电子病历复制问题及对策.pdf

电子病历复制问题及对策电子病历复制问题及对策 杨郁青 许亮业 王晨 袁骏毅 索仲良*基金项目：上海市科委重大专项(09dz1500303)*通讯作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院计算机中心主任，200025，上海市瑞金二路197 号 11 号楼 1302 室 上海交通大学医学院附属瑞金医院，200025，上海市瑞金二路 197 号 摘摘 要要 阐述了电子病历推广使用中遇到的病历复制问题，分析其成因和危害，通过对笔者所在医院实际应用中处理该问题的经验总结，提出了在软件层面建立一系列行之有效的管理办法，并对方法的实施效果进行了对比分析，最终得出结论：通过技术和病史管理措施的跟进，可以使电子病历在推广中既提高医护人员的工作效率，又能保证电子病史的质量。关键词关键词 电子病历 病历复制 监管 电子病历（Electronic Medical Record,EMR）是医院通过电子化方式记录患者就诊信息，包括：病案首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。随着电子病历在医院的推广使用，在提高了医生书写病史效率的同时，带来的病历复制问题也日益突出，对病史管理和质量控制提出了新的挑战。笔者所在医院在应用推广电子病历过程中，重点分析了复制问题的成因和危害，并从电子病历软件、相关管理方法和对策等角度对病历复制进行了监管，获得了有益的经验。1 电子病历复制的成因和危害电子病历复制的成因和危害 病历的复制功能是一柄双刃剑，在病史系统推广应用阶段，复制功能所带来的便利性是推动医务人员转换记录方式的一大动力，极大的增加了书写病历的效率。另一方面，病史的书写过程中确实的存在着大量重复的信息，特别是同类病种的病人，在诊疗及病史书写的过程中很多均为标准化、程式化的内容，医生为了减少重复劳动，往往也会采用复制的方法。但是随着电子病历系统的应用的逐渐深入，复制所带来的一系列问题也逐渐浮出水面：1.1 病历错误病历错误 电子病历系统为复制病历提供了便利的手段，采用简单的操作就可以复制大量的文字，由于病史书写占据了医生大量的时间，并且很多医生有重技术轻病史的观念，往往对复制后的病历并不仔细核查，造成姓名、性别、主诉、病情等信息张冠李戴。1.2 病历雷同病历雷同 医生的业务水平体现在对疾病的分析判断、对病症的治疗方案，由于复制的使用，这些代表医生能力的主观病史在病历中却表现不出来，同类型病种的病历记录基本相同或相似，病人病情的细微差别也难以得到反映，病人难以有针对个人病情特点的个性化的病史。以上两点问题在我院推行电子病历系统的过程中也不可避免的出现了，在系统上线了一段时间后，病史管理与质控部门发现病史复制情况普遍，病史质量下降的情况愈发严重，在电子病历系统中对书写病历时的复制粘贴操作进行监控后，统计了病历书写时的用户的复制次数和复制比例，以入院记录、首次病程记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论为例，以下是这四份文书的复制粘贴情况：表表 1 复制粘贴复制粘贴情况分析情况分析 文书名称文书名称 平均字数平均字数 平均复制粘贴平均复制粘贴次数次数 复制粘贴复制粘贴比例比例 入院记录入院记录 495.11 12.81 88.96%首次病程首次病程记录记录 798.43 3.50 48.47%疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 1198.11 6.82 58.20%死亡病历讨论死亡病历讨论 1019.95 5.00 64.62%由表 1 可以看到，在需要书写字数较多的文书中，复制粘贴的比率是相当可观的，因此在电子病历系统中对复制粘贴行为做出一定的限制和引导已是必不可少的功能了。2 电子病历复制的控制方法电子病历复制的控制方法 控制和管理复制粘贴操作实质是病史质量与工作效率间的矛盾，不能放任复制病历不管，但也不能简单的一刀切禁止任何的复制粘贴操作，值得提倡的做法应该是从源头做起，尽量减少医生不必要的重复劳动，支持合理的复制和引用，同时控制不合理的复制操作，最后加强病历质量的管理，做到写前避免错误、写时控制引导、写后有效监管的全过程控制。以此为指导思想，我院的电子病历进行了如下一系列的改造，以期做到有效管理提高质量，同时医生满意的双赢结果：2.1 患者基础信息进行自动引用和更新患者基础信息进行自动引用和更新 在医生书写病历时，患者的姓名、性别、出生年月等基本信息均由系统统一引用，无需另行填写，若在病历书写完成后病人修改了自己的信息，系统也将自动更新回病史，这样就有效的避免了男变女、张三变李四的错误的发生。2.2 病历逻辑智能判断病历逻辑智能判断 自动根据设定的规则判断上下文的逻辑，自动调整病历的内容，如系统发现患者为男性，将自动删除月经史，病历文书中前后自相矛盾的情况将不会再出现。2.3 建立复制粘帖操作记录库建立复制粘帖操作记录库 在医生书写病历时全程监控和记录该过程中的复制粘贴行为，精确到具体的文书、操作时间、操作人、操作内容，为质量监管提供参考，同时也为控制该行为的发生提供有力的数据支持。2.4 控制书写操作时的复制粘贴行为控制书写操作时的复制粘贴行为 根据复制粘帖操作记录库的记录、病史管理部门的病史质量管理数据，针对病史质量不高、病史大量雷同的科室或个人控制其在书写病史时复制粘帖的次数和字数。特别针对卫生部规范的要求，严格限制不同病人之间的病史复制。2.5 支持支持合理的病史合理的病史内容引用内容引用 不同的病历文书的确存在一些相同重复的内容，如入院录、首次病程录、出院记录中现病史的内容应一致，让医生反复录入确实并无必要，因此提供病史的引用功能，支持合理的引用要求。2.6 制作个性化的单病种病历模版制作个性化的单病种病历模版 某些病种疾病，医生有固定的程式化的医疗方案和诊疗过程，在电子病历系统中针对这些病种建立详细的单病种病历模版，书写病历时只需要简单地录入相关体征的数字或选择相应的选项，在尽可能减少医生录入时间的基础上，也一定程度避免了错误的产生。2.7 提供病史雷同率比较提供病史雷同率比较功能功能 通过智能化的技术手段对某一份病历与其它病历进行相似度的比较，最终得出雷同率，通过该技术可极大地降低病史管理部门的管理难度，把完全主观的评定交由计算机系统完成，在提高效率的同时也提高了准确度。3 电子病历复制监控的成果电子病历复制监控的成果 笔者所在医院通过实施以上几点后，取得了较为明显的效果。依然以前面的四种文书为例，重新统计其在相应的控制手段实施后的变化情况，见图 1、图 2。02468101214图图1：平均粘帖次数对比：平均粘帖次数对比实施前实施后 0%20%40%60%80%100%图图2：病历复制粘帖比例对比：病历复制粘帖比例对比实施前实施后 由图中可以看出，这四种文书每份病历的平均粘贴次数与每份病历中复制粘帖文字所占的比例均有较为明显的下降，取得了一定的成效。同时，从病史管理部门和质控部门得到的病史质量反馈中也证实了这一点。从我院在处理电子病历复制问题的经验可见，通过技术和病史管理措施的跟进，可以使电子病历在推广中既提高医护人员的工作效率，又能保证电子病史的质量。当然，仅仅从技术和病史管理上做限制和引导是不够的，指标不治本，更重要的是从医疗管理、教育和制度上出发，改变医生轻视病史书写的固有观念，加强法律和责任意识，使其真正重视病史书写工作，在病史中体现以病人为中心的指导思想，从根本上发生改变。参考文献参考文献 1 杨莉 电子病案质量控制中的问题及对策J，江苏卫生事业管理，2010,2(21):8-10 2 鲁建国，段民新 电子病历实施中复制问题极其管理的探讨J，福建医药杂志，2003,6(25):147-148 3 陶春莲，陈丹霞，徐新，曾梓珊，陈惠英 浅谈电子病案的复制问题及对策J，中国病案，2007,11(8):33-34