营养支持方案在甲状腺癌切除术后吞咽困难患者中的应用效果.pdf

./.工作单位 江苏省南京鼓楼医院集团宿迁医院宿迁作者简介 黄胜瑾女本科主管护师通信作者 王婷收稿日期 外科护理营养支持方案在甲状腺癌切除术后吞咽困难患者中的应用效果黄胜瑾 王婷 摘 要 目的 观察宿迁市某三级甲等医院自拟营养支持方案对甲状腺癌切除术后并发吞咽困难患者的应用效果 方法 选取宿迁市某三级甲等医院 年 月 年 月收治的 例甲状腺癌患者为研究对象采用随机数字表法将其分为观察组()与对照组()给予对照组常规饮食护理方案给予观察组自拟营养支持方案 对比两组的吞咽功能障碍评分、营养指标以及并发症发生情况 结果 干预后观察组的吞咽功能障碍评分为(.)分对照组为(.)分差异具有统计学意义(.)观察组的白蛋白值为(.)/血清总蛋白值为(.)/前白蛋白值为(.)/对照组的白蛋白值为(.)/血清总蛋白值为(.)/前白蛋白值为(.)/差异具有统计学意义(.)观察组的并发症发生率为.对照组为.差异具有统计学意义(.)具有可比性 本研究经医院伦理委员会批准.方法 考虑营养干预过程中可能存在沾染现象两组分别由不同护士完成对应的营养护理干预任务观察组的营养支持工作由营养支持小组独立完成且相互之间对所用营养干预措施不知情 同时考虑护士工作经验、业务能力等对护理质量与试验结果造成的影响对照组的护理工作尽量选择由工作经验在 年的护士完成 两组均给予围手术期基础护理内容包括:术前阶段按照外科手术的护理常规做好术前检查、护理评估、手术体位训.表 两组一般资料的比较组别例数性别/例男女年龄/(岁)文化程度/例洼田饮水试验分级/例初中及以下中专/高中大专及以上级级级住院时间/()观察组.对照组.检验统计量值.).).).).)值.注:)为值)为 值)为 值练、健康宣教、心理干预等工作增强患者对根治手术的适应能力同时协助患者完成相关化验检查术后阶段密切留意体征数值与病情变化警惕呼吸困难、颈部肿胀、切口感染等常见并发症 在此基础上两组按如下方式进行饮食护理.对照组 从术后 开始进行饮食干预遵医嘱管理患者的饮食科学管理每餐的热量、营养物质摄入常规进食半流质食物进食期间注意管理速度、进食量、进食姿势等避免误吸、呛咳等事件的发生.观察组 采用科室自拟的营养支持方案()成立营养支持小组组员包括 名临床医师(副主任医师 年以上工作经验)名营养护士(护师 年以上工作经验)名责任护士(护士年以上工作经验)组员提前完成为期 周的培训主要培训内容涉及现有吞咽功能障碍评估方法、饮食管理标准、每日食物摄入的推荐值、甲状腺癌手术患者术后营养支持的循证依据以及本次研究的主要目的、方法、基本流程、预期效果等 培训结束后围绕营养支持干预相关理论知识、评估方法等进行考核所有组员均顺利通过考核 研究开始前组员明确分工临床医师负责吞咽困难相关病症的评估与个性化治疗方案的设计等营养护士负责根据患者的营养状况、吞咽功能评定结果设计营养支持方案责任护士负责营养支持方案的执行以及个体吞咽功能的定期评估小组成员共同参与标准操作规范、营养风险筛查方案的设计()设计个体评估及营养支持方案按照既定的评估方式(临床检查咽反射情况与自主咳嗽情况水吞咽试验)进行吞咽功能的评估结合现阶段营养状况评估其营养不良的发生趋势 参考国际吞咽障碍食物标准在吞咽功能与食物黏稠度之间建立对应关系由营养护士给出个体营养支持方案将其作为后续营养支持治疗的依据()设定首次营养支持的实施及食物调配原则 首次执行营养支持方案前为患者安排容积黏度吞咽测试()提前准备营养方案中对应黏稠度等级的食物根据试验结果选择对应黏稠度、容积的食物调制食物使用的增稠剂以黄原胶、麦芽糊精为主严格按照说明书要求配备测试物严格管理营养物质的摄入执行定量管理计划每日摄入食物的参考标准:能量为 /蛋白质为 /()动态调整营养支持方案营养护士有计划地对本组患者进行查房与随访并对患者的吞咽功能进行动态评估根据功能评定结果、患者执行情况的反馈及时更新营养方案吞咽困难症状明显改善以后根据患者的耐受性与喜好情况设计符合个人饮食偏好的食谱采取个体化调配 临床医师组织开展本组患者的营养会诊、营养与代谢评价等工作小组根据既定方案的落实情况与各成员的反馈意见调整营养支持常规、标准操作规范以及营养支持管理制度 营养支持方案的实施流程见图 图 营养支持方案的实施流程图.观察指标.吞咽功能障碍情况比较两组干预前后吞咽功能障碍情况以此判断吞咽功能障碍是否得到改善 采用 等编制的 ()量表作为评价工具包括“我的吞咽问题已经使我体重减轻”“我的吞咽当代护士 年 月第 卷第 期(下旬刊)问题已经影响到我在外就餐”“吞咽液体费力”“吞咽固体费力”“吞咽药片(丸)费力”等 个问题各问题采用 级评分法(分)总分 分得分与吞咽功能障碍的严重程度呈正相关 本量表的 为.营养状况比较两组干预前后营养指标检测结果指标包括白蛋白、血清总蛋白、前白蛋白共 项 具体检测方法为:早晨抽空腹静脉血 分离血清使用海力孚全自动生化分析仪 测定患者的相关指标.并发症发生情况比较两组并发症的发生情况并发症主要包括呛咳、吸入性肺炎、噎食 呛咳:因进食或饮水出现剧烈咳嗽、呼吸困难等表现吸入性肺炎:咳嗽期间伴有咳痰、气急等表现痰液为浆液性泡沫状或夹杂血液血常规检查显示白细胞数量明显增多经胸部 片检查示两肺散在不规则片状影 噎食:食物堵塞咽喉有轻度呼吸困难、面色紫绀、双手乱抓等表现.资料收集方法 分别于术后 内(干预前)、出院时(干预后)由责任护士发放纸质问卷统一指导语要求患者当场填写并回收回收时及时核对填写项目如发现遗漏或误填再一次向患者做出不带暗示性的解释并请患者重新填写 营养指标数据则由医院检验科完成检验并记录 并发症发生数据来源于患者的护理记录 考虑资料收集与数据录入过程可能存在差错风险由未直接参与研究的工作人员完成数据的收集与数据录入所有数据均采取双人独立录入方式录入后由第 人核对.统计学方法 采用 .软件进行数据处理 评分与营养指标为计量资料经 检验均符合正态分布以()表示组间差异用独立样本 检验并发症的发生率为计数资料以频数或百分比表示组间差异用检验 当.)干预后两组 评分均较干预前降低(.)且观察组的 评分显著低于对照组差异有统计学意义(.)详见表 表 两组 评分对比()分组别例数干预前干预后 值 值观察组.对照组.值.值.)干预后两组的三项营养指标水平均较干预前提升(.)且观察组的三项营养指标水平显著高于对照组(.)详见表 表 两组营养指标水平对比()组别 例数白蛋白/(/)干预前干预后 值 值血清总蛋白/(/)干预前干预后 值 值前白蛋白/(/)干预前干预后 值 值观察组.对照组.值.值.并发症发生情况观察组并发症的发生率为.低于对照组的.差异有统计学意义(.)详见表 表 两组并发症发生情况对比例()组别例数吸入性肺炎噎食呛咳发生率观察组(.)(.)(.)对照组(.)(.)(.)(.)值.值.讨论.营养支持方案对吞咽困难症状的影响甲状腺癌切除术后并发吞咽困难会直接降低患者经口进食的安全性继而对其营养状况以及术后康复状况造成负面影响 本研究中观察组的 评分为(.)分对照组为(.)分干预后观察组的吞咽困难症状改善情况明显优于对照组提示个体化营养支持方案对减轻甲状腺癌切除术患者的吞咽困难症状有积极作用 杨晓娟等围绕喉癌患者的吞咽功能障碍进行分析指出在吞咽评估过程中需要注意病因评估、预后评估以及整体评估分阶段实施干预以用药、吞咽训练、进食锻炼等多种方法改善患者的吞咽功能潘敏对脑卒中患者的吞咽功能障碍进行了干预效果研究结果显示积极改变食物的形态能够缩短胃管的置管时间与本文结论相似 分析其原因可能与食物黏稠度的规范管理、食物形态的合理选择有关 在个体化营养干预的设计与实施阶段营养支持小组从患.者的各种风险评估结果出发以改善经口进食的安全问题为导向将吞咽功能评估结果与患者食物黏稠度的管理进行联系该干预策略的优势在于避免了食物形态或黏稠度不合理对患者吞咽安全造成的负面影响减少了食物黏稠度过高造成的二次损害实践结果表明该策略在减轻患者症状方面有积极作用可考虑在临床中推广应用根据既往对不同类型患者的护理经验尤其是营养管理方面的成功经验进一步明确食物黏稠度等级.营养支持方案对营养状况的影响营养不良是癌症诊断和生存期的常见问题 对甲状腺癌患者而言营养状况不良会影响其预后根据个体的营养现状、吞咽困难病症以及术后的治疗需求设计个性化的营养方案积极采取营养支持治疗具有重要价值 本研究发现干预后观察组的整体营养状况明显优于对照组营养指标水平显著优于对照组(.)既往研究发现量化食物黏稠度策略对手术患者的营养状况有良好的干预效果 白璐等指出以容积黏度吞咽测试结果为依据配制辣椒素食团对桥小脑角区肿瘤患者的营养状况有改善作用并兼有促进吞咽功能恢复、增强咽反射功能等效果 本研究结论与上述文献基本一致提示具有针对性的营养干预措施能够更加有效地改善患者的营养状况 本研究在设计营养干预方式时考虑分阶段实施营养支持即在吞咽困难症状尚未明显改善前以保障经口进食的安全性为侧重点强化基础营养物质的供给严格管理食物的黏稠度等级在吞咽功能明显改善后饮食管理偏向于体现个人喜好以及定量管理每日营养摄入物质 实践结果表明该管理策略对患者的营养状况有积极影响故后续可对不同阶段的营养干预要点以及具体实施细则等进行讨论并指导吞咽功能障碍患者的营养护理工作.营养支持方案对吞咽困难相关并发症发生情况的影响 受吞咽困难症状的影响部分患者在术后可发生呛咳、噎食等并发症加重其心理负担导致抵触情绪出现 分析上述并发症发生的原因一方面吞咽功能障碍会降低患者进食的安全性增加呛咳、噎食的风险另一方面进食过程中的速度、姿势管理不当也与呛咳、噎食的发生有着密切关联李小娟等指出吞糊试验在预防患者误吸方面有积极作用刘延锦等发现以容积黏度吞咽测试作为早期评估方法有助于降低吞咽功能障碍患者的吸入性肺炎风险 本研究中在拟定营养支持方案时进食安全问题主要采取加强食物黏稠度等级管理来进行解决而进食过程管理则由责任护士负责 研究结果显示观察组的并发症发生率为.明显低于对照组的.与上述文献的研究结果相符 小结本研究证实自拟营养支持方案在改善甲状腺癌切除术患者的吞咽功能障碍方面具有一定的积极作用但研究过程也存在局限性 首先制定个体营养支持方案缺乏明确标准营养护士受工作经验等因素的影响可能对食物的选择、黏稠度等级的管理产生差异其次未就干预前不同吞咽功能障碍程度患者的效果差异进行深入比较干预前洼田饮水试验结果是否会影响营养支持方案的实施效果仍有待验证最后本研究未就营养支持方案的标准化、推广应用等问题展开讨论实际应用过程中个体营养支持方案如何有效更新如何对更新后方案的改善效果进行正确评价也是亟待解决的问题 基于营养支持方案的实践经验在针对吞咽功能障碍的甲状腺癌切除术患者进行营养干预时可广泛收集有助于评估营养需求或判断风险的数据明确吞咽功能障碍程度与食物黏度等级管理之间的关联遵循个体化干预原则以高年资专科护士或专业营养医师、护士为主导给予患者动态化营养干预 与此同时密切关注患者吞咽功能障碍的改善情况及时更新调配方案最大程度地发挥营养支持方案的作用参 考 文 献 龚志刚詹松华.十大恶性肿瘤影像分级检查推荐方案(.版)之甲状腺癌.中国医学计算机成像杂志():.张志焕赵海峰.甲状腺癌发病相关危险因素的病例对照研究.中国药物与临床():.南琳才仁林海等.乌鲁木齐某三甲医院 年 年甲状腺癌临床特征及颈部淋巴结转移危险因素分析.中国病案():.():.孙飞张杰.舌压抗阻反馈训练在甲状腺癌根治术后吞咽功能障碍患者中的应用效果.中国肿瘤临床与康复():.中华医学会内分泌学分会中华医学会外科学分会内分泌学组中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会等.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南.中华核医学与分子影像杂志():.白雪孟庆刚.几种优效性随机对照试验样本量估算的比较研究.中华中医药学刊():.王如密陈建设郝建萍等.国际吞咽障碍食物标准.北京:北京科学技术出版社:.():.当代护士 年 月第 卷第 期(下旬刊)余艳张毅.食物粘稠度对卒中后吞咽障碍患者误吸、营养状况及生活质量的影响.四川医学():.():.:.():.().():.杨晓娟缪云仙.由专科护士主导的喉癌合并吞咽障碍患者的康复护理.当代护士(上旬刊)():.潘敏.食物形态改变结合吞咽护理在脑卒中吞咽障碍患者中的 应用效果.当代护士(中旬刊)():.翟蕴凤.量化食物黏稠度对颅脑创伤后吞咽障碍患者的影响研究.实用心脑肺血管病杂志():.白煜李妍.食物稠度规范化在缺血性脑卒中后吞咽困难患者中的应用价值.当代护士(下旬刊)():.白璐王彤彤曹垒等.基于容积黏度吞咽测试配制的辣椒素食团在桥小脑角区肿瘤术后吞咽功能障碍患者中的应用.临床与病理杂志():.李小娟邓敏曾滢.量化食物稠度的吞糊试验预防脑卒中吞咽障碍患者误吸的效果观察.现代临床护理():.刘延锦余溯源董小方等.容积黏度吞咽测试在脑卒中吞咽困难患者早期评估中的应用.重庆医学():.本文编辑:曹思军 ./.工作单位 江西省赣州市妇幼保健院产科 赣州 作者简介 李娟女本科主管护师收稿日期 妇产科护理助产士门诊联合护理风险控制在瘢痕子宫经阴道分娩中的应用效果李娟 谢栩娟 罗爱香 摘 要 目的 探讨助产士门诊联合护理风险控制在瘢痕子宫经阴道分娩中的可行性和安全性研究 方法 采用便利抽样法选取 年 月至 年 月在赣州市妇幼保健院产科收治的 例瘢痕子宫经阴道分娩产妇为研究对象采用随机数字表法将其分为对照组与观察组各 例 对照组接受常规护理干预观察组在此基础上接受助产士门诊联合护理风险控制观察并比较两组干预后(干预至产妇分娩)的新生儿 评分、母婴结局及产程时间变化 结果 干预后观察组的新生儿 评分显著高于对照组(.)观察组的母婴并发症发生率明显低于对照组(.)两组第一、第二、第三产程组间比较差异具有统计学意义时间与组间存在交互效应不同时间之间比较差异有统计学意义随着时间的延长产程时间有明显缩短的趋势(.)结论 采用助产士门诊联合护理风险控制护理对瘢痕子宫经阴道分娩的产妇进行干预可有效缩短总产程时间改善母婴结局并显著提高新生儿 评分该护理值得临床推广并应用 关键词 助产士门诊护理风险控制瘢痕子宫经阴道分娩 瘢痕子宫是指经肌壁间肌瘤剥除术、子宫穿孔修补术、子宫畸形矫正术以及剖宫产术等系列组织修复过程后形成瘢痕的子宫其中以剖宫产术后形成瘢痕最为常见 剖宫产虽可及时解除难产问题却属于病态干预对产妇极易造成输尿管及周围脏器损伤、瘢痕部位妊娠、羊水栓塞、子宫内膜异位症以及新生儿神经系统功能缺陷等近远期并发症 如果再次妊娠或经阴道分娩瘢痕子宫将要面临并发症升高、子宫破裂、产后出血量较多等手术风险 因此为减少感染、新生儿呼吸窘迫、出血及肠道损伤发生率采取相应的护理措施对提高再次妊娠的经阴道分娩率尤为关键 助产士门诊作为新型的以助产士为主导模式的护理可动态观察孕妇整个孕期的身心变化社会、家庭支持状况有针对性地提供人文关怀、护理指导等服务减轻孕妇产前焦虑、增强分娩信心 护理风险控制通过规范、合理的评估控制体系提前预判围产期并发症与可能引发的不安全事件以动态化、预测性为护理特点提前制定突发事件的护理应急方案避免发生无计可施现象 随着越来越多学者的深入研究瘢痕子宫产妇的阴道试产成功率为 基于此本研究将探讨助产士门诊联合护理风险控制在瘢痕子宫经阴道分娩中的可行性和安全性研究现将研究结果呈现如下 对象与方法.研究对象本研究采用两样本均数比较所需样本含量公式计算样本量根据预试验结果取.