风湿问诊.doc

1、向医生提供姓名、性别、年龄、职业、详细地址和联系电话。
2、何时起病？有无诱因(居住或工作环境寒冷、潮湿、受凉感染、外伤手术、出汗后淋雨或冷水浴或游泳、吹空调、劳累过度、精神刺激、药物、产后受风寒、感冒、咽炎、扁桃体炎、营养不良、日晒、接种疫苗、原因不明？)慢性起病还是突然发病、是否断断续续？
3、发病感觉：①是否有关节疼痛及疼痛的性质？(游走痛、固定痛、隐痛、刺痛、胀痛、冷痛、热痛、放射痛、阵发痛、持续痛)；②关节疼痛的部位是否有肿胀、沉重感麻木或变形，均是哪些关节？③关节疼痛遇天气变化时是否加重？白天和晚上有无变化，是否怕冷、怕风？④是否有晨僵？即晨起时关节、腰背僵硬，一般需多长时间缓解？⑤是否又颈椎、腰椎疼痛？
4、是否曾在其他医院治疗？作何诊断和治疗？服用过何药？(如强的松、地塞米松、停他米松、消炎痛、炎痛喜康、萘普生、阿斯匹林、保泰松、全制剂、青霉胺、甲胺喋呤、雷公藤、马前子、蚂蚁等中药制剂)何时开始服用？治疗效果及反应如何？近期服何药及日用量？
5、精神如何？身体其他部位有无变化？(如心、肝、肾、眼、口鼻等)。目前最疼痛的部位是哪些？是否有发热、恶寒、出汗、有无胸闷、心慌、头晕、头痛、头发脱落、眼干涩、耳鸣？是否口干、口苦、想饮水？饮食、睡眠如何？小便是否黄、次数多不多、夜晚是否起夜、大便有无干结火稀溏？
6、以前是否有其他疾病？(如高血压、心脏病、糖尿病、肾病、肺部病变及肝炎、结核等)；平时是否容易感冒？
7、女性患者月经处潮(第一次月经)多少岁？每月月经是否提前或推后，一般几天？每次月经行期几天？经血颜色、量多还是量少、是否有血块？孕几胎、生几胎、小产几胎？
8、曾经及近期做过何种检查？如血沉、抗“O”、C—反应蛋白、血尿酸、类风湿因子、血常规、尿常规、血压、X线、B超、CT等，将检查结果复印一份，与书信一起寄来
风湿性关节炎临床上按其起病的缓急，症状的轻重及预后不同常分为急性风湿性关节炎和慢性关节炎两型。

（一）性风湿关节炎的症状有全身症状、局部症状及关节外症状。
1、身症状：一般起病时全身乏力、肌肉酸痛，食欲不振，大汗淋漓、烦燥、发热，发热从不规则低热（低于38℃）或中度发热（38～39℃）多见，也有呈弛张热（即体温在39℃以上，波动较大，每日温差达2℃）或持续性高热。
2、部症状：关节表现可有红、肿、热、痛，病变主要侵犯膝、踝髋、肩肘、腕等大关节，可呈对称性受累，仅少数侵犯四肢小关节及颞颌关节和脊柱关节。疼痛呈游走性，由一个关节转移至另一个关节，可以同时数关节受累，关节炎多从下肢开始，再转移至上肢。发如任其自由发展，少则影响6个关节，多则达10余个，每个关节发病大约持续一周左右。关节功能障碍多因疼痛、肿胀引起，在急性炎症被控制后，关节功能可恢复如常，不遗留关节畸形。
3、症状：关节外症状较多，一般以心脏病变以及皮肤改变为主。
①心脏炎：有胸闷、心悸、心前区不适或疼痛以及全面性心力衰竭等现象，体征有心律失常，心脏地扩大，心脏杂音，心音改变和心力衰竭征象。
②皮肤改变：主要为结节性红斑及环形红斑，一般以环形红斑多见。好发于近端肢体内侧表现为环状、半环状或整形的淡红色充血性斑疹，皮损由小汽渐大，初起较小，随后迅速向周围扩大而中心消失，过缘隆起几外红斑可相互融合而形成较大的边缘不规则的圆圈，时隐时现，早上多见，顷刻即可消失，不留痕迹，可持续数月之久，结节性红斑好发于小腿，起初不红，按之后痛，其后呈红色结节，消退后仍有色素沉着。
（二）慢性风湿性关节炎可由急性风湿性炎治疗不彻底迁延而来，也有很多没有急性风湿性关节炎病史为陷匿性。一般有咽喉炎或扁桃体炎病史，主要表现有关节酸痛或游走性窜痛或1～2个关节轻度肿胀，局部无红、肿、热症状，关节功能可因疼痛轻度受限，少数患者可有红斑关节症状多，因阴雨天或刮风时加剧，一般无高热，仅少数有低热（一般为37.5°～38°）
实验室检查
1、血象外周血白细胞计数升高，多在10×109/L以上，中性粒细胞比例上升，高达80～90，有的出现核左移现现象。
2、和C－反应蛋白升高，在风湿性关节炎的患者的急性期，血沉可达90mm/l以上，C－反应蛋白也在30mg/L以上，一般正常的血沉小于15mm/h（男），20mm/h（女），C－反应蛋白小于6.0mg/L。
3、抗“0”，即抗溶血素链球菌“0”，链球菌溶血素“0”是A组溶血性链球菌的代谢产物，其抗原性很强，其抗体很强，新近感染溶血性链球菌患者血清当中抗“0”的抗体增多，它能中和链球菌溶血素“0”使之失去溶血能力，因此临床上测定血清中抗“0”的含量来测定机体是否曾感染过链球菌。其正常值小于250IU/ml。
4、液检查常为渗出液，轻者白细胞计数可接近正常，重者可达80×109/L，多数为中性粒细胞菌培养阴性。
一、目前采用美国风湿病学会（ARA）1987年修订的RA诊断标准。
1)  晨僵至少1小时（≥6周）；
2)  3个或3个以上关节肿（≥6周）；
3)  腕、掌、指关节或近端指间关节肿（≥6周）；
4)  对称性关节肿（≥6周）
5)  皮下结节；
6)  手X线有典型的RA改变，包括骨侵蚀及明确的骨质疏松；
7)  类风湿因子阳性（滴定度＞1：32）。
具备上述7项中睥4项或4项以上者，可诊断为RA，其中第2项至第5项必须由医师观察认可。
二、缓解标准
1)  晨僵时间不超过15分钟；
2)  无疲乏感；
3)  无关节疼痛；
4)  无关节触痛或活动时无关节痛；
5)  无关节软组织或腱鞘肿胀；
血沉（魏氏法）小于20㎜/h（男）或30㎜/h（女）；
如果您的临床表现或检查报告有如上情况，就要自己小心了，要在正规的风湿医院治疗。
（1）晨僵  晨僵是本病重要特征。即患者晨起后或经过一段时间停止活动后受累关节出现僵硬、活动受限。这是因为患者长时间不活动关节周围组织水肿所致。随着关活动增加，组织间液逐渐吸收，从而晨缓解。晨僵不是本病所特有，还可见于其他关节，其后随病情发展，可致全身关节的僵硬感。晨僵的时间与病变程度相平行。
（2）疼痛  本病最突出的症状是疼痛，其程度与个体耐受性有关，常因天气变化、寒冷刺激，情绪波动而诱发或加重。疼痛的发生是由于滑膜炎症引起关节腔内压增加和关节化谢产物堆积，过度刺激游离末梢神经。
初期可表现为指、腕、趾、小腿等关节游走性疼痛，一旦关节肿胀，则疼痛相对固定，往往待续6周以上，此处未消，他处又起。往往呈多发性、对称性。逐渐累及肘、肩、膝、髋、颈椎。此外部分患者可出颞下颌关节张口和咀嚼时疼痛。也有患者疼痛长期固定某几个关节，甚至发生关节畸形，而其他关节症状轻微。在活动期其疼痛剧烈、持续、压痛明显，而缓解期为钝痛。
（3）肿胀  是由于关节腔内渗出液增加，滑膜增生以及关节周围软组织炎性改变所致。表现为关节周围均匀性肿大，少数发红。本病的肿胀在四肢小关节显而易见，手指近端指间关节梭形肿胀是类风湿性关节炎的特征性改变，多发生在中指。其次肿胀可出现在掌指关节和腕关节。而远端指间关节极少影响。
（4）活动障碍  早期由于炎性渗出、疼痛肿胀而出现活动受限，肿胀消失后活动功能恢复正常。随着病情发展，关节周围肌肉萎缩，滑膜绒毛状增生的肉芽组织压迫和侵蚀软骨后使关节间隙变窄，此时虽无疼痛，但活动受限。关节内进一步发生纤维及骨性融合，而最终使关节活动功能完全丧失。
（5）关节畸形  本病晚期常表现为关节畸形。而手部畸形最富有特征性。表现为1鹅颈畸形；2扣眼畸形；3鳍形手。
本病病因至今尚未完全明了，多年的研究认为与以下因素有关。
1、感染  微生物感染作为RA的启动因素曾长期受到怀疑，但各家意见不一。近年来有许多病原微生物再次受到重视，并发现RA患者对某此微生物有高免疫反应现象，提示感染可能与类风湿性关节炎发病有关。这些微生物包括支原体、梭状芽胞菌属、结核杆菌、变形杆菌、分支杆菌、 EB病毒，逆转录病毒及细小病毒等。
2、遗传因素  本病具有明显的家庭特点。Blamberg(1960年)引证5个不同学者对患者和对照组家属的调查报告，结果表明，RA患者家庭中RA的发病率健康人群高2—10倍，近年对人类细胞抗原（HLA）的研究进一步证明携带某种HLA的个体对RA有易感性。
3、免疫因素  由于免疫学发展，本病的免疫发病机理已被普遍接受，机体在某一未知抗原作用于下，T淋巴细胞功能失调，浆细胞产手特殊的抗体LgG。这种LgG发生变异从而获得抗原性，然后刺激结合，形成抗原体复合物，沉积在滑膜和滑液中，从而激活补体系统，释放趋化因子等，使大量的中性料细胞、巨噬过程中释放了高浓度的溶酶，导致关节软骨破坏。
4、其它因素  本病发生还与内分泌、过敏、气候环境等因素有关。
以上叙述的各种因素均非单一致病，而是相互协同，在类风湿性关节炎发生的不同阶段表现出各自主导作用，所以说不得RA是多因素导致的疾病，而免疫过程则贯穿疾病始终。