伤寒论讲义太阳病辨证论治专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,伤寒论讲义,太阳病辨证论治,伤寒论教研室 方剑锋,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第1页,要求与目标,掌握太阳病提要与分型；,熟悉病发于阳与病发于阴；,了解太阳病传与不传及预后。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第2页,概论,“太阳”是指阳气旺盛之意。太阳主一身之表，为诸经之藩篱，故外邪侵袭，太阳首当其冲，发病最早。太阳病多为外感病初起阶段。值得一提是肺合皮毛，所以太阳病与手太阴肺经病变亦有亲密关系。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第3页,概论,太阳与少阴互为表里。所以，太阳失守，就会造成邪传少阴；反之少阴里虚，又可造成太阳虚馁，易受外邪。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第4页,概论,太阳生理,抗御外邪入侵（人身屏障）,调整汗液排泄,管理水液代谢（膀胱州都之官）,太阳之气又言表气（部位）卫气（功效）,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第5页,概论,太阳病理,太阳病是表气受邪而致营卫失调病变。,病因：外感风寒,病机：外邪袭表，正邪交争，营卫失调,病位：表,病性：表寒证,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第6页,概论,太阳病诊疗与分型,诊疗主要依据是脉证，经络症状为辅。,主证：头痛（项强）、恶寒,主脉：脉浮,腑证：小便不利,经络症状：项背强直挛急,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第7页,概论,太阳病治则,本证：中风表虚证,-,解肌祛风，调和营卫,伤寒表实证,-,辛温发汗，宣肺平喘,太阳温病,-,辛凉解表,兼证,-,主治方加减,变证,-,随证治之,疑似证,-,注意判别,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第8页,概论,太阳病转归,病愈,-,治疗得当，正复邪退,传经,-,正退邪盛，病情发展,伤阳寒化传三阴,伤阴热化传阳明、少阳,变证,-,治不如法，失治误治,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第9页,太阳病脉证提要,原文,*,：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。,(1),伤寒论讲义太阳病辨证论治,第10页,太阳病脉证提要,外邪束表：,正气向外抗邪,(,外邪侵袭，卫气浮盛于表，向外抗邪在脉象上反应。,),太阳经气郁滞（太阳受邪，经气运行受阻）,卫阳被遏（恶寒尤为太阳表证辨证关键点。前贤有“有一分恶寒未罢，即有一分表邪未尽”之说。）,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第11页,太阳病分类,原文,*,：太阳病，发烧，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。,(2),原文,*,：太阳病，或已发烧，或未发烧，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。,(3),伤寒论讲义太阳病辨证论治,第12页,太阳病分类,“脉缓”与“脉紧”,“恶寒”与“恶风”,“中风”含义,“或已发烧，或未发烧”了解,同是感受风寒之邪，为何会有太阳中风与太阳伤寒之别,?,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第13页,太阳病分类,原文,：太阳病，发烧而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，汗自出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。,(6),伤寒论讲义太阳病辨证论治,第14页,太阳病分类,温病主要特征：发烧而渴，不恶寒。,发烧：感受温热病邪，故发烧,口渴：邪热耗伤津液,温病治疗总则：清热保津，温病初起宜辛凉解表。一切能助热与伤津治法皆为所禁，诸如辛温发汗，下法，熏法。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第15页,太阳病分类,“一纲领，三小纲”,病因,脉证,太阳病,中风,感受风寒之邪而起,发烧，汗出，恶风，脉浮缓为主,伤寒,恶寒，无汗，身痛，脉浮紧为主。,温病,感受温热病邪而起,发烧，口渴，不恶寒（轻微短暂），脉浮数为主。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第16页,辨病发于阳发于阴,原文,：病有发烧恶寒者，发于阳也；无热恶寒者发于阴也。发于阳七日愈。发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。,(7),伤寒论讲义太阳病辨证论治,第17页,辨太阳病传变是否,原文,：伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若燥烦，脉急数者，为传也。,(4),原文,：伤寒二三日，阳明，少阳证不见者，为不传也。,(5),伤寒论讲义太阳病辨证论治,第18页,辨太阳病传变是否,怎样判断其传与不传？,对“一日，二、三日”应怎样了解？,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第19页,辨太阳病传变是否,原文,：太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经故也。若欲再经者，针足阳明，使经不传则愈。,(8),原文,：风家，表解而不了了者，十二日愈。,(10),伤寒论讲义太阳病辨证论治,第20页,太阳病欲解时,原文,：太阳病欲解时，从巳至未上。,(9),从巳至未上：指巳、午、未三个时辰（,9,：,0015,：,00,）。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第21页,太阳病本证,太阳病表证,掌握桂枝汤证主证、病机,掌握桂枝汤组成、配伍及煎服法；,熟悉桂枝汤灵活利用,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第22页,太阳病本证,太阳病表证,原文,*,：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发烧，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。,(12),原文,*,：太阳病，头痛发烧，汗出恶风，桂枝汤主之。,(13),伤寒论讲义太阳病辨证论治,第23页,太阳病本证,太阳病表证,原文,：太阳病，发烧汗出者，此为,荣弱卫强,，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。,(95),卫强是指风寒束表卫阳浮盛以抗邪引发病理改变，即“阳浮者热自发”；,营弱，指卫外不固，营阴不能内守，亦即“阴弱者汗自出”之义。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第24页,太阳病本证,太阳病表证,原文,：太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池，风府，却与桂枝汤则愈。,(24),原文,：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。,(42),原文,：太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。,(44),伤寒论讲义太阳病辨证论治,第25页,太阳病本证,太阳病表证,原文,：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方如前法。若不上冲者，不得与之。,(15),原文,：伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。,(57),伤寒论讲义太阳病辨证论治,第26页,太阳病本证,太阳病表证,原文,*,：病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，营卫和则愈。宜桂枝汤。,(53),伤寒论讲义太阳病辨证论治,第27页,太阳病本证,太阳病表证,原文,*,：病人脏无他病，时发烧自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。,(54),伤寒论讲义太阳病辨证论治,第28页,桂枝汤禁例,原文,：,桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发烧汗不出者，不可与之也。常须识此。勿令误也。,(16),伤寒论讲义太阳病辨证论治,第29页,桂枝汤禁例,原文,：若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。,(17),本证治疗，陆渊雷认为，可在桂枝汤中“去甘枣加葛花，枳椇子”可作为参考。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第30页,桂枝汤禁例,原文,：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。,(19),前人所云“桂枝下咽，阳盛则毙”，就是指此而言，服桂枝汤后，辛温助热动血，胃热上逆，则可能会造成吐脓血等变证。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第31页,桂枝汤兼证,原文,*,：太阳病，,项背强几几,，,反汗出恶风者,，桂枝加葛根汤主之。,(14),太阳经脉经气不利,外邪袭表，卫虚不固,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第32页,桂枝汤兼证,本草,“,葛根能起阴气，”,张洁古 “葛根升阳升津”,肩周炎；落枕；脊背痛,颈椎病，加姜黄、黄芪、桃仁,面神经麻痹，加黄芪、当归、红花、地龙。,淋浴后项部活动不灵、布洛芬过量后，项背部不适。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第33页,桂枝汤兼证,原文,：喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。,(18),中风表虚：恶寒，发烧，头痛，汗出，脉浮缓,外感引动喘息宿疾,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第34页,桂枝汤兼证,原文,：太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。,(43),桂枝汤,解肌祛风，调和营卫。,厚朴,下气消痰,杏仁,宣肺降逆,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第35页,桂枝汤兼证,原文,*,：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。,(20),阳气亏虚腠理失固,表邪未尽,卫外阳虚,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第36页,桂枝汤兼证,病机：表邪未尽，阳虚津亏,治则：调和营卫，复阳固表,方药：桂枝加附子汤,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第37页,桂枝汤兼证,依据阴阳关系来看，应先救阳，阳生阴长，扶阳即所以救阴，故用桂枝加附子汤。,峻汗之方发汗强甚，不易掌握，所以处方时，只开一二剂，如汗出过多，有亡阳倾向，用桂枝加附子汤救之。,西药解热镇痛药，是否亦有此病变。,千金方,用本方治妇人产后风虚，汗出不止，小便难，四肢微急，难以屈伸。,用治外阳虚兼表。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第38页,桂枝汤兼证,原文,：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。,(21),原文,：若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。,(22),伤寒论讲义太阳病辨证论治,第39页,桂枝汤兼证,病机：表邪未尽，胸阳受损,治法：解肌祛风，温通胸阳,方药：桂枝去芍药汤。阳虚甚者桂枝去芍药加附子汤。,芍药为阴柔之品，不宜于胸阳不足之胸满。若阳虚甚，宜于方中再加附子以温经复阳。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第40页,桂枝汤兼证,桂枝去芍药加附子汤证与桂枝加附子汤证判别关键点是二者都有中风表证存在，且都有阳虚证存在。不一样点在于前者阳虚是胸阳虚，以脉促、心悸为特征；后者阳虚是卫阳虚，以汗出不止、恶风为特征,。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第41页,桂枝汤兼证,原文,：发汗后，,身疼痛，脉沉迟者,，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之。,(62),伤寒论讲义太阳病辨证论治,第42页,桂枝汤兼证,脉沉迟在此指代气营损伤。,“脉浮紧，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以营气不足，血少故也”（,50,）。,身疼痛机理：一为表证未尽，二为营血不足，筋脉失养。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第43页,桂枝汤兼证,病机：表证未尽，营卫不和，营气不足,治则：调和营卫，益气养营,方药：桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之。,本方以桂枝汤解表和营卫，重用生姜宣通阳气，重用芍药益阴和营，加人参补益气阴。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第44页,太阳病本证,太阳病表证,原文,*,：太阳病，头痛发烧，身痛腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。,(35),柯韵伯,伤寒来苏集,称上述诸症为“麻黄八证”,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第45页,太阳病本证,太阳病表证,恶寒发烧：此为外感风寒普通特征。风寒袭表，卫阳被遏则恶寒，卫阳抗邪，邪正相争则发烧。,头痛（后项痛为主）：太阳经气不利。,身疼，腰痛，骨节疼痛：卫阳不得伸展，营阴郁滞不利，经脉不利。,无汗：风寒之邪郁闭肌表，玄府不通，汗腺闭塞,喘：肺合皮毛腠里，风寒束表，至肺气不宣而喘,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第46页,太阳病本证,太阳病表证,病机：风寒束表，卫闭营郁，肺气不宣。,治则：开腠发汗，宣肺平喘,方药：麻黄汤,麻黄配桂枝,发汗解表,麻黄配杏仁,宣肺平喘,甘草,调和诸药,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第47页,太阳病本证,太阳病表证,先煮麻黄，去上沫,减其悍烈之性，以免发生心烦,温服,普通辛温发表汤剂均宜温服。,覆取微似汗,凡表证服发汗药，都应注意发汗标准。若大汗淋漓，气津大伤，抗病力降低，病反不解,不须啜粥,麻黄汤为辛温发汗之峻剂，故无须啜粥助汗。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第48页,太阳病本证,太阳病表证,麻黄配桂枝：治疗表邪壅盛，阳气不得宣发，而致咳喘诸证。,麻黄配杏仁：主要作用是宣肺平喘。,麻黄配熟地：以麻黄之辛散去熟地黄之滋腻，又用熟地之滋腻佐麻黄之燥散。,麻黄配射干：出自,金匮要略,射干麻黄汤。,麻黄配罂粟壳：主治咳嗽已久，肺气不收，干咳少痰，咳嗽不止，甚则影响睡眠。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第49页,太阳病本证,太阳病表证,麻黄配麻黄根：治疗久咳不已。,麻黄配白术：蠲除水湿，治疗寒湿留滞肌表。,另麻黄尚用于治疗：,肤病，如荨麻疹，以恶风寒，无汗，身痒为特征。,水肿，如越婢汤（麻黄，石膏，生姜，大枣，甘草）麻黄连翘赤小豆汤方中都有麻黄。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第50页,太阳病本证,太阳病表证,原文,：脉浮者，病在表，可发汗，,宜,麻黄汤。,(51),原文,：脉浮而数者，可发汗，,宜,麻黄汤。,(52),伤寒论讲义太阳病辨证论治,第51页,太阳病本证,太阳病表证,原文,：太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。,(37),伤寒论讲义太阳病辨证论治,第52页,太阳病本证,太阳病表证,脉浮细而嗜卧,外证已解，趋向自愈；,胸满而胁痛,转入少阳，可与小柴胡汤；,脉但浮者,邪仍在表，与麻黄汤。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第53页,太阳病本证,太阳病表证,原文,：太阳病，脉浮紧，无汗，发烧，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目暝，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重也故也。麻黄汤主之。,(46),伤寒论讲义太阳病辨证论治,第54页,太阳病本证,太阳病表证,何以服药后心烦，目瞑？,病重药轻，因为外邪郁闭日久，病程较长。阳气受郁遏亦重，药虽中病，只能稍挫病势，而不能使邪外解。,阳气得药力之助，正邪交争猛烈，故见心烦，目瞑，随即正胜邪祛，汗出而解。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第55页,太阳病本证,太阳病表证,何以致衄，何以衄即解？,因阳气郁遏日久且重，郁而化热，损伤血络，因而衄，然而血汗同源，不得汗解，亦可衄解，一衄之后，外邪可泄，郁阳得伸，其病即除。故此种衄血，清,柯琴称之为红汗。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第56页,太阳病本证,太阳病表证,原文,：太阳病，脉浮紧，发烧，身无汗，自衄者，愈。,(47),原文,：伤寒脉浮紧，不发汗，因至衄者，麻黄汤主之。,(55),原文,：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。,(36),伤寒论讲义太阳病辨证论治,第57页,麻黄汤禁例,原文,：咽喉干燥者，不可发汗。,(83),咽喉干燥或阴虚火旺或风热外感，均不宜峻汗。阴虚火旺兼表者，可用滋阴发汗方法，如加减葳蕤汤之类能够采取。风热外感则辛凉解表，如银翘散，桑菊饮。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第58页,麻黄汤禁例,原文,：淋家，不可发汗，汗出必便血。,(84),巢原方云“淋者，肾虚膀胱热也，”。所谓淋家，指旧患淋病人，大多因为肾阴亏虚而膀胱蕴热。此时虽患外感，断不可强迫发汗，假如发其汗，阴液愈虚，膀胱之蓄热愈炽，必至邪热迫血妄行，从小便出而为尿血。本条未出治法，然辛凉解肌之中再加清热养阴之品，是能够斟酌使用。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第59页,麻黄汤禁例,原文,：疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。,(85),平素疮疡缠身，经久不愈，多为气血两伤。气血两伤之人，虽有外感，不可发汗，不然阴液被劫，更伤营血，筋脉失养，必发生筋脉强直，肢体拘挛等变证。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第60页,麻黄汤禁例,原文,：衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。,(86),衄家是经常患鼻衄病人，多系阴虚肺燥，阴血不足。如有表证不可发汗。不然发汗更伤阴液，阴血更损，筋脉失养则额上陷，脉急紧。血不养目，则直视不能转动，心神失养则失眠。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第61页,麻黄汤禁例,原文,：汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。,(88),汗家阳气阴液俱虚。重发汗则阳气阴液更伤，心神失养则恍惚心乱，尿道失滋则小便已阴疼。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第62页,麻黄汤禁例,原文,：病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。（一作逆）,(89),胃中素寒，中阳不足，虽有表证，治中温中为主，兼解表邪，若用发汗，中阳更伤，胃中冷，蛔虫不安上泛吐出。“必”是预断之词。,医宗金鉴,主张用理中丸送服乌梅丸，可供参考。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第63页,麻黄汤禁例,原文,：脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以营气不足，血少故也。,(50),脉浮紧，身疼痛为表证，若兼见营血不足之尺脉迟，则不可发汗，发汗则伤津耗液，营血更伤。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第64页,麻黄汤禁例,益气解表：参苏饮,太平惠民和剂局方,、黄芪桂枝五物汤、玉屏风散,温阳解表：桂枝加附子汤，桂枝人参汤,滋阴解表：加减葳蕤汤,通俗伤寒论,养血解表：葱白七味饮,外台秘要,（葱白，干葛，豆豉，生姜，麦冬，生地，劳水）,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第65页,麻黄汤禁例,原文,：脉,浮数,者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。,(49),金鉴,：“伤寒未发烧，脉多浮紧；已发烧，脉多浮数。”当用发汗解表来治疗。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第66页,麻黄汤兼证,【,原文,】,太陽病，,項背強几几,，,無汗惡風,，葛根湯主之。（,31,）,风寒外束，腠理闭郁，营阴郁滞之表实证,邪入太阳经腧,经气不利,筋脉失养,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第67页,麻黄汤兼证,病机：卫闭营郁，经气不利。,主症：发烧恶风寒，无汗脉浮紧，项背强急。,治法：发汗解表，升津舒经。,方药：葛根汤（麻黄、葛根、桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草）,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第68页,麻黄汤兼证,【,原文,】,太陽與陽明,合病,者，必自,下利,，葛根湯主之。（,32,）,太阳表邪不解,内迫阳明胃肠,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第69页,麻黄汤兼证,【,原文,】,太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。（,33,）,表邪内迫阳明胃气上逆,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第70页,麻黄汤兼证,病机：卫闭营郁，寒迫胃肠。,主症：发烧恶风寒，无汗脉浮紧，或利或呕而不渴。,治法：发汗解表，升清止利，或降逆止呕。,方药：葛根加半夏汤（麻黄、葛根、桂枝、芍药、半夏、生姜、大枣、炙甘草）,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第71页,麻黄汤兼证,太阳表邪未解，即表实证仍在，（发烧，恶寒，头痛，无汗，脉浮紧）表邪内迫阳明胃气上逆则呕，内迫大肠则下利，但其病证重点仍在表，故以葛根汤发汗解表，升清止利为主（葛根有止利作用），呕者加半夏降逆止呕。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第72页,麻黄汤兼证,陆渊雷曰：“下利者得麻桂之启发，葛根之升津，而利自止。呕者，犹恐升津之力助其势，故加半夏以镇之。”,风寒束表，内迫大肠，即胃肠型感冒属风寒者，后世张子和用荆防败毒散，喻嘉言用人参败毒散，称“逆流挽舟法”，后世也称解表治利。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第73页,麻黄汤兼证,【,原文,】,太陽中風，,脉浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出,而,煩躁,者，大青龍湯主之。若脉微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（,38,）,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第74页,麻黄汤兼证,病机：风寒束表，卫闭营遏，阳郁化热。,主症：发烧恶风寒，无汗脉浮紧，烦躁口渴。,治法：发散风寒，清解郁热。,方药：大青龙汤（麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草、石膏、生姜、大枣）,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第75页,麻黄汤兼证,服法与护理：,一服汗者，停后服,中病即止，以免过剂伤正；,汗出多者，温粉扑之,固护卫表，防再次受邪；,过剂变证,汗出亡阳遂虚，恶风烦躁不得眠。,禁例：表里俱虚，不可服大青龙汤,脉微弱,里虚,汗出恶风,表虚,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第76页,麻黄汤兼证,【,原文,】,傷寒脉浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無,少陰證,者，大青龍湯發之。（,39,）,无少阴畏寒肢厥、下利清谷、脉微而细等阳虚见症,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第77页,麻黄汤兼证,【,原文,】,傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔發熱而欬，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。（,40,）,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第78页,麻黄汤兼证,主证：,伤寒表不解,恶寒，发烧，无汗，头项强痛，脉浮紧等伤寒表实证。,水气（水饮）犯肺,咳，喘,(,还应痰多，色白，清稀，或泡沫状,),。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第79页,麻黄汤兼证,兼证：,干呕,水饮犯胃，胃气上逆。,口渴,水饮普通不口渴，若水饮内停，气化不利，津液不能上承，可见口渴，但渴不多饮，或可喜热饮。,利,水饮下驱大肠,小便不利，少腹满,水饮停蓄下焦，膀关气化不利,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第80页,麻黄汤兼证,病机：风寒束表，卫闭营郁，寒饮内停。,主症：发烧恶风寒，无汗脉浮紧，咳呕小便不利。,治法：发汗解表，温化寒饮。,方药：小青龙汤（麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、半夏、五味子、炙甘草）,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第81页,麻黄汤兼证,干姜，细辛，五味子，是温化肺部水饮要药，是仲景治痰饮咳喘绝招。若无表证，而单纯水饮犯肺，可用,金匮要略,苓甘五味姜辛汤，即以姜，细，味为主方剂。从真武汤证方后加减亦可作佐证。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第82页,麻黄汤兼证,陈修园,医学三字经。咳嗽,：“金匮治痰饮咳嗽，不外小青龙汤加减。方中诸味皆可去取，唯细辛，干姜，五味子，不愿轻去。即面热如醉，加大黄以清胃热，及加石膏，杏仁之类。总不去此三味，学者不可不深思其故也。”姜细味三物配伍，有开有阖，有收有散，化痰饮，平喘逆，止咳嗽，各擅其长。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第83页,麻黄汤兼证,【,原文,】,傷寒，心下有水氣，欬而微喘，發熱不渴。,服湯已渴者,，此寒去欲解也。小青龍湯主之。（,41,）,症状之“渴”与服药后之“渴”不一样。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第84页,麻黄汤兼证,方证,相同点,治疗差异,治疗重点,小青龙汤证,皆从麻黄汤化裁,均属表里同治之方,发汗解表，内蠲寒饮而治咳喘,重在蠲饮,大青龙汤证,发汗解表，兼清郁热而除烦,以解表为主,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第85页,表郁轻证,【,原文,】,太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發。脉微緩者，為欲愈也；脉微而惡寒者，此陰陽俱虚，不可更發汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半湯。（,23,）,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第86页,表郁轻证,转归：,脉微缓,微为邪衰，缓为正复,欲愈之候。,脉微而恶寒,脉象微弱，恶寒加重,阴阳两虚,禁汗、吐、下。,面色反有热色，身必痒,阳气怫郁不得发泄,治宜小发其汗，宜用桂枝麻黄各半汤。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第87页,表郁轻证,主证,发烧恶寒如疟状，无汗，面有热色，身痒。,病机,表寒不甚，怫郁不解,治则,调和营卫，疏达肌表（小发其汗）,方药,桂枝麻黄汤各半汤,桂枝,5g,、白芍,3g,、生姜,3g,、甘草,3g,、麻黄,3g,、大枣,4,枚、杏仁,24,枚。,(,换算方法：,6,铢,=1,分；,4,分,=1,两；即,24,铢为,1,两；,1,两,=3,克,),伤寒论讲义太阳病辨证论治,第88页,表郁轻证,【,原文,】,服桂枝湯，大汗出，脉洪大者，與桂枝湯如前法。若形似瘧，,一日再發者,，汗出必解，宜桂枝二麻黄一湯。（,25,）,桂枝二麻黄一汤为取桂枝汤十二分之五、麻黄汤九分之二，合并组成，二者百分比约为,2:1,。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第89页,表郁轻证,【,原文,】,太阳病，發熱惡寒，熱多寒少。脉微弱者，此無陽也，不可發汗。宜桂枝二越婢一湯。（,27,）,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第90页,表郁轻证,病机：表郁邪轻，外寒内热。,主症：发烧恶寒如疟状，发烧重，恶寒轻，兼见口微渴、心微烦。,治法：微发其汗，兼清里热,方药：桂枝二越婢一汤（桂枝、麻黄、芍药、炙甘草、大枣、生姜、石膏）,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第91页,表郁轻证,桂枝二越婢一汤，为发汗兼清里热之轻剂，与大青龙汤属同一类方剂。主治表寒里热轻证，其临床表现除发烧恶寒，热多寒少外，还可见心烦、口渴等证。用本方解表散寒，兼清郁热。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第92页,表郁轻证,大青龙汤,桂枝二越婢一汤,麻黄,6,两（,18,克）,麻黄,18,铢（,2.67,克）,桂枝,2,两（,6,克）,桂枝,18,铢（,2.67,克）,甘草,2,两（,6,克）,甘草,18,铢（,2.67,克）,大枣,10,枚,大枣,4,枚,生姜,3,两（,9,克）,生姜,1,两,2,铢（,3.25,克）,石膏,如鸡子大（,45,克）,杏仁,40,枚,石膏,24,铢（,3,克）,芍药,18,铢（,2.67,克）,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第93页,太阳蓄水证,原文,*,：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。,(71),伤寒论讲义太阳病辨证论治,第94页,太阳蓄水证,两种转归：,发汗伤津，造成胃中津液干燥（即胃中干）,汗不得法，表邪不解，循太阳经内传太阳膀胱之府。,少少于饮之,膀胱气化失司,水蓄于内而小便不利,化生津液障碍而消渴,化气利水,兼以解表,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第95页,太阳蓄水证,原文,：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。,(72),表邪未尽,意同消渴，为水蓄于内，不能化生津液之故,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第96页,太阳蓄水证,原文,：中风发烧，六七日不解而烦，有,表里证,，渴欲饮水，水入则吐者，名曰,水逆,，五苓散主之。,(74),义同“消渴”,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第97页,太阳蓄水证,小便不利,(71),主证 口渴（消渴，烦渴，特点为渴而不喜饮）,可能有表证（脉浮,(71),，脉浮数,(72),，有,表里证,(74),）或有恶寒发烧等,病机：水蓄膀胱，气化不利,茯苓猪苓泽泻淡渗利水，白术健脾制水。桂枝通阳化气，兼以解表。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第98页,附：茯苓甘草汤,原文,伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（,73,）,原文,：太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。,(127),伤寒论讲义太阳病辨证论治,第99页,附：茯苓甘草汤,五苓散证与茯苓甘草汤证判别关键点：,从小便利与不利，区分水停部位。,参见水厥证条文：,“伤寒厥而心悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水瞔入,胃,，必作利也。”（,356,）,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第100页,附：茯苓甘草汤,汤证,五苓散证,茯苓甘草汤证,病机,水蓄下焦,膀胱气化不利,胃阳不足，水停中焦,主证,口渴，小便不利，可有小腹里急，无心下悸,不渴，心下悸，无少腹里急,治则,通阳化气行水,温胃阳，散水饮,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第101页,案例,梁某，男，,2,岁,3,个月。,年,11,月,13,日初诊。,代主诉：发烧近,3,个月。,现病史：患儿平素体弱，易患外感。,3,月前着雨后发烧，体温在,38,-39.5 C,之间，经中西医治疗后发烧仍连续在,37.8,-38.5,之间。血检验：,WBC5.6109/L,，,N 0.45,，,L 0.53,，,M 0.02,。,ESR,、,ASO,、血培养致病菌、噬异性凝集试验等均为阴性。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第102页,案例,胸部,X,线摄片及大小便常规无异常。屡用抗生素、激素及解热镇痛药无效，中药以解表退热、清利湿热、甘温除热等法亦未获效而转我科。证见天天凌晨热势升高，午后略减，热稍退则有汗，但一天中午体温从未降至正常，伴见面色灰黄，唇略红，口不渴，四肢末端冷，小便短少，大便溏薄。,查体：舌淡红，苔薄，指纹沉。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第103页,案例,思绪：与仲景所描述“小便不利，微热”相类，证属外邪入里，膀胱气化失常，兼见脾阳虚弱。,治以通阳化气，健脾利湿。方以五苓散加味。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第104页,案例,徐某,女,72,岁,工人,年,5,月,18,日初诊。,主诉：心慌、胸闷、乏力、双下肢凹陷性水肿半月余。,现病史：心慌、胸闷、乏力、双下肢凹陷性水肿半月余，活动后加重。伴腰痛,畏寒,小便少。既往有高血脂、高血压、心功效不全,级病史。,查体：患者形体肥胖。舌暗淡,齿痕,苔白腻,脉沉迟。,西医检验,:ECG,示心肌缺血。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第105页,案例,属心肾阳虚,水气凌心。,治以温阳化气行水。方用五苓散加味。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第106页,太阳蓄血证,-,桃核承气汤证,原文,*:,太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，还未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。,(106),伤寒论讲义太阳病辨证论治,第107页,太阳蓄血证,-,桃核承气汤证,病因病机：太阳病病邪化热入里，与瘀血互结与下焦。,病位：？,证候：其人如狂,瘀热扰心；少腹急结,瘀血结于下焦。,治则：有表证者，应先解除表邪；无表证，或表已解，当活血化瘀，通下瘀热。,讨论：伤寒之桃核承气汤,VS,温病之桃仁承气汤,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第108页,太阳蓄血证,-,抵当汤证,原文,*,：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，,其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈,。所以然者，,以太阳随经，瘀热在里故也。,抵当汤主之。,(124),病机所在,临床表现,兼有表证者怎样处理？,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第109页,太阳蓄血证,-,抵当汤证,原文,*,：太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。,(125),补述蓄血发黄，及蓄血辨证关键点。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第110页,太阳蓄血证,-,抵当汤证,湿热发黄,蓄血发黄,色泽,色黄鲜明如桔子,身黄晦暗,脉证,小便不利，尿黄，脉濡数或滑数，神志正常,小便自利，脉沉结、涩，神志异常,治则,清热利湿,破血逐瘀,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第111页,太阳蓄血证,-,抵当汤证,主证,其人发狂，少腹硬满，下血，脉沉结（涩），小便自利或身黄,病机,血热瘀结于下焦,治则,攻逐瘀热,抵当汤为破血逐瘀之峻剂，药力猛于桃核承气汤，方中除有桃仁、大黄外有水蛭、虻虫可出直入血分，行瘀破结。如患者体质不壮，用时慎重。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第112页,案例,某患，女，,24,岁，教师。,主诉：精神失常,3,个月。,现病史：患者于,5,个月前因失恋后精神抑郁，出现闭经，妇科检验无异常。后出现烦躁不安，通宵不眠，四处奔走，曾到某精神病院检验，诊为精神分裂症。给予抗焦虑药品治疗，效果不显，故求治于中医。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第113页,案例,现症：面黄消瘦，两目发直，烦躁不安，四处奔走，健忘不寐，甚至哭笑无常，闭经,5,个月，纳呆，大便干燥，小便正常。,查体：舌质黯，苔白滑，脉弦涩。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第114页,案例,思绪：,伤寒论,“,热结膀胱其人如狂”,治当逐瘀通经，佐理气化瘀以畅经气。瘀血下，邪热自随瘀去；瘀血去，元神自安。以桃核承气汤加味治疗。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第115页,案例,商某，女，,28,岁，已婚，农民。,主诉：产后高热,5,日,现病史：患者产后,8,天，发烧,5,天，前医曾按产后血瘀发烧、产后感染、阳明经证给予中西医治疗而乏效。现证：身热蒸蒸，口渴引饮，面红耳赤，少腹胀痛拒按，小便自利，发烧夜甚,(T40C),，谵语烦躁，但言如见鬼神。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第116页,案例,询其病史，其母代曰：“产后阴道未见流血，亦未排大便。”,查体：舌质黯有瘀斑，苔燥，脉沉弦数而有力。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第117页,案例,思绪：谵语烦躁为瘀血上扰神明，类似原文所描述“其人如狂”，少腹疼痛拒按则与“少腹急结”相类。,治宜破血逐瘀，拟桃核承气汤加味。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第118页,太阳蓄血证,-,抵当丸证,原文,：,伤寒有,热,，少腹满，应小便不利,，今反利者，为有血也，当下之，不可余药、宜抵当丸。（,126,）,主证,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第119页,太阳蓄血证,-,抵当丸证,病机：血结较深、病势较缓,治法：破血逐瘀、丸剂缓攻,与抵挡汤方药剂量与服法区分？,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第120页,小结,证名,桃核承气汤证,抵当汤证,抵当丸证,相同 病 机：邪热与瘀血互结下焦蓄血证；,病 证：神志异常，少腹部症状，小便自利,腹部,少腹急结,（纯自觉感）,少腹硬满（兼他觉感）,神志,如狂,发狂,病情,较为轻浅,较为深重,病深势缓,治法,活血化瘀，通下瘀热（表解乃可攻里）,破血逐瘀（里证为急虽有表证亦应先攻其里）,不可不攻，又不峻攻,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第121页,小结,证名,蓄水,蓄血,病,机,邪与水结，膀胱气化不利,瘀热互结于下焦,脉,证,烦渴，小便不利，少腹里急,神志如狂或发狂，少腹急结或硬满，小便自利,治法,化气行水,攻逐瘀热,方药,五苓散,桃核承气汤或抵当汤（丸）,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第122页,案例,褚某某,女,60,岁,自,51,岁绝经后汗出增多,按植物神经功效紊乱、更年期综合征治疗多年,未能根治。,1999,年国庆节前后加重,天天换,10,屡次衣服,自觉恶寒、肢冷,背恶寒尤甚,须穿羽绒衣,盖大棉被,面色白光白,四肢清冷而肿胀,大便稀软,小便量降低,口淡,舌胖有齿痕,夜卧难安,脉缓而弱。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第123页,案例,拟方五苓散加味,:,白术,10g,茯苓,20g,猪苓,10g,泽泻,10g,桂枝,10g,生黄芪,15g,防风,10g,。水煎温服,日,1,剂。小便显著增多,一夜尿,5,次,汗随尿止,次日感觉全身舒适,肌肤清爽,5,剂后,汗出基本停顿,全身肿胀感显著减轻,面色较红润,大便成形,守方共服,25,剂,汗出身暖,精神倍增,临床痊愈。多年痼疾得以治愈。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第124页,案例,“,太阳之上，寒气治之，中见少阴,”,、“卫出于下焦”,太阳为寒水之经，本寒而标热，中见少阴之热化。少阴之气为热，而与太阳膀胱相通，它能温化寒水变而为气，使太阳膀胱气化上行外达，充于皮毛，达于外以卫气而为固。,太阳膀胱是卫气发源地和运行起始之处。,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第125页,thanks,！,伤寒论讲义太阳病辨证论治,第126页,