膝关节韧带手术编码分析_宋翠兰.pdf

中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 30疾病与手术分类 膝关节韧带手术编码分析 宋翠兰 马志晖*丛丽娜 摘要 膝关节韧带指的是膝关节周围的韧带，如髌韧带、前后交叉韧带、内外侧副韧带、髌骨内外侧支持带等。对损伤韧带的修补，主要是通过缝合、锚钉固定、移植肌腱来完成。在对损伤韧带的修补术进行编码时，应注意主导词的选择。编码员要按照工具书中的编码规则结合临床实际进行编码，对膝关节韧带损伤的手术编码，要根据手术记录明确手术术式，膝关节韧带单纯缝合术 81.95，内侧支持带重建术81.44，膝副韧带重建术 81.46，膝交叉韧带重建术 81.45，膝关节三联修补术 81.43。同时对韧带修补术的案例进行分析，分析编码人员在编码过程中可能存在的问题，让编码员意识到正确选择主导词的重要性，加强对 ICD-9-CM-3 编码工具书的应用，提高医学知识和国际疾病分类专业技能，是准确进行编码的关键。关键词 ICD-9-CM-3；韧带手术；编码分析 Coding Analysis of Knee Ligament Surgery Coding Analysis of Knee Ligament Surgery Song Cuilan,Ma Zhihui,Cong Lina AbstractAbstract Knee ligaments refer to the ligaments around the knee joint,such as the patellar ligament,anterior and posterior cruciate ligaments,medial and lateral collateral ligaments,medial and lateral patella retinaculum,etc.The repair of injured ligaments is mainly completed by suture,anchor fixation and tendon transplantation.When coding the repair of injured ligaments,attention should be paid to the selection of leading words.Coders should code according to the coding rules in the reference book and combined with clinical practice.For the operation code of knee ligament injury,the operation method should be clarified according to the surgical records.For the surgery coding,it was 81.95 for knee ligament simple suture;81.44 for knee medial patellofemoral retinaculum reconstruction;81.46 for knee collateral ligament reconstruction;81.45 for knee cruciate ligament reconstruction;81.43 for Triad knee repair.The coders should also analyze the cases of ligament repair,the possible problems of coders in the coding process,to make themselves aware of the importance of correctly choosing leading words,strengthen the application of ICD-9-CM-3 coding reference book,improve medical knowledge and professional skills of international classification of diseases,is the key to accurate coding.Key words Key words ICD-9-CM-3；Ligament surgery；Coding analysis FirstFirst-authorauthors address s address The Second Hospital Of Dalian Medical University,Dalian 116027,Liaoning Province,China Corresponding author Corresponding author Ma Zhihui 1韧带是连于相邻两骨之间的致密纤维结缔组织束，有稳固关节或限制其过度运动的作用。位于关节腔周围的称囊外韧带；位于关节腔内的称囊内韧带；位于关节囊上的，即关节囊纤维层增厚部分称关节囊韧带。韧带是纤维关节囊增厚部分，但有些与关节囊分开。膝关节的关节囊松弛薄弱，主要依靠韧带和肌肉稳定关节。膝关节的韧带主要有髌韧带、外侧副韧带、内侧副韧带、前后交叉韧带及髌骨内、外侧支持带。内侧支持带是股内侧肌的腱膜延伸形成内侧伸肌扩张部，它是维持髌骨在髌股沟内正常滑动的内侧支持结构。外侧支持带是股外侧肌的扩张部附着于髂胫束，形成的外侧伸肌扩张部。髌骨脱位时常有内、外侧支持带结构的不平衡。韧带损伤分为扭伤(部分纤维断裂)、部分韧带断裂、完全断裂和联合性损伤。当膝关节韧带损伤时可导致关节不稳定，运动失控1，需要及时手术治疗。根据损伤组织的部位、严重程度的不同，治疗方式也不同。可以通过缝合、锚钉固定、移植肌腱来进行韧带的修复，以恢复韧带的功能。当膝关节韧带损伤的手术名称被医师笼统地描述为修复术、重建术时，编码员要仔细阅读手术记录，找准核心术式，做到准确编码。编码员如果不了解手术过程，大连医科大学附属第二医院，辽宁省，大连市，116027*通信作者 或者欠缺韧带手术编码知识，很容易导致错误编 码2。1 膝关节韧带损伤的手术编码 1.1 膝关节韧带损伤的手术治疗方式 目前临床上主要通过膝关节镜微创手术来修复受损的韧 带3，韧带修复可以通过韧带单纯缝合、使用锚钉或螺钉将撕脱的韧带固定、移植肌腱完成韧带重建三种方式进行。因取材方便、自身组织相容性好、愈合快、成本低，目前移植的肌腱主要采用自体肌腱4。1.2 手术编码查找过程 膝关节韧带损伤的手术名称，医师通常会描述为韧带的缝合术、重建术、修复术、修补术、成形术等。查找编码时，应注意主导词的选择。韧带缝合术，主导词：缝合-韧带-膝 81.95。核对编码：81.95 其他下肢关节囊或韧带缝合术。韧带重建术，主导词：重建术，-另见建造术和修补术，按部位。主导词：修补术-膝(关节)NEC 81.47-副韧带 81.46 或-交叉韧带 81.45 或-三合一 81.43。核对编码：81.47 膝关节的其他修补术；81.46 副韧带的其他修补术；81.45 交叉韧带的其他修补术；81.43 膝关节三联修补术。稳 定 术，关 节-髌 骨(用 于 复 发 性 脱位)81.44，核对编码：81.44 髌骨稳定术。中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 31肌腱切取术，主导词：切除术-腱-用于移植 83.41。核对编码：83.41 肌腱切除术用作移植物。2 案例分析 2.1 案例 1 患者，男，23 岁，因髌韧带断裂住院治疗。诊断：右侧髌韧带部分断裂，手术名称：右侧髌韧带断裂缝合术。手术过程：右膝关节前侧可见一长约 5cm 不规则伤口，探查可见部分髌韧带断裂，清创后使用缝线直接缝合。手术编码分析：通过直接缝合断裂的髌韧带两端完成修补，是韧带的单纯缝合术。编码查找：主导词：缝合-韧带-膝 81.95，核对编码，81.95 为其他下肢关节囊或韧带缝合术。2.2 案例 2 患者，女，28 岁，因膝内侧支持带断裂、髌骨脱位住院治疗。诊断：髌骨脱位、左膝内侧支持带损伤，手术名称：关节镜下左膝内侧支持带重建术。手术过程：关节镜探查膝关节腔，见内侧支持带断裂。取半腱肌腱用于肌腱重建。于髌骨、股骨钻取骨道，使用自体肌腱穿过骨道重建内侧支持带。手术编码分析：内侧支持带断裂造成髌骨脱位，切取半腱肌腱移植，替代断裂的内侧支持带，完成内侧支持带的重建，实现髌骨的稳定。此处应编码髌骨稳定术，而不是韧带修补术，这也是编码员易编错之处。编码查找：主导词：切除术-腱-用于移植 83.41，核对编码：83.41 肌腱切除术用作移植物；主导词：移植物，移植术-腱-用于关节修补术，修补术-膝 NEC 81.47，NEC 提示不可归类至他处的膝韧带修补分类于此，更换主导词：稳定术，关节-髌骨(用于复发性脱位)81.44，核对编码，81.44 为髌骨稳定术。2.3 案例 3 患者，男，46 岁，因膝内侧副韧带损伤住院治疗。诊断：右膝内侧副韧带损伤，手术名称：右膝内侧副韧带修复术。手术过程：暴露术野后，探查见副韧带止点断裂，使用带线锚钉缝合内侧副韧带，并固定于股骨内髁韧带起点近端。手术编码分析：通过带线锚钉缝合修复膝内侧副韧带，使之重新附着于股骨。此案例韧带修补不是韧带的单纯缝合术，是通过带线锚钉缝合并固定于股骨内髁韧带起点处，属于韧带的再附着，应编码副韧带修补术。编码查找：主导词：再附着-韧带，提示另见关节成形术。主导词：关节成形术-膝，提示另见修补术，膝。主导词：修补术-膝-副韧带 81.46，核对编码，81.46 为副韧带的其他修补术。2.4 案例 4 患者，女，61 岁，因膝内侧副韧带损伤住院治疗。诊断：右膝内侧副韧带损伤，手术名称：关节镜下右膝内侧副韧带修复术。手术过程:关节镜探查，见内侧副韧带止点处断裂。取腓骨长肌肌腱对折编织用于重建。钻取胫骨、股骨骨道后，将移植肌腱穿入，重建内侧副韧带，并以螺钉固定。手术编码分析：切取腓骨长肌肌腱，将其移植到断裂的副韧带位置，以恢复内侧副韧带原有的解剖结构和走行，从而完成膝内侧副韧带的重建。此案例副韧带的修复术不是单纯的韧带缝合术，应编码副韧带的重建术。编码查找：主导词：重建术-见建造术或修补术。主导词：修补术-膝-副韧带 81.46；主导词：切除术-腱-用于移植83.41。确定手术编码为：81.46 副韧带的其他修补术，83.41 肌腱切除术用作移植物。2.5 案例 5 患者，男，42 岁，因膝前交叉韧带损伤住院治疗。诊断：右膝前交叉韧带损伤，手术名称：关节镜下右膝前交叉韧带重建术。手术过程：关节镜探查见前交叉韧带完全断裂。取半腱肌腱及股薄肌腱，对折编织，用于重建。钻取胫骨、股骨骨道后，引导用于重建的肌腱穿入并固定。手术编码分析：通过切取半腱肌腱和股薄肌腱，替代断裂的膝前交叉韧带，从而完成前交叉韧带的重建。此案例应编码前交叉韧带的重建术。编码查找：主导词：重建术-见建造术或修补术。主导词：修补术-膝-交叉韧带 81.45，核对编码，81.45 为交叉韧带的其他修补术。2.6 案例 6 患者，女，50 岁，因膝前交叉韧带、内侧副韧带、半月板损伤住院治疗。诊断：右膝前交叉韧带损伤、右膝内侧副韧带损伤、右膝内侧半月板损伤，手术名称：关节镜下右膝前交叉韧带重建术+内侧副韧带重建术+内侧半月板修整术。手术过程：关节镜探查内侧半月板后角磨损，切除部分内侧半月板后予刨刀修整边缘成形；前交叉韧带撕裂，清理前交叉韧带残端；内侧副韧带止点处断裂。取半腱肌腱及股薄肌腱，对折编织，备前交叉韧带重建；取腓骨长肌肌腱，备内侧副韧带重建。制备胫骨、股骨骨道后，将移植肌腱分别固定，重建前交叉韧带及内侧副韧带。手术编码分析：手术通过切取肌腱，替代断裂的内侧副韧带和前交叉韧带，重建前交叉韧带和内侧副韧带5，并同时进行了半月板切除，完成了膝关节的修补，此案例不应分别编码韧带重建术和半月板切除术，而应编码膝关节三联修补术(内侧半月板切除术伴前交叉韧带和内侧副韧带修补术)。编码查找：修补术-膝-三合一 81.43，核对编码，81.43 为膝关节三联修补术。膝关节韧带手术编码除选择主导词缝合(撕裂、裂伤)之外，其他的韧带再附着、重建、成形等主导词最终均指向修补术-膝(关节)。要做到正确编码，要求编码员在工作中要有良好的专业素质，还要有责任心和严谨的工作作风，尤其要擅于使用 ICD 工具书，通过翻阅工具书进行查询，理清编码思路，严格按照工具书中的编码规则结合临床实际进行编码。同时要及时与临床医师沟通，规范临床医师的病历书写。面对笼统的手术名称，要求编码员一定要仔细阅读手术记录，找准核心术式，可以使用不同的主导词查找手术编码6。随着 DRG付费机制的进一步实施，手术编码的准确性是 DRG工作的重要前提，错误的编码会影响医疗数据的准确性，也会影响分组。在编码过程中，编码员要不断学习临床专业知识，养成通读病案的习惯，正确分析手术记录中的核心步骤，规范编码的查找流程，使用工具书替代电子编码库查找编码，提高编码水平及编码准确性7。参考文献 1 孙佳.膝关节前交叉韧带损伤的 MRI 影像特征及诊断分析J.当代医学,2022,28(1):112-114.中国病案2023 年第 24 卷第 4 期 322 朱小红,凌媚芳,戴艳桃.骨科手术 ICD 编码主要缺陷与原因分析J.中国卫生产业,2020,17(8):100-102.3 李正南,王一海,杨康骅,等.关节镜联合微创切口治疗膝关节脱位合并多韧带损伤的临床效果J.中国当代医药,2020,27(13):44-46,50.4 葛喜凤,黄红拾,于媛媛等.自体肌腱移植术后半腱肌肌腱再生状态的超声剪切波弹性评估J.中国运动医学杂志,2018,37(6):487-490.5 朱昕嫣,沈黎悦,奚旭东,等.关于半月板损伤的疾病和手术编码探讨J.中国病案,2022,23(2):52-54.6 梁景星,赵跃宝,黄勇,等.基于 DRGs 付款下高倍率病例的病案首页诊断与手术操作填写和编码缺陷分析J.中国医院统计,2019,26(4):307-310.7 邓添薪.DRGs 环境下如何扮演好 ICD 编码员角色J.中国科技信息,2017(2):54-55.(2022-05-15 收稿)130 例黏液纤维肉瘤形态学编码分析 张 弘 王凯鹏 钟雪梅 张宏图 庞倩云 尹世全*摘要 目的 分析某医院近 8 年来黏液纤维肉瘤的形态学编码情况，总结容易与之混淆的病理类型及相应的形态学编码。方法 检索 2014 年 1 月 1 日-2021 年 12 月 31 日肿瘤 ICD-O 形态学编码为 8811/3 的住院病案首页，核查病理报告及住院病案首页病理诊断的 ICD-O 形态学编码，分析编码情况。结果 2014 年至 2021 年住院病案首页病理诊断编码为 8810/3 共 130 例，其中 110 例(84.6%)确诊为黏液纤维肉瘤；20例(15.4%)为非黏液纤维肉瘤错编码至 8811/3，其中低度恶性纤维黏液样肉瘤(8840/3)15 例、黏液炎症性纤维母细胞肉瘤(8811/1)2 例、肉瘤样癌(8033/3)1 例、多形性横纹肌肉瘤(8901/3)1 例、黏液样脂肪肉瘤(8852/3)1 例。结论 黏液纤维肉瘤与多种含黏液成分的肉瘤应认真鉴别，并及时更新肿瘤的形态学编码，保证肿瘤形态学编码准确。关键词 住院病案首页；黏液纤维肉瘤；国际疾病分类肿瘤学专辑 Morphological Coding Analysis of 130 Cases of Myxofibrosarcoma Morphological Coding Analysis of 130 Cases of Myxofibrosarcoma Zhang Hong,Wang Kaipeng,Zhong Xuemei,Zhang Hongtu,Pang Qianyun,Yin Shiquan Abstract Abstract ObjectivesObjectives To analyze the morphological coding of myxofibrosarcoma in a hospital in recent 8 years,and summarize several easily confused pathological types and corresponding morphological coding.Methods Methods The front page of inpatient medical records with tumor ICD-O morphological code of 8811/3 from January 1st,2014 to December 31st,2021 was searched.Check the pathological reports and the ICD-O codes of pathological diagnosis on the front page,and analyze the morphological codes.ResultsResults From 2014 to 2021,the pathological diagnosis code on the front page of medical records was 8810/3,a total of 130 cases,of which 110 cases(84.6%)were myxofibrosarcoma;20 cases(15.4%)were not myxofibrosarcoma,wrongly coded to 8811/3,including 15 cases of low-grade fibromyxoid sarcoma(8840/3),2 cases of myxoinflammatory fibroblastic sarcoma(8811/1),1 case of sarcomatoid carcinoma(8033/3),1 case of pleomorphic rhabdomyosarcoma(8901/3)and 1 case of myxoid liposarcoma(8852/3).ConclusionsConclusions Myxofibrosarcoma should be carefully distinguished from a variety of sarcomas containing mucus components,and the morphological code of the tumor should be updated in time to ensure the accuracy of the morphological code of the tumor.Key words Key words Front page of inpatient medical record；Myxofibrosarcoma；International Classification of Disease for Oncology FirstFirst-authorauthors address s address National Cancer Center/National Clinical Research Center for Cancer/Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100021,China Corresponding author Corresponding author Yin Shiquan 1软组织肉瘤是一组来源于黏液、纤维、脂肪 等结缔组织的少见恶性肿瘤，且具有鲜明的异质性，不同病理类型的软组织肉瘤的生物学行为和临床转归也各不相同1。针对软组织肉瘤的治疗，最重要的依据是组织学诊断，其准确的形态学编码是同行学术交流的重要基础。为了保证将来与国外相关数据库交流的可能性，北京积水潭医院参考美国权威的监测、流行病和结果数据库(Surveillance,Epidemiology,and End Results，SEER)等标准肿瘤数 基金项目：医院管理研究课题专项基金资助(LC2019D01)国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京市，100021*通信作者 据库，建立了我国标准化的骨与软组织肿瘤数据库，数据均以标准化字段形式体现，其中诊断项目参照世界卫生组织(World Health Organization,WHO)软组织与骨肿瘤分类和国际疾病分类肿瘤学专辑(International Classification of Diseases for Oncology,ICD-O)编码2。纤维黏液肉瘤(Myxofibrosarcoma，MFS)是老年人最常见的肉瘤之一，男性略多，常发生于肢体，表现为缓慢生长的无痛性肿物，局部复发率高达60%，甚至多次复发3。因其有不同程度的黏液样间质，常常导致其与一些含有黏液成分的软组织肿瘤混淆，编码员也容易出现形态学编码的混淆。1 资料与方法 1.1 资料来源 通过某医院病案编码系统，检索