1例左足Wagner 4级糖尿病足溃疡患者的治疗和伤口处理.pdf

临床医学 医药前沿 65医药前沿 2023年7月 第13卷第20期 1 例左足 Wagner 4 级糖尿病足溃疡患者的治疗和伤口处理穆 静（贵州医科大学附属肿瘤医院头颈肿瘤科 贵州 贵阳 550001）【摘要】本文选取 1 例左足 Wagner 4 级糖尿病足溃疡患者，对该病例给予全身治疗和局部处理相结合，并给予院外健康教育。治疗方案应用湿性愈合的理念，结合现代敷料技术为重点，配合专科治疗降血糖、抗感染、营养支持、改善循环，最终创面逐渐愈合，患者能正常行走。【关键词】糖尿病足溃疡；Wagner 4 级；伤口处理；治疗方案【中图分类号】R632.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2023）20-0065-02糖尿病足坏疽是糖尿病患者常见且严重的并发症，由于血液循环不畅和感染导致足部出现干湿性坏疽，面积较大。Wagner 4 级的混合性坏疽还会导致骨骼破坏，病情更为严重，可能危及生命，甚至引发败血症或肢体残疾1。科学评估糖尿病足溃疡对于制订合理治疗方案至关重要。通过综合治疗方法可有效减轻病情，取得满意的效果。综合治疗包括控制血糖、改善血压和血脂、营养支持、促进伤口愈合、抗感染治疗、缓解疼痛、改善血液循环、纠正足部畸形等。此外，足部保护和教育也是重要的治疗措施，患者应学习正确的足部护理方法、选择适合的鞋类和进行足部锻炼等。本研究选取 1 例左足 Wagner 4 级糖尿病足溃疡患者进行案例分析，现报道如下。1 临床资料患者女，72 岁，身高 154 cm，体重 51 kg，体质量指数（body mass index,BMI）为 21.5 kg/m2。1 个月前，患者出现发热 1 周，左足小趾出血坏疽已持续 9 d，于2022 年 10 月 25 日就诊于我院血管外科，诊断为糖尿病足溃疡，位于左侧足部，Wagner 分级为 4 级。患者的营养风险筛查（nutritional risk screening,NRS 2002）评分为 5 分，存在营养风险，伤口评估量表（TIME-H）评分为 13 分，表明伤口愈合困难。患者用药史：门冬胰岛素20 单位，3 次/d 皮下注射；甘精胰岛素 20 单位，每晚皮下注射；二甲双胍 0.5 g，2 次/d 口服；酒石酸美托洛尔 25 mg，2 次/d 口服。既往史：糖尿病病程超过 20 年，高血压 2 级病程超过 30 年，冠心病病程为 9 年，听力减退已有 5 年，心功能分级为级，同时存在中度贫血。专科检查：踝臂指数（ankle-brachial index,ABI）值为0.77，128 Hz 音叉实验显示震动感觉异常，10 g 尼龙丝测试感觉迟钝；足背动脉不可触及，皮温较高。辅助检查结果显示：糖化血红蛋白为 15.6%，偏高；白细胞计数为 20.9109/L，偏高；血糖为 8.5 mmol/L，偏高；白蛋白为 29.8 g/L，偏低；钾离子为 3.05 mmol/L，偏低。下肢动脉 CT 血管造影术（CT angiography,CTA）检查结果显示：双侧髂总动脉、双侧髂内外动脉存在狭窄，双侧股动脉、腘动脉有多发性狭窄，双侧腓总动脉、胫前动脉、胫后动脉也存在多发性狭窄。伤口分泌物培养结果显示：存在革兰阳性杆菌和革兰阴性杆菌，偶见；存在纹带棒状杆菌。2 治疗及伤口处理（1）全身治疗。患者有糖尿病史、下肢动脉狭窄、微循环障碍等，伴骨髓炎。实验室检查示总蛋白和白蛋白偏低、中度贫血和营养不良。于 2022 年 10 月 27 日行下肢动脉药物球囊扩张术，10 月 31 日行清创截趾术，11 月 7 日行经跖骨截趾术。患者并经内分泌科会诊调节血糖，营养科会诊提供适当的营养支持。（2）局部处理。2022 年 11 月 15 日拆除负压装置，伤口评估显示部位为左足第四、五趾骨截趾处，伤口大小为4.3 cm4 cm1 cm，3 4 点潜行 4 cm、9 10 点潜行 1 cm，基底示 100%黄色组织、骨骼、筋膜外露，大量浆液性渗出伴异味，伤口边缘轮廓不规则，周围皮肤色素沉着、红肿，皮温高、干燥，疼痛评分（NRS）1 分（换药时）。处理方法：使用 75%乙醇溶液对伤口周围皮肤进行消毒，使用 0.9%氯化钠注射液清洗伤口床，用无菌纱布将其蘸干；锐器清创，清除坏死组织，伤口用藻酸盐银敷料填塞，吸收渗液，控制感染；非粘连泡沫敷料减压，普通绷带包扎固定。换药次数，换药次数隔日 1 次，同时提醒患者每天进行 2 3 次的足部伤口体位引流，每次持续 10 15 min。在 11 月 20 日和 28 日按照上述处理方法进行伤口换药，伤口周围出现浸渍时改用亲水纤维银敷料吸收渗液，抗感染，其余同前。2022 年 12 月 10 日进行第 11 次伤口评估，伤口面积为3.3 cm2.0 cm1.0 cm，25%黄色组织、75%红色组织，3 点潜行 2.0 cm；大量浆液性、黄色渗液，无异味；伤口周围红肿较前缓解，浸渍减轻，周围皮肤干燥；换药时 NRS 评分为 1 分，伤口床准备好保守锐性清创，机械清创、剪裁泡沫敷料保护周围皮肤。伤口治疗师根据伤口形状和位置为患者定制糖尿病足康复治疗鞋垫，旨在降低目标区域的压力并减轻伤口压力。患者穿着鞋垫后，术后 30 d 开始逐渐行走。于 12 月 30 日换药评估时，伤口面积为 2.0 cm1.5 cm0.5 cm，逐渐愈合，基底 100%红色，原先的 3 点钟潜行完全闭合，有少量血性渗液，换药时 NRS 评分为 2 分；进行保守清创处理后，使用亲水纤维银敷料吸收渗液，保持湿性愈合，覆盖泡沫敷料，并用欧尼胶布固定。患者每天穿着治疗鞋垫行走，并逐渐增加下床活动时间。每周换药 1 次。治疗方临床医学66 医药前沿医药前沿 2023年7月 第13卷第20期 案取得满意效果，伤口有效愈合。定期进行伤口评估，包括伤口部位、大小、深度、基底情况、渗出液性质、伤口边缘、周围皮肤状况等。记录伤口的特征和变化，定期更换敷料，确保伤口边缘的上皮化和修复。（3）院外健康教育。教育患者及家属关于足部护理的重要性，包括保持足部清洁、避免受压、正确穿着鞋袜，注意鞋内有无异物，防止创伤和感染；确保鞋宽松舒适，避免过紧或过宽的鞋；建议患者选择透气性好、吸湿排汗的材质，检查鞋底部和鞋底的抗滑性，确保其有足够的抗滑功能，以减少摔倒和意外受伤的风险；根据患者的具体情况，定制糖足鞋，鞋具的减压通过鞋与鞋垫共同实现；采用具有缓冲减压的全接触鞋垫以及在特殊区域增加矫正元件或裁剪局部等方法改变足底压力的异常分布，降低足底压力2；强调血糖控制的重要性，建议遵循医生的治疗方案，并定期监测血糖水平。通过健康教育干预提高糖尿病患者足部护理的依从性，从而促进患者自我管理能力的提升，达到预防糖尿病足的目的3。3 讨论糖尿病足是糖尿病患者常见而严重的并发症之一，其特点是发病率高、致残率高，并且可能导致严重的并发症甚至死亡。糖尿病足常伴随着严重的周围神经病变、自主神经病变和周围血管病变，增加了患者足部溃疡的发生风险。糖尿病足治疗具有一定的挑战性，因此更需要给予预防措施4。Wagner 分级系统是一种临床评估工具，用于对糖尿病足溃疡进行分级和分类，根据溃疡的深度、骨骼受累情况和坏疽程度，将糖尿病足溃疡分为0 5 级。神经病变在该患者的足部病变中发挥了重要作用5-7。由于神经病变，患者可能无法准确感知足部损伤或疼痛，从而延误了治疗的时机。此外，神经病变还导致足部的血液循环减少，使得伤口愈合受阻8-9，增加了感染和坏疽的风险。与神经病变相互作用的是糖尿病引起的血管病变，血管病变导致足部供血不足，降低氧气和营养物质的供应，伤口愈合困难，此外血管病变还增加了感染风险。因此，在治疗和管理过程中，需要综合考虑神经病变、血管病变、糖尿病足溃疡患者感染风险以及伤口愈合的难度，通过多学科团队合作，制订个体化的治疗计划10，开展相应的护理干预。本病例为 Wagner 4 级糖尿病足患者，接受了下肢动脉球囊扩张支架置入术（药物球囊），旨在缓解下肢动脉闭塞症。术后，由于足趾坏疽的存在，进行了手术清创截趾术、负压吸引、外科清创方法，以缩短清创时间并有效清除伤口的坏死组织。此后，黄色组织的覆盖和大量渗液浸渍成为关注重点。为控制渗液和感染，采用亲水纤维银敷料，并在伤口周围使用剪裁的泡沫敷料，有效控制了浸渍的发生。在治疗和护理过程中，患者的营养状况、血糖控制情况、伤口阶段、社会支持制度、家庭经济状况和康复情况等因素会影响伤口的愈合，因此，改善患者的全身状况、使用正确的评估工具和现代敷料并实施综合护理治疗理念是关键。此外，在治疗后期，伤口治疗师提供良好的健康教育，以有效预防压力性损伤，并鼓励患者坚持治疗。在伤口治疗方面，应继续遵循肿瘤免疫微环境（tumor immune microenvironment,TIME）原则，并选择适当的敷料和措施控制感染、促进上皮化，加快了伤口愈合。综上所述，在血管外科、内分泌科、营养科、伤口小组的多学科团队合作下，为糖尿病足溃疡患者提供全面的评估，并制订最适合的治疗方案，促进创面愈合；全身治疗中应用抗生素控制感染；局部外科清创可以在很短时间内清除大量坏死组织，防止坏死组织阻碍伤口创伤表皮边缘的移行或肉芽组织的生长，以促进伤口愈合，是有效的清创方式；并给予院外健康教育，预防糖尿病足的发生发展。这对于临床治疗糖尿病足部溃疡感染具有重要意义。【参考文献】1 王璐宁，吴石白糖尿病足混合性坏疽wagner 4级的综合治疗J空军总医院学报，2010,26(1):26-28.2 王俊思，白姣姣，孙皎，等基于足形与足底压力的老年糖尿病危险足护足鞋具的设计与应用研究 J军事护理，2023,40(2):28-32.3 叶莹，韩辉武，许景灿，等健康教育影响糖尿病足患者依从性的研究进展 J护理实践与研究，2022,19(11):1611-1615.4 金晓超，吴荣，孙秋子，等糖尿病高危足患者健康教育临床护理实践指南的整合研究 J护理学报，2020,27(10):49-53.5 李培，王凡，伊力哈木托合提Ilizarov 胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足溃疡疗效的 Meta 分析 J实用手外科杂志，2023,37(2):159-163.6 韩星足底动脉弓腔内手术联合负压封闭引流术治疗糖尿病足溃疡的临床疗效观察 J吉林医学，2023,44(5):1200-1202.7 刘宁，田毅，向丽萍，等湿润烧伤膏联合封闭负压引流术对糖尿病足溃疡患者神经传导速度、溃疡创面血管新生及氧化应激水平的影响 J现代生物医学进展，2023,23(8):1546-1550.8 陈琼，叶海东，陈铂MEBT/MEBO 技术联合 VSD 对老年 wagner 3 级糖尿病足溃疡患者的治疗效果 J现代实用医学，2023,35(4):493-495.9 倪芝琳，张传科，何艺羽，等富血小板血浆疗法联合腰交感神经节射频热凝术治疗糖尿病足溃疡的临床研究 J中国疼痛医学杂志，2023,29(4):268-273.10 郭素娟1 例多学科团队治疗 wagner 4 级糖尿病足患者的个案 J/CD实用临床护理学电子杂志，2020,5(11):184-185.