骨伤科桡骨远端骨折中医临床路径.doc

哈尔滨市骨伤科医院桡骨远端骨折中医临床路径

路径说明：本路径适用于西医诊断为桡骨下端骨折的患者
一、桡骨远端骨折中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
中医诊断：第一诊断为桡骨远端骨折(TCD编码：BGG000)。
西医诊断：第一诊断为桡骨下端骨折（ICD10编码：S52.501)。
（二）诊断依据。
1、疾病诊断
（1）病史: 有外伤史，多为间接暴力所致；
（2）主要症状及体征：伤后腕部出现疼痛，肿胀，压痛明显，腕部活动功能障碍；有移位者可见畸形，触之可有骨擦感。
（3）X线摄片检查可见：桡骨远端骨折块向背侧或掌侧移位，骨折端成角，桡骨压缩嵌插短缩，或可见骨折块移位合并桡腕关节半脱位。
2、疾病分期
（1）早期:伤后2周以内
（2）中期：伤后2周-4周
（3）晚期：伤后4周以上
3、证候分型
（1）无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌插骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环形压痛，纵轴叩击痛，前臂旋转功能障碍。
（2）伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。
（3）屈曲型：远折端向掌侧移位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。
（4）半脱位型：桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形。
（三）治疗方案的选择及依据。
参照《国家中医药管理局“十一五”重点专科桡骨远端骨折诊疗方案》
1、诊断明确，第一诊断为桡骨远端骨折；
2、患者适合并接受中医治疗；
（四）标准住院日≤14天。
（五）进入路径标准。
1、第一诊断必须符合编码TCD：BGG000、ICD10：S52.501的桡骨远端骨折；
2、外伤引起的单纯性、新鲜闭合桡骨远端骨折，有闭合复位外固定适应证；
3、除外以下情况：
（1）桡骨远端骨折无移位者
（2）并发血管神经损伤者；
（3）局部软组织条件不允许石膏外固定者；
（4）患处严重皮肤疾病者；
（5）合并其他无法耐受闭合复位外固定治疗的疾病（如严重心脑血管疾病、癫痫）等。需住院治疗者；
4、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）入院必须的检查项目。
1、入院必须检查
（1）血常规
（2）尿常规
（3）凝血功能
（4）肝肾功能
（5）心电图
（6）胸部透视或X线片
（7）骨折部位X线片检查
2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如骨折部位CT、MRI，骨密度测定等。
（八）治疗方法
1、手法整复、外固定
2、药物治疗
3、康复治疗
4、并发症的防治
5、护理
（九）出院标准。
1、病情稳定，局部肿痛好转，X线片复查达到功能复位标准，外固定稳定。
2、没有需要住院治疗的并发症。
3、初步形成具有中医特色的个体化康复方案。
（十）有无变异及原因分析。
1、病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2、复位后关节面塌陷大于2mm，或稳定性差，复位后桡骨长度、生理角度等仍有持续丢失者，需行手术治疗，退出本路径。
3、合并有严重心脑血管疾病、骨质疏松症等，住院期间病情加重而需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。
4、出现张力性水疱、压迫性溃疡、皮肤过敏、骨筋膜室综合症等并发症，轻者会导致延期治疗，重者退出本路径。
5、因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。
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桡骨远端骨折临床路径表单 编号：
适用对象：第一诊断为桡骨远端骨折(TCD：BGG000，ICD10：S52.501)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期： 年 月 日 出院时间： 年 月 日
日期
月 日
（入院第1天）
月 日
（住院第2天）
诊疗工作
□询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□做好麻醉准备，签署“麻醉知情同意书”（必要时）
□臂麻或局部麻醉（必要时）
□闭合复位石膏外固定治疗（必要时在X线透视下进行复位）
□骨折复位评估，如需要再次复位，由上级医师完成
□密切观察、防治并发症
□与家属沟通，交代病情及注意事项
□完成上级医师查房及记录
□骨折复位评估，需手术者排除出本路径
□观察血运、感觉、功能活动、石膏松紧度等情况
□完成各项辅助检查
□向患者或家属交待病情和注意事项，指导手指练功
□相关科室会诊与治疗（必要时）
重点医嘱
长期医嘱:
□骨伤科常规护理 □二级护理
□普食（或臂麻后6小时普食） □中药辨证施治
临时医嘱:
□血、尿常规 □心电图
□肝肾功能 □凝血功能
□胸部透视或胸片
□复位后复查X线片
□其他根据病情需要而定项目：
长期医嘱：
□骨伤科常规护理
□二级护理
□普食
□中药辨证施治
临时医嘱：
□对异常检查结果进行评估，必要时复查
护理工作
□入院介绍
□入院健康教育
□介绍入院检查前注意事项
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□完成麻醉前各项护理操作（必要时）
□观察肿胀、疼痛、末梢血循、石膏松紧度等情况及护理
□指导功能锻炼
□夜间巡视
□按医嘱进行治疗
□中医情志疏导、健康教育与生活护理
□饮食指导
□观察肿胀、疼痛、末梢血循、石膏松紧度等情况及护理
□指导功能锻炼
□夜间巡视
病情变异记录
□无
□有，具体原因：
1.
2.
□无
□有，具体原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

日期
月 日至 月 日
（住院第3--7日）
月 日至 月 日
（住院第8--14日）
月 日
（出院日，住院14日内）
诊疗工作
□完成上级医师查房及病程记录
□根据患者病情变化及时调整治疗方案
□观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整石膏松紧度
□指导功能练习
□更换石膏外固定（必要时）
□复查片评估，需手术者排除出本路径

□上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间
□观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整石膏松紧度
□更换石膏外固定（必要时）
□指导功能练习

□制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼
□向患者或家属交代出院注意事项及复查日期
□完成出院记录
□开具出院诊断书
□开具出院带药（必要时）
□通知出院

重点医嘱
长期医嘱：
□骨伤科常规护理
□二级护理
□普食
□中药辨证施治
临时医嘱:
□复查X线片（石膏松动时）
□更换石膏外固定

长期医嘱：
□骨伤科常规护理
□二级护理
□普食
□中药辨证施治
临时医嘱:
□调整石膏外固定
□复查X线片（出院前）
□更换功能位石膏外固定

长期医嘱:
□停止所有医嘱
□开具出院医嘱

临时医嘱:
□出院带药

护理工作
□按医嘱进行治疗
□中医情志疏导、健康教育与生活护理
□饮食指导
□观察肿胀、疼痛、末梢血循、石膏松紧度等情况及护理
□指导功能锻炼
□夜间巡视
□按医嘱进行治疗
□中医情志疏导、健康教育与生活护理
□饮食指导
□观察肿胀、疼痛、末梢血循、石膏松紧度等情况及护理
□指导功能锻炼
□夜间巡视
□指导患者出院后功能康复训练
□交待出院后注意事项
□指导出院带药服法及用药注意事项
□协助办理出院手续
□送病人出院

变异记录
□无
□有，具体原因：
1.
2.
□无
□有，具体原因：
1.
2.
□无
□有，具体原因：
1.
2.
护士签名

医师签名