贝利尤单抗治疗难治性狼疮肠系膜血管炎患者1例.pdf

t r e c t o m y p l u s c h e m o t h e r a p y v e r s u s c h e m o t h e r-a p y a l o n e f o r a d v a n c e d g a s t r i c c a n c e r w i t h a s i n g l e n o n-c u r a b l e f a c t o r(R E GAT T A):a p h a s e 3,r a n d o m i s e d c o n t r o l l e d t r i a l.L a n c e t O n c o l 2 0 1 6,1 7:3 0 9-3 1 8.2 陈小龙,胡建昆.腹腔镜探查胃癌腹膜转移的临床意义J.外科理论与实践,2 0 2 1,2 6(1):1 7-2 0.3D a a n M,V o e t e n,MD,M a r k I,e t a l.A S O A u-t h o r R e f l e c t i o n s:F a i l u r e t o C u r e i n P a t i e n t s U n d e r g o i n g S u r g e r y f o r G a s t r i c C a n c e r:A N a-t i o n w i d e C o h o r t S t u d yJ.A n n S u r g O n c o l 2 0 2 1,2 8:4 4 9 7-4 4 9 8.4L o f t u s T,M o o r e F,V a n z a n t E,e t a l.A p r o t o c o l f o r t h e m a n a g e m e n t o f a d h e s i v e s m a l l b o w e l o b s t r u c t i o nJ.J o u r n a l o f T r a u m a a n d A c u t e C a r e S u r g e r y,2 0 1 5,7 8(1):1 3-2 1.5C h i c a g o C o n s e n s u s W o r k i n g G r o u p.T h e C h i c a-g o C o n s e n s u s o n p e r i t o n e a l s u r f a c e m a l i g n a n-c i e s:m a n a g e m e n t o f g a s t r i c m e t a s t a s e sJ.C a n c e r,2 0 2 0,1 2 6(1 1):2 5 4 1-2 5 4 6.(收稿日期:2 0 2 3-0 2-1 2 修回日期:2 0 2 3-0 5-1 6)通信作者,E-m a i l:s y z a n g 1 6 3.c o m。案例分析贝利尤单抗治疗难治性狼疮肠系膜血管炎患者1例高文佳,徐 艳,臧银善(宿迁市第一人民医院风湿免疫科,江苏 宿迁 2 2 3 8 0 0)摘 要 S L E是一种可累及多系统的自身免疫性疾病,狼疮肠系膜血管炎为该病的严重并发症之一,其死亡率很高。本文报告了一例患有该病长期治疗效果不佳、病情反复的患者,应用贝利尤单抗治疗后病情长期缓解,为狼疮肠系膜血管炎患者的治疗提供参考。关键词 红斑狼疮;系统性;肠系膜血管炎;贝利尤单抗D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 9-5 5 1 9.2 0 2 3.2 5.0 7 1文章编号:1 0 0 9-5 5 1 9(2 0 2 3)2 5-0 1 9 4-0 3文献标识码:B 狼疮肠系膜血管炎(l u p u s m e s e n t e r i c v a s c u l i t i s,LMV)是系统性红斑狼疮(s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a-t o s u s,S L E)患者腹痛的重要原因之一,是S L E罕见但严重的并发症,可以引起严重的肠缺血导致肠梗塞、肠穿孔而危及生命1。本文报告的该例患者长期反复应用各种免疫抑制剂及较大剂量激素,病情仍控制不佳,后予以应用生物制剂贝利尤单抗后,患者病情达 到 长 期 缓 解 并 逐 步 减 少 激 素、免 疫 抑 制 剂 的应用。1 临床资料 患者女,4 6岁,因“反复腹痛、腹泻伴面部红斑1年”于 2 0 1 6年0 2月0 9日入院。患者2 0 1 5年无明显诱因出现腹痛、腹泻,伴有恶心呕吐,当地医院考虑阑尾炎,予行阑尾切除术。术后仍有反复腹痛、腹泻,并出现面部红斑、脱发,至当地医院查ANA(+),白细胞减低,诊断为系统性红斑狼疮,予甲强龙、环磷酰胺治疗,使用环磷酰胺共计2.4 g,后改为强的松、硫酸羟氯喹口服,环磷酰胺0.1 g隔日1次坚持服用。此次再次因腹痛就诊我科。查体:颜面部可见暗红色蝶形红斑,双肺呼吸音清,心律齐,腹韧,全腹部压痛,无明显反跳痛,各关节无明显红肿压痛。实验室检查:抗核抗体核颗粒型13 2 0,抗d s-D NA抗体 4 6.1 6 I U/m L,抗S m抗体阳性,补体C 3 0.4 6 g/L,补体C 4 0.0 8 g/L,2 4小时尿蛋白定量:0.8 g/L,白细胞:2.3 51 09/L,腹部C T示:广泛肠壁环形增厚,呈靶形征。诊断为系统性红斑狼疮、狼疮肠系膜血管炎,S L E D A I评分2 1分。予以甲泼尼龙8 0 m g/d应用,加用吗替麦考酚酯分散片0.5 g每日2次联合复方环磷酰胺片0.1 g 隔日1次应用,后患者好转出院,院外口服激素逐步减量并规律服用吗替麦考酚酯分散片、复方环磷酰胺片。2 0 1 7年5月患者再次因上述症状入院,查C T提示肠系膜血管炎,予以激素甲泼尼龙8 0 m g/d静脉应用,并调整治疗方案为吗替麦考酚酯分散片(0.5 g 每日2次)+他克莫司胶囊(1 m g 每日2次)好转出院后规律服药,口服醋酸泼尼松片并逐步减量。2 0 1 8年1 1月、2 0 1 9年0 3月、2 0 1 9年0 8月、2 0 1 9年1 0月患者多次因腹痛、腹泻发作就诊我科,结合C T均提示肠系膜血管炎复发,予以甲强龙静脉应用,停用他克莫司,期间予连续应用环磷酰胺0.4 g 每2周1次共6次,3月后改为每4周1次,累计剂量共4.4 g,继续规律口服吗替麦考酚酯分散片0.5 g每日2次、雷公藤多苷片2 0 m g每日2次,醋酸泼尼松片4 0 m g每日1次,8月后逐步减量至7.5 m g/d。2 0 2 0年0 7月患者再次出现腹痛、腹泻,就诊江苏省人民医院,予腹部C T检查提示肠系膜血管炎,再次予以环磷酰胺静脉应用(0.4 g每月1次),甲强龙静脉应用,491现代医药卫生2 0 2 3年7月第3 9卷增刊1 J M o d M e d H e a l t h,J u l y 2 0 2 3,V o l.3 9,S u p p l 12 0 2 0年0 9月起予贝利尤单抗应用,6 0 0 m g/次共计8次,症状缓解。后在我院治疗,至2 0 2 2年8月共应用贝利尤单抗2 1次(初每4周用药1次,现延长为每8周用药1次),同时,口服吗替麦考酚酯分散片(0.7 5 g每日1次)、硫酸羟氯喹(0.2 g 每日2次)、阿法骨化醇片,醋酸泼尼松(1 5 m g/d已减量至2.5 m g/d维持6个月),静脉应用环磷酰胺0.4 g/月累计4 g后停用。随访至今患者未再出现腹痛、腹泻症状,多次复查腹部C T未见明显肠壁增厚、渗出等肠系膜血管炎征象,近1年患者抗d s-D NA抗体滴度小于2 0 I U/m L,补体C 3持续上升并维持0.6 g/L以上,白细胞数升至3.01 09/L以上,S L E D A I评分维持04分,具体变化见图1。患者腹部C T变化情况见图2。图1 治疗前后相关指标变化情况 注:A:2 0 1 6-0 8月腹部C T示广泛肠壁环形增厚,呈靶形征;B:2 0 1 7-0 5月腹部C T肠壁局部环形增厚;C:2 0 1 8-1 1月腹部C T示广泛肠壁环形增厚;D:2 0 1 9-0 3月腹部C T示右侧结肠广泛性增厚伴周围渗出;E:2 0 1 9-1 0月腹部C T示广泛肠壁环形增厚,呈靶形征;F:2 0 2 0-0 7月腹部C T示广泛肠壁增厚;G、H、I:2 0 2 1-0 2月、2 0 2 1-0 9月、2 0 2 2-0 7月腹部C T未示明显异常。图2 治疗前后腹部C T情况2 讨 论 C T扫描是LMV诊断的金标准,其典型特征包括局灶性或弥漫性肠壁增厚、肠扩张、肠壁异常强化(靶型征)、肠系膜血管充血伴可见血管数量增加(梳状征)、肠系膜脂肪密度增加和腹水1。该患者既往S L E诊断明确,存在腹痛、腹泻等肠系膜血管炎的临床表现,同时腹部C T显示肠壁水肿和典型的靶型征,激素治疗有效,得以证实。目前,糖皮质激素(g l u c o c o r t i c o s t e r o i d,G C)仍作为 LMV患者的一线用药,诊断成立应立即给药,同时联合免疫抑制剂治疗并长期维持,但该病常可反复发作,发生率约2 5%,对于复发患者应再次静脉应用591现代医药卫生2 0 2 3年7月第3 9卷增刊1 J M o d M e d H e a l t h,J u l y 2 0 2 3,V o l.3 9,S u p p l 1G C和环磷酰胺冲击治疗,以及可联合近期出现的生物制剂治疗2。该患者反复发作LMV病史6年,屡次予以常规激素冲击、免疫抑制剂环磷酰胺及霉酚酸酯等药物应用可缓解,但患者病情多次复发,需反复加大激素用量,难以维持小剂量激素长期应用并逐步减停,且大量激素、免疫抑制剂长期反复应用易出现不可逆转的毒副作用,因此,控制病情活动、减少激素用量是该患者治疗的一个重要目标。研究表明,B淋巴细胞参与介导的反复免疫损伤、炎症反应是导致S L E疾病活动的重要因素。S L E血清中的B淋巴细胞刺激因子(B l y m p h o c y t e s t i m u-l a t o r,B l y s)水平多有升高,其促进B淋巴细胞的活化及分化,不断产生自身抗体,导致组织炎症反应和损伤。贝利尤单抗是一种抑制B L y s的特异性人I g G 1 单克隆抗体,已被批准用于活动性自身抗体阳性的S L E 患者。它可阻断B L y s与B细胞上的受体结合,从而抑制B细胞分化为产免疫球蛋白浆细胞3。贝利尤单抗在S L E患者中的疗效和安全性已在多项随机临床试验中得到证实4。国外文献4表明,在贝利尤治疗的第6 个月,9 5.3%的患者的整体状况从开始使用贝利尤单抗之日起有所改善,7 1%的患者在贝利尤单抗治疗的前6个月内能够减少G C用量,8%的患者能够停止口服G C,此外还有5 3%的患者将其剂量减少至小于7.5 m g/d。以上研究结果证实了贝利尤单抗治疗6个月后有助于S L E D A I 评分的改善和G C使用的减少,且具有良好的安全性。目前国内已有文献表明了贝利尤单抗治疗S L E安全有效5,但是,关于贝利尤单抗常规治疗LMV的报道少见。本例患者予以应用贝利尤单抗后,未再出现腹痛、腹泻,多次复查腹部C T未见明显异常,激素逐步减量至7.5 m g/d以下,患者S L E D A I评分近1年稳定在04分,提示病情缓解,值得一提的是,患者C D 3+T淋巴细胞、C D 1 9+B淋巴细胞一直处于较低水平,考虑贝利尤单抗、其他免疫抑制剂对淋巴细胞的抑制所致,但患者的C D 4+/C D 8+基本稳定在正常范围,且未曾出现感染征象,提示贝利尤单抗在抑制淋巴细胞控制病情的同时,对机体正常免疫能力影响较小,感染风险较低。贝利尤单抗在国内上市时间尚短,治疗LMV的病例报道甚少,该例LMV患者已应用贝利尤单抗治疗2 3个月,维持小剂量激素治疗至今未再出现疾病复发,且无明显的不良反应。贝利尤单抗可能成为有效治疗难治性LMV的药物之一。参考文献1A l s h e h r i AM,A l h u m a i d i HM,A s s e r i YM,e t a l.M e s e n t e r i c V a s c u l i t i s a s a R a r e I n i t i a l P r e s-e n t a t i o n o f S y s t e m i c L u p u s E r y t h e m a t o s u s:A C a s e R e p o r tJ.S a u d i j o u r n a l o f m e d i c i n e&m e d i c a l s c i e n c e s,2 0 2 0,8(3):2 2 3-2 2 6.2T i a n X P,Z h a n g X.G a s t r o i n t e s t i n a l i n v o l v e m e n t i n s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s:i n s i g h t i n t o p a t h o g e n e s i s,d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n tJ.W o r l d J G a s t r o e n t e r o l,2 0 1 0,1 6(2 4):2 9 7 1-2 9 7 7.3C a n n y S P,J a c k s o n SW.B C e l l s i n S y s t e m i c L u-p u s E r y t h e m a t o s u s:F r o m D i s e a s e M e c h a n i s m s t o T a r g e t e d T h e r a p i e sJ.R h e u m D i s C l i n N o r t h Am,2 0 2 1,4 7(3):3 9 5-4 1 3.4B a b i n i A,C a p p u c c i o AM,C a p r a r u l o C,e t a l.E-v a l u a t i o n o f b e l i m u m a b t r e a t m e n t i n p a t i e n t s w i t h s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s i n a c l i n i c a l p r a c t i c e s e t t i n g:r e s u l t s f r o m a 2 4-m o n t h O B-S E r v e s t u d y i n A r g e n t i n aJ.L u p u s,2 0 2 0,2 9(1 1):1 3 8 51 3 9 6.5 王金润,吴雪,迪丽尼戈尔艾克拜,等.贝利尤单抗治疗系统性红斑狼疮的疗效和安全性研究J.中华风湿病学杂志,2 0 2 1,2 5(8):5 2 9-5 3 2.(收稿日期:2 0 2 2-0 9-0 1 修回日期:2 0 2 3-0 2-2 6)案例分析间歇性导尿男性患者龟头感染皮疽诺卡菌1例分析*马维红,李金明,王 汝(河北省邢台市第一医院(邢台医学高等专科学校第一附属医院),河北 邢台 0 5 4 0 0 1)摘 要 皮疽诺卡菌男性龟头感染很少见,本文探讨一例神经源性膀胱采用间歇性导尿龟头感染皮疽诺卡菌患者的临床资料、实验室检验和治疗及护理方法。皮疽诺卡菌是毒力较强的革兰氏阳性细菌,临床上龟头感染很少见,诊断主要依据细菌学检验,容易误诊。采用正确的治疗护理方法,能达到患者痊愈。皮疽诺卡菌病是由诺卡菌引起的一种少见感染,细菌学检验能提供准确的诊断依据,治疗主要采用磺胺嘧啶或复方新诺明,疗效显著。护理给予心理支持治疗,增强免疫力,以及用药注意事项。关键词 皮疽诺卡菌;间歇性导尿;诊断;治疗;误诊;护理691现代医药卫生2 0 2 3年7月第3 9卷增刊1 J M o d M e d H e a l t h,J u l y 2 0 2 3,V o l.3 9,S u p p l 1*基金项目:河北省邢台市重点研发计划自筹项目(2 0 2 0 Z C 2 1 3)。