创伤合并海水浸泡致伤特点及优先处置原则 (1).pdf

综述创伤合并海水浸泡致伤特点及优先处置原则林 颖，孙 艳，郭 凤综述，陈剑虹审校 摘要 创伤合并海水浸泡后会进一步加剧机体损伤，由于海水的特殊性决定了海水浸泡伤的致伤特点：严重低温症、高渗性脱水、严重感染。因此，创伤合并海水浸泡伤情更加复杂，伤者致死率更高。明确海水浸泡后的致伤机制，对于创伤合并海水浸泡的救治意义重大。文章就创伤合并海水浸泡致伤特点及优先处置原则进行综述。关键词 创伤；海水浸泡；严重低温症；高渗性脱水 中图分类号 文献标志码 文章编号 （）作者单位：酒泉，解放军联勤保障部队第九四四医院急诊科（林 颖、孙 艳、郭 凤、陈剑虹）通信作者：陈剑虹，：，（，），：，；引 言创伤合并海水浸泡后，由于海水具有低温、高渗、复杂感染的特性，从而使得创伤合并海水浸泡后伤情更加复杂，死亡率更高，其救治更具有挑战性。既往报道在海上发生暴乱后，的伤员为炮弹伤，并伴有烧伤和骨折，不同程度受海水浸泡的影响。海水浸泡伤可分为创伤合并海水浸泡，单纯淹溺，单纯海水浸泡等，本文就创伤合并海水浸泡致伤特点、及优先处置原则作一综述。创伤合并海水浸泡致伤特点海上创伤与陆地创伤类似，均是使用高能量致伤武器，作用于机体后导致严重的创伤，通常以爆炸伤为主，还包括颅脑损伤、烧伤、胸腹部联合伤、四肢骨折等多发伤或复合伤。但不同的是，海上创伤会合并有海水浸泡或淹溺，因此创伤合并海水浸泡的致伤特点和优先救治原则相较于普通创伤会有些不同。伤员在短时间内连续遭受两次损伤 创伤、海水浸泡，可导致一系列病理生理变化，极可能发生多器官功能障碍综合征，进一步加重伤情，致死率和致残率会高于普通创伤。海水具有低温、高渗的特点，并含有大量致病微生物，其中最主要的致病微生物为是革兰氏阴性弧菌。正由于海水的上述特性决定了创伤合并海水浸泡特殊的病理生理变化。同时，由于海上环境东南国防医药 年 月第 卷第 期 ，的特殊，在狭小密闭的环境中伤员通常会批量出现，且开展救治的条件有限，空间狭窄、晃动等因素，对医护人员救治带来巨大挑战。创伤合并海水浸泡后导致低体温低体温是创伤合并海水浸泡中尤为常见的问题，对于创伤患者，体温低于 就会出现一系列病理生理变化，低体温可以抑制呼吸，导致心血管功能紊乱，症状包括体温降低、心率减慢、血压下降、意识障碍，更严重者会直接导致呼吸心跳骤停。患者体温下降至 其凝血功能相比正常体温患者下降了，低体温会使机体凝血因子、血小板功能下降，导致严重的凝血功能障碍，易导致创伤后难以控制的出血，也不利于创伤感染控制；此外，低体温也会引发机体内环境稳态功能失调，呼吸抑制导致机体缺氧、大量 积聚，呈现严重的混合型酸中毒。因此，低温海水浸泡会诱发低体温症、酸中毒、凝血功能障碍 “致死三联征”。低体温会降低机体新陈代谢，短时间内对重要器官功能具有保护作用，但随着浸泡时间延长，机体内环境稳态失调后损伤便会更加严重，陈丽娜等动物实验表明，大鼠单纯低温海水浸泡 后，器官功能损伤标志物明显高于正常组，说明损伤会随着浸泡时间延长进一步加重，因此创伤合并海水浸泡伤员的救治需要争分夺秒。创伤合并海水浸泡后导致高渗性脱水我国海域海水盐度在 左右，化学成分主要是 ，还包括不同比例的、等，海水 值 ，属高渗、强碱性水，当胸腹部开放性伤被海水浸泡后，通过胸、腹腔浆膜透析作用，引起高渗性脱水，严重时导致机体休克，进一步加重缺血、缺氧。血液呈现高凝状态，高钠、高氯血症，机体死亡率会增加。已有研究证明，偏碱性溶液会抑制伤口组织增殖活性，伤口周围呈碱性环境有利于细菌生长，导致伤口更易感染，只有接近弱酸性环境才有利于控制伤口感染、促进伤口愈合。现有研究表明，简单伤口在海水浸泡后愈合时间将延迟 。创伤合并海水浸泡伤员体内电解质变化情况与海水浸泡时间有关，浸泡时间越长，血液电解质变化更加明显，虞积耀等动物实验证实单纯海水浸泡随时浸泡时间延长，血浆钠离子、氯离子浓度进一步增高，进一步证实需要尽快让患者脱离海水浸泡环境。创伤合并海水浸泡后导致严重感染海水中含有大量致病微生物，目前发现海水中含有 多种对人体有明显致病作用的细菌，其中创伤弧菌含量最多，是开放性创伤合并海水浸泡导致感染的重要致病菌，我国学者对创伤合并海水浸泡后感染进行了大量动物实验研究，当创伤部位合并海水浸泡时可进一步加重伤口及周围组织的水肿、变性、坏死和炎症反应，更严重者会发生脓毒血症甚至脓毒性休克。海水特有菌群，加上肠道菌群移位或失调，皮肤定植菌群等混合感染是创伤合并海水浸泡的重要感染特征。因此，海水浸泡后伤口现场紧急处理显得尤为重要。创伤合并海水浸泡优先处置原则由于海上环境恶劣、气候复杂多变，船艇颠簸等，这些因素导致创伤合并海水浸泡伤员救治及后送难度较大，对海上开展伤员救治带来很大的挑战。基于创伤合并海水浸泡的特点及救治“三难”搜救难、手术难、后送难的特点，对创伤合并海水浸泡伤员迅速开展一线救治显得格外重要，通常伤员伤情比较重，需要分步展开救治，通过损伤控制性复苏技术等稳定伤员伤情，为转运后送进一步治疗创造机会。迅速脱离海水浸泡环境并进行伤情评估 创伤合并海水浸泡伤员现场救治主要任务是使伤员快速脱离海水浸泡环境。首先立即将落水伤员打捞起来，需要争分夺秒，已有研究表明，在海水中浸泡的时间越长，伤员伤情会愈重，死亡率越高。为避免伤员处于休克状态，打捞时动作尽量平稳，让伤员处于平卧状态，随后立即对伤员的伤情做出判断，了解局部伤 情 和 全 身 情 况。按 照（，）顺序法进行伤情评估，依次评估伤员有无大出血、气道梗阻、气胸（张力性和开放性）、循环功能紊乱和低体温，且应边评估边对致命性伤情进行处理。按照临床上遵循的顺序检查即（气道）、（呼 吸）、（心 脏）、（消化系统）、（排泄，泌尿系统）、（骨折），最大不同是将低温纳入评估中，因为创伤合并海水浸泡后极有可能合并低体温，低温是造成严重创伤患者“致死三联征”中非常重要的独立危险因素之一，对创伤合并海水浸泡伤员预后有重要的影响。基础常规处理针对海水浸泡伤的三个致伤特点，现场对海水浸泡伤口主要处理好以下四个问题，简称“三化一灭”，“暖化伤口”：采用物理东南国防医药 年 月第 卷第 期 ，等干预手段“暖化”伤口，提高机体核心温度，从而增加伤口血液灌注和肉芽组织增殖活性，提升凝血功能，减少继续出血。如在抗菌敷料包扎后外层加用弹力绷带或者棉垫包扎固定，有条件可加用红外线自发热压力绷带包扎固定，使局部温度维持在 ，促进伤口愈合；“淡化盐分”：在快速止血的前提下，利用饮用水或灭菌水对伤口反复冲洗，稀释、“淡化”伤口中的高渗溶液，以缓解其对组织的继续损害作用；“酸化环境”：利用弱酸性溶液湿敷伤口（如壳聚糖抗菌溶液、抗菌蛋白酶敷料湿敷），“酸化”伤口周围环境，促进伤口组织增殖活性，抑制伤口周围细菌生长；“灭活细菌”：利用各类抗菌敷料，“灭活”伤口周围细菌或抑制其增值，降低感染风险，如藻酸盐银或亲水纤维银敷料、纳米银敷料等，增强抑菌和引流作用，控制感染和炎症反应。对于不同部位创伤采取相应抢救措施，在处理的同时，需要采用阶梯复温、保暖、吸氧、补液等基础措施，纠正低体温、低氧、严重血流动力学紊乱、电解质、酸碱平衡紊乱，有条件的可迅速完善相关检查或后送。辅助治疗 除常规治疗外，治疗措施已有新的进展。针对发生失血性休克的伤员，按照“损伤控制性复苏”技术展开救治，我国学者在动物实验中已证实：早期应用氨甲环酸止血，有条件者早期输注血浆治疗可以有效减少继续出血，改善凝血功能及微循环，缓解休克，可降低早期死亡率。负压封闭引流技术（，）可增加组织灌注，提升周围温度，促进伤口愈合，降低创面感染率，已成为创伤性伤口标准治疗方法。由于海上环境特殊，对于经海水浸泡后大而深的全层伤口，建议尽早实施特殊环境下的便携式，促进伤口愈合。研究证明，海水浸泡后 使用 处理伤口，能改善组织血运，加速肉芽组织生长。新式技术及材料的应用新型材料及装备的应用可以显著提高救治效率，针对海水浸泡伤情特点，目前国内外研究了许多新型材料及设备。在胸腹部开放性伤合并海水浸泡时可使用便携式腔隙灌洗器，利用加温灭菌水及时灌洗，起到复温和淡化盐分作用，可降低海水浸泡开放性胸腹部损伤的炎症反应，减少器官功能损伤，加快恢复速度。自发热保暖外固定敷料的应用对于提高伤口周围环境温度，促进血液循环，加快组织修复有一定功效。新型功能敷料 壳聚糖明胶载盐酸环丙沙星的明胶微球可使伤口周围抗炎因子明显升高，内毒素和促炎因子明显下降，从而促进伤口愈合、抑制细菌生长。血小板凝胶可促进创伤合并海水浸泡小鼠创面修复，缩短创面愈合时间、提高治愈率。对于创伤合并海水浸泡，海藻酸盐敷料联合负压封闭引流技术有利于减轻组织炎症反应，促进成纤维细胞增殖及微血管生成，从而促进伤口的良性愈合。电针足三里能显著提高失血性休克海水浸泡损伤动物的平均动脉压和心率，降低血乳酸水平，改善腹腔脏器血流量，具有一定的抗海战伤休克作用。此外，利用利用大数据和人工智能技术建立创伤合并海水浸泡伤情评估系统，有利于提高我国海战伤情的评估效率和临床决策能力。结语与展望综上所述，针对创伤合并海水浸泡致伤特点，及海上救治条件的限制，在开展海上创伤救援工作时，需要快速、有序处理，这对于后期预防感染、伤病康复十分重要。笔者认为，鉴于海上救援条件，未来海上救援研究方向关键在研究便携式多功能救护包，将“三化一灭”四个关键点体现在救护包中，这将有助于在快速、有序处理创伤合并海水浸泡伤情中发挥作用。未来海上冲突会更加频发，医护人员开展创伤合并海水浸泡伤员救治至关重要。在掌握海水浸泡伤的特点后，针对特殊变化，有条不紊的展开救治才能确保高效救援。目前对创伤合并海水浸泡有一定重视和认识，对急危重伤情的损伤机制有一定了解，积累了较多救治经验，但目前研究的深度还远远不够。为进一步提高创伤合并海水浸泡救治水平，进一步降低致死率和致残率，还需广大医务工作者对创伤合并海水浸泡的发病机制和综合救治进行更加深入的系列研究，为创伤合并海水浸泡伤员的科学救治奠定坚实的基础。【参考文献】李 勇，李国华，李明华 海水浸泡伤早期救治原则临床军医杂志，（）：韦 兴，侯树勋海水浸泡火器伤的特点与救治原则解放军预防医学杂志，（）：朱思悦海战伤院前急救训练中标准化伤员分级评价指标体系的构建与初步应用 中国人民解放军海军军医大学，夏照帆，马兵现代战争条件下海战创伤救治的几点思考解放军医学杂志，（）：段蕴铀，胡晓红战伤后海水浸泡致伤情危重综合机制及东南国防医药 年 月第 卷第 期 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