自发性脑出血患者早期再出血的危险因素分析.pdf

第44 卷第 6 期 2023 年 6 月安徽医学Anhui Medical Journal自发性脑出血患者早期再出血的危险因素分析缪夕友 刘洪伟 石伟 李阳阳摘 要 目的探究自发性脑出血早期再出血的危险因素及预后情况。方法回顾性分析2019年10月至2022年10月就诊于安徽省凤阳县人民医院81例自发性脑出血患者的临床资料，根据发病后24小时复查头颅CT表现分为再出血组（20例）和非再出血组（61例）。比较两组患者的临床资料，多因素logistic回归分析自发性脑出血患者再出血的危险因素，受试者工作曲线（ROC）分析相关指标预测再出血的价值。结果与非再出血组患者相比较，再出血组改良Rankin 评分（mRS）评分及住院死亡率增高，差异有统计学意义（P0.05）。多因素logistic回归分析显示，入院时高收缩压、CT混合征表现、凝血酶原时间（PT）延长是自发性脑出血患者再出血的独立危险因素，入院格拉斯哥昏迷评分（GCS）为保护因素（P0.05）。入院GCS联合入院收缩压、PT、CT混合征预测再出血的AUC是0.918（95%CI：0.8570.979，P0.001），灵敏度90.00%，特异度85.20%。结论入院时低GCS、高收缩压、CT混合征表现、PT延长与自发性脑出血患者再出血有着很大相关性，这四项指标联合预测再出血有一定的临床价值。关键词 自发性脑出血；再出血；危险因素；受试者工作曲线doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2023.06.020脑卒中是世界第二大死亡原因，在中国，自发性脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）在脑卒中各类型中的发病率为 24%，仅次于缺血性脑卒中1。脑出血的病死率和致残率居于脑血管疾病之首，有文献表明，脑出血后第一个 24 小时有 30%左右的患者出现再出血2-3，再出血是该疾病患者不良预后的独立危险因素4-5。目前对于再出血的诊断主要依靠头颅 CT 检查，从发现再出血的症状、体征到完善 CT 检查，再进行治疗，往往存在滞后，对再出血风险高的自发性脑出血的患者进行筛查、早期干预可能有利于预后。有研究6表明，脑出血患者早期凝血指标对于再出血有一定的预测价值。但目前再出血的高危因素尚无同一结论，本研究对自发性脑出血患者临床资料进行分析，旨在探讨自发性脑出血患者早期再出血的危险因素，并重点关注凝血功能指标对脑出血患者再出血的预测价值。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析 2019 年 10 月至 2022 年10 月安徽省凤阳县人民医院重症医学科收治的 81 例自发性脑出血患者的临床资料。纳入标准：头颅 CT检查确诊为脑出血的患者；发病至就诊时间6 h；18 岁年龄50 mL。本研究为回顾性观察性研究，数据收集及分析符合 赫尔辛基宣言。1.2资料收集1.2.1一般资料收集所有资料均来自于电子病历系统，包括患者的年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史；入院时格拉斯哥昏迷评分7（Glasgow Coma Scale，GCS）、收缩压、舒张压、血小板计数/凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）；首次头颅 CT 结果包括：血肿体积、出血部位（包括基底节区、丘脑、脑叶）、是否破入脑室、头颅 CT 是否有混合征表现；入院后 24 小时内复查头颅 CT 血肿的体积；住院期间是否气管切开、机械通气时间、住 ICU 时间、住院死亡率。1.2.2计算血肿体积9血肿最大层面的最大长径垂直与最大血肿层面的最大长径的最大宽径血肿厚度/6。1.2.3 改 良 Rankin 评 分8（modified Rankin scale，mRS）使用脑出血患者起病后 3 个月改良 Rankin 评分评估患者恢复情况：0 分，完全无症状；1 分，有症状，无明显功能障碍；2 分，轻度残疾，可照料自己的日常事务；3 分，中度残疾，部分日常事务需帮助；4 分，中重度作者单位：233100 安徽滁州 凤阳县人民医院重症医学科本文引用格式：缪夕友，刘洪伟，石伟，等.自发性脑出血患者早期再出血的危险因素分析 J.安徽医学，2023，44（6）：709-712.DOI：10.3969/j.issn.1000-0399.2023.06.020709缪夕友等：自发性脑出血患者早期再出血的危险因素分析第 44 卷第 6 期2023 年 6 月 残疾，不能独立行走，日常生活需他人帮助；5 分，重度残疾，卧床，日常生活完全依赖他人；6 分，死亡。1.3试验分组入院后 24 小时内复查头颅 CT，根据复查 CT 表现分为再出血组（20 例）和非再出血组（61例）。再出血定义10：入院后 24 小时内复查头颅 CT，颅内血肿体积增大 33%或绝对体积增大 6 mL 以上，或在原发出血部位之外出现其他出血病灶。1.4统计学方法使用 SPSS 26.0 软件进行分析，符合正态分布的计量资料以x-s 表示，使用独立样本 t 检验；不符合正态分布的计量资料以 M（P25，P75）表示，采用 Mann-Whitney U 检验；计数资料以例或率表示，采用 2检验或 Fisher 确切概率法比较。多因素 logistic 回归分析再出血的危险因素；受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析脑出血患者凝血功能等资料对于再出血的预测价值。以 P0.05 表示差异有统计学意义。2结果2.1两组患者基线资料比较81 例自发性脑出血患者中，再出血组患者平均年龄（56.601.96）岁，男性 14例（占 70.0%）；非再出血组患者平均年龄（56.081.24）岁，男性 44 例（占 72.1），两组间差异无统计学意义（P0.05）。两组患者吸烟、高血压、糖尿病疾病情况、入院头颅 CT 出血量、出血部位比较，差异均无统计学意义（P0.05）。入院时再出血组 GCS 评分、收缩压、破入脑室的比率、CT 存在混合征的比率、PT 值均高于非再出血组；脑叶出血的比率低于非再出血组，差异有统计学意义（P0.05）。见表 1。2.2自发性脑出血患者再出血的多因素分析以入院时 GCS、入院时收缩压、出血破入脑室、有 CT 混合征、PT 为自变量，高血压性脑出血患者是否再出血为因变量，进行多因素 logistic 回归分析，赋值见表 2。结果如下：入院时收缩压、CT 上混合征表现、PT 是自发性脑出血患者早期再出血的独立危险因素，入院时 GCS为保护因素（P0.05）。见表 3。2.3入院GCS评分、PT和CT混合征对自发性脑出血患者再出血的预测价值入院 GCS 评分、入院收缩压、PT、CT 混合征及联合预测再出血的 ROC 曲线及结果分析见表 4 和图 1。结果提示入院 GCS 联合入院收缩压、PT、CT 混 合 征 预 测 再 出 血 的 AUC 是 0.918表1两组患者基线资料比较指标年龄（岁）男性 例（%）吸烟 例（%）高血压 例（%）糖尿病 例（%）入院时GCS（分）入院时收缩压（mmHg）入院时舒张压（mmHg）入院头颅CT出血量（mL）复查头颅CT出血量（mL）出血部位 例（%）脑叶 丘脑 基底节 出血破入脑室CT混合征 例（%）PLT（109/L）PT（s）APTT（s）TT（s）Fib（g/L）注：GCS为格拉斯哥评分；PLT为血小板计数；PT为凝血酶原时间；APTT为活化部分凝血活酶时间；TT为凝血酶时间；Fib为纤维蛋白原，采用Fisher确切概率法。非再出血组（n=61）56.081.2444（72.1）5（8.2）25（41.0）8（13.1）11（10，12）169（161，173）105（95，109）24.920.3928.420.3936（59）10（16.4）15（24.6）8（13.1）12（19.7）162（139，195）13.5（12.7，14.8）36.60.416.4（14.9，17.9）3.7（2.5，5.7）再出血组（n=20）56.601.9614（70.0）4（20.0）11（55.0）5（25.0）10（8，11）174（166，179）109（97，112）26.502.1037.81.996（30）7（35）7（35）8（40）14（70）175（149，222）15.3（14.9，17.7）36.80.816.3（15.9，18.7）4.3（3.1，6.1）t/Z/2值0.2120.0341.198-3.838-2.178-1.6890.7404.6305.53117.504-0.997-4.4650.282-0.937-1.019P值0.8330.8540.2140.2740.2910.0010.0290.0910.4680.0010.0630.0200.0010.3190.0010.7790.3490.308710第 44 卷第 6 期 2023 年6 月安徽医学Anhui Medical Journal（95%CI：0.8570.979，P0.001），灵敏度 90.00%，特异度 85.20%。2.4两组患者临床结局比较再出血患者中有 10 例（50%）死亡，13 例（65%）行气管切开术，平均机械通气时间、ICU 入住时间、起病后 3 个月 MRS 评分均高于未再 出 血 组 患 者，差 异 有 统 计 学 意 义（P0.05）。见表 5。3讨论自发性脑出血有极高的致死率和致残率11，如何降低脑出血的死亡率，减轻其后遗症、改善脑出血患者的预后及生存质量是目前临床关注的重点12。再出血是脑出血患者早期病情恶化和不良预后的主要原因，本研究结果提示，再出血患者的机械通气时间、住 ICU时间以及 MRS 评分、住院死亡率均高于非再出血患者，与相关研究13-14结果一致。因此，对于再出血风险较高的脑出血患者，早期识别、及时干预可能是降低患者病死率、改善预后的重要方式15。本研究结果显示，入院时高收缩压、CT 混合征表现和 PT 延长是自发性脑出血患者再出血的独立危险因素，而入院 GCS 评分是保护因素。在预测再出血的价值上，GCS 评分最佳，CT 混合征好于 PT，入院收缩压表4入院后GCS、PT、CT混合征及联合指标对血肿扩大预测价值结果分析指标GCS入院收缩压PTCT混合征GCS联合入院收缩压、PT和CT混合征 注：GCS为格拉斯哥评分；PT为凝血酶原时间。灵敏度（%）50.0060.0095.0070.0090.00特异度（%）93.4477.0059.0280.3385.20约登指数0.4340.3700.6400.5030.752AUC0.7810.6630.7420.7520.918P值0.0010.0300.0010.0010.00195%CI0.0920.8650.6310.8540.6330.8330.6430.8410.8570.979图1入院GCS、入院收缩压、PT、CT混合征及四者联合预测再出血的ROC曲线表5两组自发性脑出血患者预后比较指标气管切开 例（%）机械通气天数（d）住ICU时间（d）mRS（分）住院死亡率 例（%）非再出血组（n=61）15（24.6）3（0，5）7（5，10）1.0（0.0，3.0）9（14.8）再出血组（n=20）13（65）10（7，19）19（10，25）5.0（4.0，6.0）10（50）t/Z/2值10.874-5.273-4.635-5.228-P值0.0010.0010.0010.0010.004注：mRS为改良Rankin 评分，采用Fisher确切概率法。表2变量赋值表变量因变量自变量1自变量2自变量3自变量4自变量5因素再出血入院GCS入院收缩压出血破入脑室CT混合征PT赋值否=0；是=1数值型数值型否=0；是=1否=0；是=1数值型表3自发性脑出血患者再出血的多因素logistic分析指标入院GCS入院收缩压出血破入脑室CT混合征PT常数 注：GCS为格拉斯哥评分；PLT为血小板计数；PT为凝血酶原时间。回归系数-0.9870.0780.1421.8750.615-14.395标准误0.3810.0391.0730.8030.2417.677OR值0.3731.0811.1536.5191.8490.00095%CI0.1770.7871.0021.1670.1419.4331.35131.4581.1532.965-P值0.0100.0440.8950.0200.0110.061711缪夕友等：自发性脑出血患者早期再出血的危险因素分析第 44 卷第 6 期2023 年 6 月 预测价值较低，四项指标联合预测价值明显优于单一指标。分析原因可能为：入院时低 GCS 可能与血肿体积较大及出血位于重要功能区相关，这可能增加了再出血的风险，也有研究16-17发现入院时低 GCS 与再出血相关，这也同笔者的研究结果一致；CT 混合征是由于不同时间出血的血液混合在一起，在 CT 上表现为高密度影中混杂了低密度影，可以反映活动性出血的情况，有研究18-19发现 CT 混合征预测再出血有高度特异性；PT 主要反映外源性凝血功能，在凝血因子、V、X 减少及纤维蛋白原缺乏、获得性凝血因子缺乏等情况下 PT 都有可能延长。有文献20报道在颅脑损伤的患者中，随着病情的加重，血浆 PT、APTT 都是延长的，而且凝血功能的异常也与患者的不良预后相关。本研究再出血组患者 PT 较对照组延长，再出血组有 14 例（70%）患者初次头颅 CT 呈现混合征表现，较对照组增多（P0.001）。CT 表现及入院 GCS 是无法进行控制的，所以要重视脑出血患者入院的收缩压和凝血功能，积极控制血压，纠正凝血功能紊乱，对于再出血及时发现、早期干预，从而改善预后。综上所述，在此项研究中入院时低 GCS、高收缩压、CT 混合征表现和 PT 延长是自发性脑出血患者再出血的相关因素，入院时 GCS 联合入院收缩压、CT 混合征和 PT 四项指标在预测再出血风险上有一定的价值。本研究也存在局限性，比如是单中心、样本量较小、有未知的混杂因素干扰着结局等；今后可加大样本量并选取多中心样本进一步研究证实自发性脑出血患者再出血的危险因素。参考文献1 WU S,WU B,LIU M,et al.Stroke in China:advances and challenges in epidemiology,prevention,and management J.The Lancet Neurology,2019,18(4):394-405.2 LV X N,LI Z Q,DENG L,et al.Early perihematomal edema expansion:definition,significance,and association with outcomes after intracerebral hemorrhage J.Oxid Med Cell Longev,2021,2021:6249509.3 BROUWERS H B,CHANG Y,FALCONE G J,et al.Predicting hematoma expansion after primary intracerebral hemorrhage J.JAMA Neurol,2014,71(2):158-164.4 DAVIS S M,BRODERICK J,HENNERICI M,et al.Hematoma growth is a determinant of mortality and poor outcome after intracerebral hemorrhage J.Neurology,2006,66(8):1175-1181.5 DELCOURT C,HUANG Y,ARIMA H,et al.Hematoma growth and 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