用其他其他降尿酸药物或中药或停药 月以上()对研究药物无过敏()自愿受试并签署知情同意书 排除标准()不符合纳入标准者()处于备孕期、妊娠期、哺乳喂养期的女性患者或者备孕的男性患者()急性痛风发作者()合并严重的其他系统疾病者 终止和脱落标准()违反研究方案、失访或未按时复诊者()出现严重不良事件或不良反应()患者要求退出研究()突发其他疾病需要额外治疗 治疗方法 组患者均予常规基础治疗、运动、饮食控制 对照组予口服非布司他片(江苏恒瑞医药股份有限公司国药准)规格:用法用量:初始剂量/次 次/日 观察组在采用西医常规治疗的基础上加桂苓四子汤 桂枝 茯苓 土茯苓 炒白术 山茱萸 荔枝核 莱菔子 紫苏子 王不留行 颗粒剂(康美药业)每日 剂每剂 小袋每次 袋颗粒剂配 温水冲服于早中晚餐后 小时各 次 疗程:周 观察指标 一般情况 包括性别、年龄、血压、病程、用药情况等 观测指标()中医证候量化积分:参考 年郑筱萸主编的中药新药临床研究指导原则中的中医症状分级量化品定标准拟定包括主症(面色无华或晦暗颜面或下肢浮肿倦怠乏力、肢体困重腰膝酸软食少纳呆)、次症(关节肿胀、疼痛畏寒怕冷夜尿频多恶心、呕逆腹胀便溏口中黏腻舌胖大边有齿痕苔白腻脉濡缓)等症状 中医症状积分于入组第一天及结束观察后第一天分别记 年第 卷第 期云 南 中 医 中 药 杂 志录 次主症积分为 分(无症状)、分(轻度)、(中度)、分(重度)次症积分为 分(无症状)、分(轻度)、(中度)、分(重度)分值越高代表中医证候情况越严重()临床指标观察项目:分别于入组第一天及结束观察后第一天检查所有患者(空腹)实验室指标、临床症状及舌、脉变化 安全性评价指标、心电图分别于入组第一天及结束观察后第一天(空腹)检查 疗效评定标准 疾病临床疗效()临床控制:临床主要症状和体征消失 及肾功能均恢复正常()显效:临床症状和体征消失 水平降低 /正常或下降 尿蛋白/尿潜血减少 (或)减少 ()有效:主要症状减轻水平降低 /正常或下降 尿蛋白/尿潜血减少 (或)减少 ()无效:主要症状无改善或加重 水平无明显变化/下降 或上升尿蛋白/尿潜血不变或增加(或)无改善或加重 中医疗效()临床痊愈:症状、体征消失或基本消失证候积分减少()显效:症状、体征较前明显改善证候积分减少()有效:症状、体征较前均有好转证候积分减少()无效:症状、体征较前均无明显改善甚或加重证候积分减少 注:证候疗效率 (治疗前总积分一治疗后总积分)/治疗前总积分 观察患者治疗后临床症状和体征的变化情况计算其治疗后总有效率总有效率 (临床控制 显效 有效)例数/总病例数 统计学分析本研究观察结束后将上述所有受试者试验研究所得数据录入 表中进行分类整理计算 将所得数据统计表导入统计软件 中统计分析相关试验数据 计数资料两样本率的比较采用卡方检验计量资料采用配对样本 检验、两样本 检验及秩和检验 以 为差异具有统计学意义 为差异具有显著统计学意义 结果 组患者疾病临床疗效比较治疗后观察组组总有效率为 (/)对照组为 (/)组间比较差异有显著性()桂苓四子汤治疗阳虚湿阻型痛风性肾病的疗效优于单纯使用非布司他()见表 表 组临床疗效比较()组别临床控制 显效 有效 无效 总有效率/控显率/对照组 观察组 注:与对照组比较 组患者中医证候疗效比较经治疗后观察组中医证候疗效总有效率为 (/)对照组中医证候疗效总有效率为 (/)观察组疗效优于对照组()见表 表 中医证候疗效分析组别临床痊愈显效有效无效总有效率/对照组 观察组 注:与对照组比较 )治疗后 组患者的症状及体征评分均有所降低 与治疗前比较差异有统计学意义()但观察组中医证候积分明显低于对照组组间比较差异有统计学意义()见表 表 中医证候疗效分析()组别治疗前()治疗后()对照组()()观察组()()注:与本组治疗前比较 与对照组治疗后比较 )具有可比 年第 卷第 期云 南 中 医 中 药 杂 志性 治疗后 组患者、水平明显降低且观察组、降低水平优于对照组在降低 水平方面 组无明显差异 见表 表 表 对照组、治疗前后变化比较()组别(/)(/)(/)/()(/)治疗前()()治疗后()()注:与本组治疗前比较 表 观察组、治疗前后变化比较()组别(/)(/)(/)/()(/)治疗前 ()治疗后()注:与本组治疗前比较 表 组治疗后、值比较()组别(/)(/)(/)/()(/)对照组()()()()观察组()()()()注:与对照组比较 与对照组比较 安全性评价情况在本次研究过程中所有受试者均未发生不良反应及不良事件治疗前后各项安全性指标值无明显差异 讨论随着饮食结构及生活习惯的改变我国成年人的总体高尿酸血症患病率已从 年的 上升到 年的 以上高尿酸血症患者可以发展为痛风性肾病 目前临床主要通过应用抑制尿酸生成(即黄嘌呤氧化酶抑制剂)或促进尿酸排泄的药物降低血尿酸水平从而达到改善、延缓肾功能进展的目的 但有研究表明没有足够的证据支持临别嘌呤醇、非布司他、苯溴马隆对高尿酸血症 患者的肾保护作用并且由于非布司他在肝脏中代谢后的非活性物质部分通过肾脏排泄目前对于重度肾功能不全或重度肝功能不全的患者并不建议应用非布司他素问经脉别论篇 言:“饮入于胃游溢精气上输于脾 脾气散精上归于肺通调入道下输膀胱水精四布五经并行”饮食水谷受纳于胃由脾运化、吸收、布散饮食水谷中的精微物质再上输于肺在肺宣降作用下布散全身同时全身水液经肺之肃降下输于肾“肾者水藏主津液”水液经肾脏蒸腾气化清者重新上升于肺布散全身浊者下输膀胱排出体外 三焦为人体水液运行的通道如素问灵 兰秘典论篇所云:“三焦者决渎之官水道出焉”而水液的运行依靠气的推动难经三十八难指出三焦“有原气之别焉主持诸气”故三焦为人体津液、气机运行的通道肺通调水道全身津液经三焦出于肺亦经三焦回归于肺“阳在外阴之使也”脏腑的外在功能主要由脏腑阳气行使肺、脾、肾三脏阳气主司津液的转化、分布、排泄等关键环节脾之运化为人体津液之源肾之气化主管津液排泄三焦为津液、气机运行的通道而脾之散精、肾之蒸化、肺之宣发肃降共同参与津液运行、布散 综上肺、脾、肾阳气推动着津液在三焦通路中运行而当三脏阳气不足时必然导致水液代谢障碍化生痰饮之邪痰饮为有形之邪本易阻滞气机升降加之阳气本虚气行更加不畅气为血之帅气不行则生瘀痰瘀交阻久则影响人体脏腑功能两虚相得阳虚愈重痰毒瘀浊互结愈重变生诸症:痰湿瘀浊阻滞关节经络郁而生热不通则痛则周身关节红肿热痛湿性趋下尤以下肢为甚留着肾府阻滞气机 年第 卷第 期云 南 中 医 中 药 杂 志不通则痛发为腰痛痰瘀内滞酿生内热热灼膀胱津液尿中杂质結为砂石则为石淋热灼肾络血溢脉外发为血淋肾气亏虚封藏失职精关不固精微外溢发为膏淋尿浊痛风性肾病本在阳虚不化标在痰毒瘀浊互结故治疗当以温阳为本重在肺、脾、肾三脏导师取伤寒论“五苓散”之意拟桂苓四子汤达健脾利湿温阳化气以行水之功 桂苓四子汤中辛温之桂枝善温化通经使水湿痰饮动而不淤、浊邪出而有道还擅助阳化气可温扶脾肾阳、逐寒邪以助膀胱气化而行水湿、走浊毒是为君药 性辛温之紫苏子走上焦入肺、大肠经本草汇言:“苏子散气甚捷最能清利上下诸气除风寒湿痹”苏子善清利肺气并兼化痰之能并可通过助肺气肃降而达降气、将水之功莱菔子走中焦味辛行散犹善行气消胀降气化痰荔枝核走下焦入肝、肾经味辛能行味苦能泄性温祛寒可行下焦滞气行经络涩滞通下焦水道三药合用同调上中下三焦三焦通则水与气亦通行气利水可加强君药温化利水之力 茯苓味甘而淡甘则能补淡则能渗善入脾经能健脾补中既可祛邪又可扶正利水而不伤正气合以麸炒白术“脾虚不健术能补之胃虚不纳术能助之”茯苓长于渗湿而益脾白术长于健脾而燥湿二药配用健运中焦脾胃从津液之源以助化气行水 山茱萸酸微温质润日华子本草言其:“暖腰膝助水脏除一切风逐一切气破症结治酒皶”其性温而不燥补而不峻补益肝肾既能益精又可助阳补虚固本盖肾气受益则封藏有度疏泄无虞 土茯苓味甘、淡性平善解毒除湿、通利关节为佐药 王不留行可利尿通淋、活血通经走而不守行而不留犹善通利血脉既可助君臣行气利水通络之力使水湿痰饮浊邪从小便而出是为使药本研究结果显示非布司他联合桂苓四子汤的观察组与单独采用非布司他的对照组比较:非布司他联合桂苓四子汤能够更好地改善 患者的临床症状显著降低尿酸水平改善肾功能大幅度提高 的临床治疗的控显率 综上非布司他联合桂苓四子汤治疗 是一种安全有效的方案参考文献:吴佳丽赵茜余文丽等 从温阳化气论治痛风性肾病.云南中医中药杂志():李顺民伍新林于俊生等 尿酸性肾病的诊断、辨证分型及 疗 效 评 定(试 行 方 案).上 海 中 医 药 杂 志():申志强 中医肾脏病学.郑州:河南科技出版:郑筱萸 中药新药临床研究指导原则.北京:北京医药科技出版社:李顺民伍新林于俊生等 尿酸性肾病的诊断、辨证分型及 疗 效 评 定(试 行 方 案).上 海 中 医 药 杂 志():.():.():.():.:.:.():.:(收稿日期:)年第 卷第 期