彩色多普勒超声诊断血栓闭塞性脉管炎的临床价值.pdf

引言血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）是以四肢远端中小血管非动脉粥样硬化、炎症和血栓形成为主要病变特征的外周血管疾病，其主彩色多普勒超声诊断血栓闭塞性脉管炎的临床价值吴奇1，梁刚2，王彬2*（1.山东中医药大学，济南250014；2.山东中医药大学附属医院，济南250014）摘要目的院探析急性期、亚急性期、慢性期血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）的影像学特征及各项指标的变化，阐明彩色多普勒超声诊断血栓闭塞性脉管炎的价值。方法院选取2020年10月至2022年12月某院收治的150例TAO患者的影像资料，其中急性期43例（作为急性期组）、亚急性期75例（作为亚急性期组）、慢性期32例（作为慢性期组），使用彩色多普勒超声诊断仪观察各组血管病变位置及形态特点，记录血管内径、峰值血流速度、脉动指数、阻力指数并进行分析。结果院急性期组受累动脉壁增厚，呈细锯齿样或虫蚀样改变，管腔内呈现不规则狭窄，且脉动指数、管腔内径、血流速度较正常值稍有降低，数值从近心端到远心端呈递减趋势，而阻力指数呈递增趋势；亚急性期组受累血管节段性增宽，多有实性低回声，血栓形成处无法探及血流信号，且主要集中在胫前动脉、胫后动脉、足背动脉；慢性期组受累血管内血栓新生及机化再通交替发生，出现典型的“螺旋状”或“串珠样”血流信号，脉动指数、管腔内径、血流速度较急性期显著下降，肢体末端受累血管阻力指数上升。结论院彩色多普勒超声能够清晰地显示不同分期TAO的影像学信息及特点，可作为临床诊治TAO的重要检测方法。关键词彩色多普勒超声；血栓闭塞性脉管炎；血管病变；病变分期；血流动力学中国图书资料分类号R318曰R445.1文献标志码A文章编号1003-8868渊2023冤07-0069-05DOI院10.19745/j.1003-8868.2023142Clinical value of color Doppler ultrasound in diagnosingthromboangiitis obliteransWU Qi1,LIANG Gang2,WANG Bin2*(1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250014,China;2.Affiliated Hospital of Shandong Universityof Traditional Chinese Medicine,Jinan 250014,China)AbstractTo investigate the imaging characteristics and changes of various indexes of patients with acute,subacute and chronic thromboangiitis obliterans(TAO),and to clarify the clinical application value of color Doppler ultrasoundin diagnosing thromboangiitis obliterans.The imaging data of 150 patients with TAO admitted to some hospital fromOctober 2020 to December 2022 were selected(43 patients in an acute phase group,75 patients in a sub-acute phase groupand 32 patients in a chronic phase group).The location and morphological characteristics of vascular lesions in each groupwere observed by color Doppler ultrasound diagnostic instrument袁and the inner diameter,peak blood flow velocity,pulsationindex and resistance index were recorded and analyzed.In the acute phase group,the wall of the affected arteries wasthickened and showed serrated or wormlike changes,irregular stenosis was found in the lumen,and the pulsation index,luminal diameter and blood flow velocity were slightly lower than the normal values,with the values decreasing from proximalto distal and the resistance index increasing;in the sub-acute phase group,the affected vessels were segmentally widened,mostly with solid hypoechoicity,and the blood flow signals could not be detected at the place of thrombosis,which weremainly concentrated in the anterior tibial artery,posterior tibial artery and dorsalis pedis artery;in the chronic phase group,thrombosis regeneration and organized recanalization occurred alternately,typical spiral or beaded blood flow signalsappeared,and pulsation index,lumen diameter and flow velocity decreased while the resistance index of the affected vesselsat the end of the limb increased significantly when compared with the acute phase group.Color Dopplerultrasound is capable of delivering a distinct display of imaging information and characteristics of TAO at various stages withhigh accuracy,sensitivity and specificity,which can be adopted as a detection method for clinical diagnosis and treatment ofTAO.悦澡蚤灶藻泽藻 酝藻凿蚤糟葬造 耘择怎蚤责皂藻灶贼 允燥怎则灶葬造袁2023袁44渊7冤院69-73Key wordscolor Doppler ultrasound;thromboangiitis obliterans;vascular disease;staging of lesions;hemodynamics栽澡藻泽蚤泽论著吴奇，梁刚，王彬.彩色多普勒超声诊断血栓闭塞性脉管炎的临床价值J.医疗卫生装备，2023，44（7）：69-73.69 窑医疗卫生装备窑 2023年7月第44卷第7期悦澡蚤灶藻泽藻 酝藻凿蚤糟葬造 耘择怎蚤责皂藻灶贼 允燥怎则灶葬造 窑 灾燥造援 44 窑 晕燥援 7 窑 July 窑 2023基金项目院山东省中医药科技发展计划项目（2019-0664）作者简介院吴奇（1995），女，硕士研究生，研究方向为中西医结合治疗周围血管疾病，E-mail：。通信作者院王彬，E-mail：表1病变血管名称尧数量及占比病变血管患者数量/例受累血管总数/条受累血管占比/%股总动脉350.76股浅动脉891.37股深动脉560.91腘动脉409814.87胫前动脉11117526.56胫后动脉13819128.98腓动脉426810.32足背动脉9910716.24要的临床表现是患侧肢体疼痛、间歇性跛行，受到侵袭的动脉搏动会显著减弱甚至消失，部分患者早期伴有雷诺现象1，并且随着病情不断恶化最终导致肢端溃疡或坏疽，严重者需进行截肢手术，严重降低了患者的生存质量2。当前，诊断TAO的主要检查方法有血管造影、磁共振血管造影、CT血管成像等影像学检查。其中血管造影是诊断动脉病变的“金标准”，可以准确、全面地显示闭塞的范围、位置及侧支循环特点，但对闭塞段血管的管腔内血栓及内膜变化特点无法呈现，且价格昂贵，操作复杂，属于侵袭操作。CT血管成像属于相对无创性检查，操作简单、方便，缺点是其通过X射线对身体进行横断面的扫查，具有一定辐射性，且无法动态观察血流情况。磁共振主要是利用血流效应进行检查，但对于体内有金属植入物的患者存在局限性3。相较而言，彩色多普勒超声是利用超声的声波特性及多普勒效应，通过计算机伪彩编码加以显示的检查技术，不仅提供血管形态学和血流动力学信息，还可以动态监测血栓、侧支血管等变化，具有简便、安全、无创、可重复性高、能动态观察等优点4-5。鉴于此，本研究主要探讨彩色多普勒超声在TAO病变分期诊断中的应用价值。1资料与方法1.1一般资料选取2020年10月至2022年12月期间山东中医药大学附属医院收治的150例TAO患者为研究对象，其中急性期43例（作为急性期组）、亚急性期75例（作为亚急性期组）、慢性期32例（作为慢性期组），患者均签署知情同意书。患者年龄范围23耀50岁，平均（35.25依2.17）岁；病程平均（5.14依4.28）年；37例累及单侧下肢，113例累及双下肢，共累及263条下肢；83例有吸烟史；36例合并游走性浅静脉炎；静息痛患者105例；肢端破溃患者15例；跛行距离小于100 m的38例；61例接受过高等教育；45例坚持日常运动。本研究经山东中医药大学附属医院伦理委员会审核批准。1.2方法采用美国GE公司的LOGIQE9、E11超声诊断仪进行超声检查，下肢动脉采用线阵探头（610 MHz），血流方向与声束夹角臆60毅。检查过程中受检患者取仰卧位，患肢屈曲外展，检测者对双侧下肢动脉（股总动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉、足背动脉）进行扫查，观察血管走行、血管壁及血管腔内血流显像的情况，当发现血管腔内存在血栓时，观察血栓的回声及累及血管的范围。利用彩色多普勒血流显像对正常及病变段血管血流信号进行显像，利用脉冲多普勒对血管腔内正常及异常血流进行检测并记录。入组患者均采用同一台设备，由专人检测。1.3诊断标准诊断标准为2019年 血栓闭塞性脉管炎中西医结合专家共识6：（1）发病早期表现为肢体缺血，如间歇性跛行、静息痛；（2）足背动脉及胫后动脉搏动微弱；（3）足部皮色改变；（4）有吸烟史、受寒史或外伤史等；（5）彩色多普勒超声显示：肢体中小动脉闭塞、狭窄的位置多在腘动脉及远端动脉；（6）排除下肢动脉硬化闭塞症、大动脉炎等相关疾病。1.4观察指标统计病变血管数量及位置分布，测量入组患者的血管内径、峰值血流速度、脉动指数、阻力指数。1.5统计学分析利用SPSS 25.0软件分析参与研究的150例患者的临床数据，以%表示计数资料，以均数依标准差表示计量资料。2结果2.1病变血管数量及位置分布150例患者中共累及动脉血管659条，其中累及远段416条、累及中段186条、累及近段57条，具体病变血管名称及基本情况见表1。2.2彩色多普勒超声检测结果2.2.1急性期组彩色多普勒超声检测表现急性期组受累动脉壁变厚，以血管内膜增厚为栽澡藻泽蚤泽论著吴奇，梁刚，王彬.彩色多普勒超声诊断血栓闭塞性脉管炎的临床价值J.医疗卫生装备，2023，44（7）：69-73.70 窑医疗卫生装备窑 2023年7月第44卷第7期悦澡蚤灶藻泽藻 酝藻凿蚤糟葬造 耘择怎蚤责皂藻灶贼 允燥怎则灶葬造 窑 灾燥造援 44 窑 晕燥援 7 窑 July 窑 2023表4慢性期组彩色多普勒超声检查各项指标情况病变血管内径/mm峰值血流速度/（cms-1）脉动指数阻力指数股总动脉4.27依0.8645.84依9.889.45依7.530.63依0.21股浅动脉3.53依0.2442.27依9.538.45依9.530.65依0.11股深动脉3.25依0.7839.96依8.727.95依7.530.69依0.15腘动脉2.85依0.4431.82依8.475.54依1.890.75依0.13胫前动脉1.69依0.1523.76依5.871.19依0.150.79依0.11胫后动脉1.44依0.1121.97依4.651.12依0.110.81依0.12腓动脉1.52依0.4218.15依3.880.91依0.240.91依0.17足背动脉1.13依0.3315.59依3.360.89依0.120.88依0.20表3亚急性期组病变血管分布尧数量及占比病变血管数量/条占比/%股总动脉00.00股浅动脉20.75股深动脉10.38腘动脉3613.58胫前动脉7126.79胫后动脉9435.47腓动脉238.68足背动脉3814.34主。内膜受损处粗糙不平，连续性消失，呈细锯齿样或虫蚀样改变，管腔内呈现不规则狭窄，如图1所示。血流信号呈实性回声附着处充盈缺损，但血管腔内流速无显著改变，频谱形态可表现为正常三相波形或仅有收缩期流速较正常稍有减低、阻力指数升高、脉动指数下降，具体见表2。2.2.2亚急性期组彩色多普勒超声检测表现亚急性期组受累血管多分布在胫后动脉、胫前动脉、足背动脉，具体见表3。这一时期主要表现为节段性增宽，搏动减弱或消失，多在肢体末端的血管腔内充满实性低回声。血栓形成处未探及血流信号及代偿性侧支血流信号，且呈节段性发病，病变血管与正常段血管界限清晰，频谱消失，如图2所示。2.2.3慢性期组彩色多普勒超声检测表现慢性期组血栓新生及机化再通相交替发生，受累血管开始恢复正常或变细，管壁回声减低或增强，实性光团内可探及部分残留的血流信号，出现不规则充盈缺损改变，呈典型的“螺旋状”或“串珠样”血流信号，如图3（a）所示。脉动指数、管腔内径、血流速度较急性期显著下降，肢体末端受累血管阻力指数上升，见表4。病变血管周围可探及走行紊乱的细小代偿侧支动脉，如图3（b）所示，受累段血管壁上可探及细小的侧支动脉生成。3讨论TAO作为一种罕见病，以中小动静脉节段性、周期性、非化脓性炎症为特征，多发于青壮年7-8。目前其病因尚不明确，既往研究发现吸烟容易造成血管痉挛或血液高凝，尼古丁等成分会诱发炎性反应导致血管内皮功能障碍，从而导致TAO的发生9-11。本研究中患者平均年龄为35岁，男性患者占总人数96%，93%的患者有吸烟史或烟草接触史，符合TAO患者多发于青壮年且有吸烟史或烟草接触史的特点。另外，有学者提出TAO的发生也与感染、遗传等因素有一定相关性11。注：男性，34岁。左侧胫前动脉远段血管内膜增厚、粗糙不平（箭头处），血流变细，粗细不等。图1急性期组彩色多普勒超声图表2急性期组彩色多普勒超声检查各项指标情况病变血管内径/mm峰值血流速度/（cms-1）脉动指数阻力指数股总动脉7.27依0.8696.56依12.3214.85依11.530.63依0.12股浅动脉6.43依0.2489.24依11.9413.95依10.530.65依0.16股深动脉5.15依0.7888.36依9.5613.32依9.780.69依0.15腘动脉4.45依0.4450.79依12.1310.54依1.890.78依0.20胫前动脉2.67依0.1547.78依8.186.89依4.930.82依0.17胫后动脉2.34依0.1145.54依10.156.39依4.930.83依0.11腓动脉2.42依0.4244.92依7.125.88依2.570.89依0.23足背动脉1.63依0.3530.46依12.104.68依1.140.82依0.17注：男性，31岁。右侧胫前动脉远段血管腔内血栓形成，无血流信号显示。图2亚急性期组彩色多普勒超声图栽澡藻泽蚤泽论著吴奇，梁刚，王彬.彩色多普勒超声诊断血栓闭塞性脉管炎的临床价值J.医疗卫生装备，2023，44（7）：69-73.71 窑医疗卫生装备窑 2023年7月第44卷第7期悦澡蚤灶藻泽藻 酝藻凿蚤糟葬造 耘择怎蚤责皂藻灶贼 允燥怎则灶葬造 窑 灾燥造援 44 窑 晕燥援 7 窑 July 窑 2023（a）“螺旋状”或“串珠样”血流信号（b）侧支动脉形成血流信号注：（a）男性，29岁。右侧胫后动脉呈典型的“螺旋状”或“串珠样”血流信号。（b）男性，38岁。左侧胫后动脉远段血栓形成，病变段血管管腔纤细，形成细小代偿侧支动脉。图3慢性期组彩色多普勒超声图已有研究证实，外周动脉疾病的发展与病程时长存在依赖性，发现越早预后越好，因此及早诊断、正确判断TAO病理分期，有助于选择适当的治疗方式，提升患者预后生存质量12。而彩色多普勒超声检测具有创伤性小、安全性高、准确率高等优势，可以从血流动力学及形态学方面观察管腔内部生物学特征，对TAO患者的血管内膜厚度、内径、血流速度、脉动指数、阻力指数等方面进行检测，显示各个分支的分布情况，可及时准确地为临床诊断、鉴别分期提供丰富的影像信息，是临床常用的影像学检测手段之一13。急性期TAO患者临床表现出患肢发凉、麻木、间歇性跛行、伴有游走性血栓性静脉炎等症状，该阶段的病变血管有广泛炎性改变，多处中小动静脉被单个或者多个多核巨细胞浸润，累及血管各层14。本研究发现急性期TAO患者脉动指数、管腔内径、血流速度较正常值稍有降低，数值从近心端到远心端呈递减的趋势，而阻力指数呈递增的趋势。亚急性期TAO患者常夜间出现静息痛，严重者跛行距离小于50 m，患肢远端动脉搏动消失。此外，亚急性期TAO患者血管累及处血栓形成并逐渐机化，局部闭塞供血不足，病变血管周围组织的炎症反应可累及邻近的神经外周基质，使得受累肢体出现剧烈疼痛4。经统计，血栓形成处主要集中在胫前动脉、胫后动脉、足背动脉远段，原因与血管走向相关。当胫前动脉与胫后动脉下行至脚踝部时血管走向发生改变，且胫前动脉远端会生成新的血管分支，研究发现血管弯曲及分支的部位易发生血流动力学改变，呈血流低剪切力特征，使得红细胞堆积形成血栓15。并且胫前动脉、胫后动脉、足背动脉内径相对较小，而血管内膜增厚后极易导致管径狭窄，血栓的形成会引起肢体供血不足。在慢性期阶段，炎症基本消失，管腔粘连纤细，血流速度较正常值显著下降，病变血管周围可探及细小代偿侧支动脉。由此表明，彩色多普勒超声检测在TAO患者病理分期、病情进展评估中具有积极作用。TAO在诊断上主要与下肢动脉硬化闭塞症、雷诺综合征以及多发性大动脉炎进行鉴别。下肢动脉粥样硬化闭塞症多发于中老年人，其致病因素与高血压、糖尿病、高血脂等因素相关，主要累及大中动脉，不伴有静脉血管炎性改变。彩色多普勒超声检测显示该病患者早期动脉内膜存在局部增厚现象，病变处内膜粗糙不平。该病进一步发展会有形态不一、大小不等、回声不均的斑块附着于管腔壁上，造成局部狭窄血流“充盈缺损”，血流速度较正常升高16-17。而TAO好发于中小动脉，管壁回声模糊，病变呈节段性，正常动脉段与病变段交替出现，多处发生狭窄和闭塞，阻碍血液运行使得血流速度降低。雷诺综合征患者肢体末端有刺痛感，常被疑似血管炎性病变，但该病的典型表现是肢端末梢小动脉间歇性或持续性痉挛，寒冷或情绪变化引发指（趾）皮肤颜色由白变紫再转为潮红，最后恢复成正常肤色的一种现象，多发于上肢末端，女性患者居多，超声表现不明显，动脉搏动正常18。多发性大动脉炎同样多发于中青年，其中女性居多，但受累动脉多为主动脉及主要分支血管，上肢血压低及无脉症为最常见体征，很少累及四肢动脉血管，且彩色多普勒超声典型的表现为内膜弥漫性增厚、回声减低、血流变细或闭塞4。综上所述，彩色多普勒超声能清晰显示出TAO病变段管壁、管腔影像学特征及血流动力学信息，具有简便、安全、准确率高等特点，可为TAO的鉴别诊断及病变进展提供直观的影像学依据，有助于选取适当的治疗方式，提升患者生存质量，因此具有较高栽澡藻泽蚤泽论著吴奇，梁刚，王彬.彩色多普勒超声诊断血栓闭塞性脉管炎的临床价值J.医疗卫生装备，2023，44（7）：69-73.72 窑医疗卫生装备窑 2023年7月第44卷第7期悦澡蚤灶藻泽藻 酝藻凿蚤糟葬造 耘择怎蚤责皂藻灶贼 允燥怎则灶葬造 窑 灾燥造援 44 窑 晕燥援 7 窑 July 窑 2023的临床应用价值。但现阶段血管造影仍是评价TAO的“金标准”，因此应使用血管造影对超声检查结果的准确性进行验证，对比二者的检出率及病变位置重合率等，这是本研究中的不足之处，将在以后的研究中进一步完善。同时，将逐步扩大样本量，利用彩色多普勒技术进一步观察TAO患者的病变位置、范围及影像学特点，尤其是脉管炎累及的静脉血管改变的影像学特点及临床表现，总结其规律，为TAO的诊断和治疗提供新的视角。参考文献1陈品英，刘建魁.血管再通方治疗血栓闭塞性脉管炎跛行、疼痛、脉搏的变化分析J.时珍国医国药，2020，31（5）：1 163-1 165.2薛鹏，陈晓虎.基于血管内皮细胞靶点的血栓闭塞性脉管炎发病机制的研究进展J.中国循证心血管医学杂志，2015，7（2）：278-280.3鲁靖.彩色多普勒超声检查在下肢动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎鉴别诊断中的应用研究J.实用医技杂志，2017，24（3）：270-271.4贾洪波，张先东，王铁铮.超高频彩色多普勒超声在诊断血栓性闭塞性脉管炎中的临床应用价值J.医学影像学杂志，2020，30（3）：482-485.5徐珍望，彭恒.超声造影联合多普勒彩超在鉴别原发性及转移性肝癌中的应用研究J.医疗卫生装备，2019，40（9）：55-58.6中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会血栓闭塞性脉管炎专家委员会.血栓闭塞性脉管炎中西医结合专家共识J.血管与腔内血管外科杂志，2019，5（6）：471-479.7HOFMANN G A，ZIERFUSS B，KOPPENSTEINER R，et al.Thromboangiitis obliterans biomarker shifts in different acutephasestages：acasestudyJ.AnnVascSurg，2021，73：509.e5-509.e9.8孙立霞，秦红松，郝清智，等.中西医结合防治血栓闭塞性脉管炎的研究进展J.血管与腔内血管外科杂志，2021，7（4）：447-451.9KONDO T，NAKANO Y，ADACHI S，et al.Effects of 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