2022 AHA_ACC_HFSA心力衰竭管理指南解读.pdf

中心皮肤科专委会.带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识.中华皮肤科杂志():.中国医师协会疼痛科医师分会国家临床重点专科中日医院疼痛专科医联体北京市疼痛治疗质量控制和改进中心.慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识().中国疼痛医学杂志():./心力衰竭管理指南解读韩丽珠尹琪楠边原黄雪飞雷洋陈祝君童荣生(四川省医学科学院四川省人民医院/电子科技大学附属医院药学部个体化药物治疗四川省重点实验室成都)摘 要 年 月美国心脏病学会()/美国心脏协会()/美国心力衰竭协会()联合发布年心力衰竭管理指南在 年和 年版心力衰竭管理指南的基础上进行了更新和整合 基于最新的研究证据 年心力衰竭管理指南为临床医生对于心力衰竭患者的预防、诊断和管理提供了全面的建议重新定义了心力衰竭的分期和分类全面更新了管理策略及治疗方案更加强调心力衰竭预防及心力衰竭专业团队的管理 该文从药物治疗的角度对 年心力衰竭管理指南进行解读以期为我国心力衰竭患者的药物治疗提供参考关键词 心力衰竭管理指南药物治疗血管紧张素受体脑啡肽酶抑制药钠葡萄糖共转运体 抑制药中图分类号.文献标识码 文章编号()./.开放科学(资源服务)标识码()/(/)()/()/()().心力衰竭(简称心衰)是指心脏结构或功能异常导致心室收缩或充盈障碍引起的症状和体征的复杂临床综合征 年美国心脏病学会()/美国心脏协会()/美国心力衰竭协会()心力衰竭管理指南(简称指南)更新的重点内容包括心衰的分类强调心衰的预防和专业团队的管理指南指导的药物治疗()新增钠葡萄糖共转运体 抑制药()并提高了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制药()的地位指导特定疾病相关心衰以及伴并发症的心衰的管理以及晚期心衰的器械治疗的详尽建议 本文从药物治疗的角度对心衰患者药物治疗管理进行详尽解读以期为我国心衰患者的药物治疗提供参考 心衰的分期及分类/的心衰分期(图)强调了疾病的发生发展过程晚期和进展与生存率降低相关 各阶段的治疗干预不同 期旨在改变危险因素 期治疗风险因素和结构性心脏病以预防心衰 期和 期减少症 状、降低发病率和死亡率纽约 心 脏 协 会()的心功能分级用于描述症状性心衰(期)或晚期心衰(期)患者的症状和功能 分级是死亡率的独立预测因子在临床实践中被广泛用于患者治疗策略的制定可以随着时间的推移而改变 临床医生初诊时评定心衰患者的基线 分级并进行持续护理治疗虽然症状性心衰(期)患者在治疗后可能会出现无症状(级)但该患者仍归类为 期心衰 期心衰患者根据其症状的演变分为新发期、缓解期、持续期和加重期指南 根据左心室射血分数()将心衰分为射血分数降低的心衰()、射血分数改善的心衰()、射血分数轻度降低的心衰()和射血分数保留的心衰()心衰的分类及判定标准见表 大多数临床试验根据 筛选患者不同 的患者对治疗的反应和预后不同而且随着时间的推移 也是不断变化的(图)显著降低提示预后不良 指南新引入了 的概念定义为既往 目前随访测定 并且解释 患者 值改善至甚至 也不代表其 恢复或转变为 而仍然只是 的一种亚型应继续 的治疗 指南指出心衰的症状和体征往往是非特异性的利钠肽水平升高支持心衰诊断但正常水平并不排除 或 故在这两类心衰中增加了自发(休息)或可激发(如运动、液体刺激)左室充盈压力增加(如利钠肽升高、无创/有创血流动力学测量)的证据以提高诊断特异性 心衰的分期管理.期心衰和 期心衰的管理 期心衰(心衰风收稿日期 修回日期 基金项目国家重点研发计划()个体化药物治疗四川省重点实验室开放课题()四川省干部保健科研课题(川干研)四川省科技厅自然科学基金资助项目()年中国药学会科技开发中心科普项目()作者简介 韩丽珠()女四川内江人主管药师硕士主要从事临床药学研究工作:.通信作者 边原()男天津人副主任药师硕士主要从事临床药学研究工作:电话:.险期)的管理即心衰的一级预防 健康的生活习惯如规律的体育活动维持正常的体质量、血压和血糖水平健康的饮食模式和戒烟可降低心衰患病风险并且终身受益 收缩压和舒张压升高是症状性心衰发生的主要危险因素控制高血压可以降低心衰的患病风险 在收缩压干预试验(试验)中与目标收缩 压()(.)相比目标 自发性或可激发性左室充盈压力 增加的证据(如:利钠肽升高无创和有创血流动 力学测量)自发性或可激发性左室充盈压力增加 的证据(如:利钠肽升高无创和有创血流动力学 测量)可用于轻度体液潴留的高血压心衰患者也可在袢利尿药无反应时加用不应单独使用盐皮质激素受体拮抗剂()来利尿对于低钠血症的体液潴留患者可使用抗利尿激素拮抗剂 慢性心衰治疗常用的口服利尿药见表()患者的药物治疗新增 与肾素血管紧张素系统抑制药(/)、受体阻断药、构成 的新四联方案 建议 达到目标剂量除非不能耐受具体见表 根据患者的症状体征和实验室检查每 周频繁地滴定和优化 肾素血管紧张素系统抑制药为降低 患者发病率和死亡率的一线药物:级的症状性 患者首选 既往或目前有慢性 症状的患者 不可行时建议 若 不可行、不耐受时建议()对于可耐受 或 的 级的症状性 患者建议换用 以进一步降低发病率和死亡率()对于 从轻度降低()改善到的患者治疗证据有限目前还尚不清楚这些患者是 还是图 基于 的心衰分类与动态演变 ().与/相比由于健康状况改善、降低、左心室重构参数改善等更优推荐 作为急性 图 心衰风险期(期)和心衰前期(期)患者的管理.()()表 慢性心衰治疗常用的口服利尿药.药物起始日剂量最大日剂量/作用时间/袢利尿药 布美他尼.或 呋塞米 或 托拉塞米 噻嗪类利尿药 氢氯噻嗪 或 吲达帕胺.心衰住院患者出院前的新疗法(与 的前瞻性比较以确定对心衰全球死亡率和发病率的影响)试验显示在耐受足够剂量/的 症状患者中与依那普利相比沙库巴曲缬沙坦显著降低心血管死亡或心衰住院的复合终点 在启动 前未接受过/的患者(沙库巴曲缬沙坦与依那普利对急性心衰病情稳定患者 影响的比较)试验中 的患者(急性失代偿事件后 患者出院前和出院后开始沙库巴曲缬沙坦治疗的比较)试验中 的患者中沙库巴曲缬沙坦显示出相似的疗效和安全性对于既往或目前有症状的 患者建议使用经证实可降低死亡率的 受体阻断药(如比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔缓释制剂)来降低死亡率和住院率()还可以改善 减轻心衰症状改善临床状态 对于 级症状性 患者若肾小球滤过率(.)且血清钾 和利钠肽升高的症状性心衰患者具有显著益处心衰住院时间或 死亡的主要复合终点减少 主要是心衰住院时间显著缩短 而对全因死亡率无影响 益处还包括心衰住院总人数显著减少 下降斜率降低以及 周时生活质量适度改善并且都与基线时是否存在糖尿病无关 研究中 例 为 的患者亚组中恩格列净降低了主要复合终点(心血管死亡或心衰住院)的风险 尽管在 亚组(、和)之间主要终点获益没有显著差异但 较高(.)时主要复合终点、首次和复发性心衰住院的获益较低对于既往或目前有症状的 患者可考虑使用对 有循证证据的 受体阻断药、/和 以降低心衰住院和 死亡的风险特别是在该 范围较低的患者()患者应重复评估 以确定其疾病进程的轨迹并诊断特异性疾病(如、结节病、淀粉样变性)进行相关治疗()治疗后的 患者即使可能成为无症状都应继续进行 以防心衰和左室功能障碍复发()尽管 可以改善 患者的症状、功能、以及逆转重塑但大多数患者左室功能和结构异常并未完全正常化症状和生物标志物异常可能持续或再次发生 许多认为已从心衰恢复且症状消失、和利钠肽水平改善的患者在停用 后会复发需要持续治疗 对于没有改善的患者(即仍有症状或左室功能不全的患者)不仅 表 可能导致或加剧心衰的处方药物.药物加剧潜在的心肌功能障碍诱导或促进心衰的程度诱导或促进心衰的证据水平可能的机制发病环氧化酶非选择性抑制药(非甾严重 体抗炎药)环氧化酶选择性抑制药(环氧化严重抑制前列腺素导致水钠潴留增立即 酶 抑制药)加全身血管阻力并对利尿药 的反应迟钝噻唑烷二酮类严重可能是钙通道阻滞中间沙格列汀严重阿格列汀严重未知中间到延迟索他洛尔严重促心律失常特性 受体阻断决奈达隆严重负性肌力立即到中间多沙唑嗪中等增加肾素和醛固酮激动 中间到延迟 受体地尔硫严重维拉帕米严重硝苯地平中等负性肌力立即到中间应该继续而且应该优化 在一项开放标签 中对既往扩张型心肌病()患者分阶段停用心衰药物这些患者目前无症状其 从改善至其左室舒张末期容积已正常化并且 的患者合并 种以上慢性疾病 高血压、缺血性心脏病、糖尿病、贫血、病态肥胖、虚弱和营养不良是心衰患者最常见的并发症伴并发症的心衰患者治疗建议见图 年指南在 年和 年版基础上进行了更新和整合更新的重点包括心衰的分类新增强调心衰的预防指导特定疾病相关心衰以及伴合并症的心衰的管理 药物治疗方面 的 新增 并提高了 的地位对 受体阻断药具体制剂进行了限定对 药物起始剂量和目标剂量进行明确推荐强调了 在 和 中的重要作用 本文从药物治疗的角度对指南进行详尽解读以期为我国心衰患者的药物治疗提供参考 图 伴合并症的心衰患者治疗建议.参考文献 /./.():.():.():.():.():.():.():.():./:.():.():.():.():.():.():.():.():.医药导报 年 月第 卷第 期