病理生理学.pdf

1病理生理学病理生理学第一章第一章 绪论绪论2 2第二章第二章 疾病概论疾病概论2 2第三章第三章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱2 2第四章第四章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱4 4第五章第五章 缺氧缺氧6 6第六章第六章 发热发热8 8第九章第九章 应激应激1111第十章第十章 缺血缺血-再灌注损伤再灌注损伤 1313第十一章第十一章 休克休克1515第十二章第十二章 凝血与抗凝血平衡紊乱凝血与抗凝血平衡紊乱1616第十三章第十三章 心功能不全心功能不全1717第十四章第十四章 肺功能不全肺功能不全2020第十五章第十五章 肝功能不全肝功能不全2424第十六章第十六章 肾功能不全肾功能不全27272病理生理学病理生理学第一章第一章 绪论绪论1.1.病理生理学、病理过程的概念病理生理学、病理过程的概念（1）病理生理学是基础医学理论学科之一，它同时还肩负着基础医学课程到临床课程之间的桥梁作用。它的任务是研究疾病发生的原因和条件，研究整个疾病过程中的患病机体的机能、代谢的动态变化及其发生机理，从而揭示疾病发生、发展和转归的规律，阐明疾病的本质，为疾病的防治提供理论基础。（2）病理过程：在不同的疾病中可能出现的共同的成套的功能，代谢，结构的变化。第二章第二章 疾病概论疾病概论（1）健康：躯体，精神，社会上处于完好状态，至少包括强壮的体魄和健全的心里精神状态。（2）亚健康：介于健康与疾病生理功能低下的状态，此时机体处于非病非健康有可能趋向。（3）病因学：主要研究疾病发生的原因与条件。诱因：加强病因作用或促进疾病发生的因素。PsPs：原因与条件是相对的，同一个因素可以是一个疾病发生的原因，也可以是另一个疾病发生的条件。（4）发病学：研究疾病发生，发展过程中的一般规律和共同机制。疾病发生发展的一般规律：损伤与抗损伤，因果交替，局部和整体基本机制：神经机制，体液机制，组织细胞机制，分子机制（5）转归：疾病都有一个发生发展的过程，大多数疾病发生发展到一定阶段后终将结束，这就是疾病的转归，有康复和死亡两种形式。（6）脑死亡：自主呼吸停止，不可逆性深昏迷，脑干神经反射消失，瞳孔散大或固定，脑电波消失，脑血液循环完全停止。第三章第三章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱一、标准值一、标准值血浆渗透压：280310mmol/L血清钠：130150mmol/L血清钾：3.55.5mmol/L二、水钠代谢障碍的分类二、水钠代谢障碍的分类由于血浆渗透压主要由血钠决定，so 低血钠=低渗性，类推之1.低渗性脱水、高渗性脱水、等渗性脱水；2.低渗性水过多（水中毒）、高渗性水过多（盐中毒）、等渗性水过多（水肿）。三、高、低渗性脱水比较三、高、低渗性脱水比较低渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水概念特点概念特点1 1，失钠多于失水失钠多于失水2 2，血清钠血清钠130130，渗透压，渗透压280150150，渗透压，渗透压3103103 3，细胞内外液均减少细胞内外液均减少3病因机制病因机制1 1，经肾丢失经肾丢失：长期利尿药，ADS不足，肾实质性疾病，肾小管酸中毒。2 2，肾外丢失：肾外丢失：呕吐，腹泻，大量出汗等等渗液丢失，高渗性脱水后处理不当（补水不补盐）1 1，摄水减少：摄水减少：水源断绝，渴觉减弱。2 2，失水增多：失水增多：呼吸道（过度通气），皮肤（出汗），肾（利尿，ADH不足等），消化道（吐，泻）对机体影响对机体影响1，细胞外液减少细胞外液减少易发生休克。2 2，血浆渗透压降低，无口渴感。血浆渗透压降低，无口渴感。3 3，有明显的失水体征：有明显的失水体征：皮肤弹性减退，眼窝和婴幼儿囱门下陷。4 4，尿尿：（1 1）早期早期：尿量正常，低比重尿。（2 2）晚期：少尿。）晚期：少尿。（3 3）经肾丢失丢失钠者尿量）经肾丢失丢失钠者尿量高，肾外丢失钠者尿钠低。高，肾外丢失钠者尿钠低。1，细胞外液高渗细胞外液高渗口渴2 2，血液浓缩。血液浓缩。3，严重者脑细胞脱水严重者脑细胞脱水蛛网膜下腔出血，昏迷等中枢症状。4 4，尿：少尿，高比重尿。尿：少尿，高比重尿。5 5，脱水热，小儿多发。脱水热，小儿多发。四、水肿（等渗性水过多）四、水肿（等渗性水过多）1.概念：过多的体液在组织间隙或体腔蓄积，如发生于体腔内称积水积水。2.机制：血管内外液体交换失衡毛细血管流体静压血浆胶体渗透压微血管壁通透性淋巴回流受阻体内外液体交换失衡肾小球率过滤近端小管重吸收：新房钠尿肽（ANP）分泌、肾小球虑过分数远端小管、集合管重吸收：ADS、ADH五、高、低血钾比较五、高、低血钾比较低血钾低血钾高血钾高血钾概念概念血清钾血清钾3.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L病因：病因：1，钾摄入不足，最常见。钾摄入不足，最常见。2，钾丢失过多钾丢失过多：消化道（吐，泻），肾（利尿剂，ADS增高,GC增高，肾疾病，肾小管酸中毒），皮肤（出汗。）3，胞外钾转移到细胞内胞外钾转移到细胞内：碱中毒，过量胰岛素使用，B肾上腺素能受体活性增强，某些食物中毒，低钾性周期性麻痹（遗传性疾病）1,1,钾摄入过多钾摄入过多2 2，钾排出减少钾排出减少：肾排钾减少（最主要），ADS减少，保钾利尿药3 3，胞内钾转移到胞外，胞内钾转移到胞外：酸中毒，胰岛素减少，B受体阻断药，洋地黄类药（阻钠钾泵），高钾性周期性麻痹，缺氧，溶血，挤压综合征。对骨骼肌对骨骼肌1 1，急性：急性：轻症：疲倦无力，兴奋性不变。重症：超极化阻滞，兴奋性降低。2 2，慢性：慢性：兴奋性无明显变化。1 1，急性急性：轻症轻症：兴奋性升高兴奋性升高，重症重症：去极化阻滞，兴奋性降低。去极化阻滞，兴奋性降低。2 2，慢性：兴奋性无明显变化。慢性：兴奋性无明显变化。对心肌对心肌自律性增强，兴奋性增强，传导性降低，收缩自律性增强，兴奋性增强，传导性降低，收缩自律性降低，传导性降低，收缩性降低自律性降低，传导性降低，收缩性降低，4性：轻症增强，重症降低。性：轻症增强，重症降低。兴奋性兴奋性：急轻急轻，急重急重（慢性变化不明慢性变化不明显）显）对其他对其他骨骼肌损害，肾损害，碱中毒酸性尿。骨骼肌损害，肾损害，碱中毒酸性尿。心肌毒性，酸中毒碱性尿心肌毒性，酸中毒碱性尿第四章第四章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱一、酸碱的概念一、酸碱的概念酸：能释放出H+的物质。碱：能接受H+的物质。二、酸碱的来源二、酸碱的来源1.酸：糖、脂肪、蛋白质的代谢。挥发酸：H2CO3，肺肺排出。固定酸：尿酸、三羧酸、乳酸、乙酰乙酸，肾肾排出。2.碱：尤其瓜果类。代谢产生忽略。一言蔽之：酸碱来自食物。人体摄碱摄酸。产碱产酸。三、机体对酸碱的调节方式三、机体对酸碱的调节方式1.血液缓冲（迅速、不持久）：碳酸盐（细胞外液含量最高、只缓冲固定酸、肾肺调节）、Hb 及HbO2（缓冲挥发酸主力）、磷酸盐、血浆蛋白缓冲系统。2.肺缓冲（迅速、高效，呼吸频率深度的调节）。3.细胞内外液离子交换缓冲（较慢、改变血钾H+-K+、H+-Na+、Na+-K+交换）4.肾缓冲（慢、高效、持久）近端小管（重吸收HCO3-主要部位）泌H+重吸HCO3-远端小管集合管泌H+重吸HCO3-NH4+排出（酸中毒越重，排出越多）酸中毒时，碳酸酐酶（CA，重吸收HCO3-）和谷氨酰胺酶活性（NH4+排出）四、酸碱紊乱分类四、酸碱紊乱分类PH：7.40.05；PH=7.4 时，HCO3-/H2CO3=20/11.单纯性酸碱平衡紊乱2.混合型酸碱平衡紊乱。五、各种指标五、各种指标定义定义标准值（标准值（mmol/Lmmol/L，除除 CO2CO2）意义意义动脉动脉CO2CO2分压分压（PaCO2PaCO2）指物理溶解于血液中的CO2 所产生的张力。3346，平均40mmHg受呼吸影响，反应呼吸因素。46CO2 潴留见于呼酸/代偿后的代碱标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐SBSB标准条件下*，血浆中HCO3-的量2227，平均 24SB代碱，代偿后的呼酸；SB代酸，代偿后的呼碱。实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐ABAB隔绝空气条件下，实际PaCO2、体温、血氧饱和度下测得血浆HCO3-若SB 正常ABSB,呼酸，AB16，AG 增高型酸中毒*PaCO2 40mmHg，温度38 度，血氧饱和度100%六、代酸六、代酸1 1原因和机制原因和机制肾脏排酸保碱功能障碍肾脏排酸保碱功能障碍HCO3-HCO3-直接丢失过多直接丢失过多代谢功能障碍代谢功能障碍其他原因其他原因2 2 分类分类AGAG 增高型代谢性酸中毒：增高型代谢性酸中毒：AGAG，血，血Cl-Cl-正常。固定酸正常。固定酸引起引起AGAG 正常型代谢性酸中毒：正常型代谢性酸中毒：AGAG 正常，血正常，血Cl-Cl-。HCO3-HCO3-引起引起3.3.机体代偿（具体特点、过程见上述）机体代偿（具体特点、过程见上述）血浆的缓冲血浆的缓冲细胞的缓冲细胞的缓冲肺的调节肺的调节肾的调节肾的调节4.4.对机体的影响对机体的影响 心血管系统心血管系统1)1)室性心律失常（室性心律失常（K+K+）2)2)心肌收缩力降低心肌收缩力降低1 1 H+H+影响影响CaCa 2 2内流结合内流结合2 2 H+H+影响肌浆网释放影响肌浆网释放CaCa 2 23 3 H+H+竞争性抑制竞争性抑制CaCa 2 2与肌钙蛋白结合与肌钙蛋白结合3)3)血管系统对儿茶酚胺的反应性降低血管系统对儿茶酚胺的反应性降低 抑制中枢神经系统抑制中枢神经系统 骨骼系统钙盐分解。骨骼系统钙盐分解。小儿：纤维性骨炎和佝偻病。成人：骨软化症小儿：纤维性骨炎和佝偻病。成人：骨软化症七、呼酸七、呼酸1.原因机制 CO2 排出障碍（按呼吸运动发动的顺序）：呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、胸廓病变、肺部疾病、呼吸道阻塞（COPD）CO2 吸入过多：通风不良、人工呼吸机使用不当。2.机体代偿 非碳酸氢盐缓冲系统 细胞内、外离子交换 肾的代偿6八、代碱八、代碱1.原因机制（1）酸性物质丢失过多（1）经胃丢失（2）经肾（2）HCO3-过量负荷（3）H+向细胞内移动2.代偿方式血浆的缓冲细胞的缓冲肺的调节肾的调节3.机体影响 CNS 功能障碍：GABA 减少；氧离曲线左移 脑组织缺氧 神经肌肉：兴奋性（血游离钙减少）；兴奋性（严重低血钾）低钾血症 血红蛋白氧离曲线左移九、呼碱九、呼碱1.概念：血浆 H2CO3 （PaCO2）原发性降低所致的PH 升高。2.原因（肺过度通气）低氧血症和肺疾患 呼吸中枢受到刺激或精神性障碍（感染、铵盐刺激、药物刺激、癔病）机体代谢旺盛（高热、甲亢）人工呼吸机使用不当十、双重酸碱平衡紊乱十、双重酸碱平衡紊乱1.酸碱一致性（相加性）2.酸碱混合性（相消性）十一、分析判断酸碱平衡十一、分析判断酸碱平衡王万铁老师说的五看王万铁老师说的五看：一看一看PH,PH,二看原发因素二看原发因素，三看既发变化三看既发变化，四看四看AGAG定单混定单混，五看临床表五看临床表现。现。第五章第五章 缺氧缺氧1.1.缺氧、低张性缺氧，血液性缺氧，循环性缺氧，组织性缺氧、紫绀的概念缺氧、低张性缺氧，血液性缺氧，循环性缺氧，组织性缺氧、紫绀的概念缺氧：因组织供氧减少或用氧障碍引起细胞代谢，功能和形态结构异常变化的病理过程称为缺氧。低张性缺氧：以动脉血氧分压降低为基本特征的缺氧称为乏氧性缺氧，即低张性缺氧，又称为低张性低氧血症。血液性缺氧：由于血红蛋白数量减少或性质改变，以致血液携带氧的能力降低或血红蛋白结合的氧不易释出所引起的缺氧称为血液性缺氧。循环性缺氧：是指因组织血流量减少引起的组织供氧不足，又称为低动力性缺氧。组织性缺氧：在组织供氧正常的情况下，因细胞不能有效地利用氧而导致的缺氧称为组织性缺氧。7紫绀：当毛细血管血液中脱氧血红蛋白的平均浓度超过5g/dl 时，皮肤和黏膜呈青紫色，称为发绀，又称为紫绀。2.2.常用的血氧指标意义及正常值常用的血氧指标意义及正常值2.2.常用的血氧指标意义及正常值常用的血氧指标意义及正常值常用的血氧指标常用的血氧指标意义意义正常值正常值血氧分压血氧分压指物理溶解于血液中的氧所产生的张力。主要取决于吸入气体的氧分压和外呼吸功能。动脉血氧分压PaO2：100mmHg静脉血氧分压PvO2：40mmHg血氧容量血氧容量在38摄氏度，氧分压150mmHg，二氧化碳分压40mmHg的条件下，血红蛋白可被氧充分饱和。血氧容量为100ml血液中的血红蛋白被氧充分饱和时的最大携氧量，取决于Hb 的质（与氧的结合能力）和量（每100ml 血液所含Hb的数量）。20ml/dl血氧含量血氧含量为100ml血液的实际携氧量，包括结合于Hb中的氧和溶解于血浆中的氧量。主要取决于血氧分压和血氧容量。动脉血氧含量约为19ml/dl静脉血氧含量约为 14ml/dl血红蛋白氧饱和度血红蛋白氧饱和度（SO2SO2）指Hb 与氧结合的百分数，简称氧饱和度，主要取决于PaO2。动脉：95%-97%静脉：75%P P 50标准条件下Hb 氧饱和度为50%时的氧分压。Hb 与氧的亲和力降低，增加，反之减小26-27mmHg动动-静脉血氧含量差静脉血氧含量差反映组织的摄氧能力5ml/dl3.3.四种常见血氧类型的原因、发病机制及血氧变化特点四种常见血氧类型的原因、发病机制及血氧变化特点常见缺氧类型常见缺氧类型原因及发病机制原因及发病机制乏氧性缺氧乏氧性缺氧外环境 PO2 过低；外呼吸功能障碍；静脉血流入动脉血血液型缺氧血液型缺氧贫血；一氧化碳中毒；高铁血红蛋白血症循环性缺氧循环性缺氧全身性循环障碍；局部性循环障碍8组织性缺氧组织性缺氧组织中毒；维生素缺乏；线粒体损伤各型缺氧的血氧变化特点各型缺氧的血氧变化特点缺氧类型缺氧类型发绀发绀血氧容量血氧容量动脉动脉 SO2SO2A A 血氧含血氧含量量V V 血氧含血氧含量量A-VA-V 血氧血氧含量差含量差PaO2PaO2乏氧性缺氧乏氧性缺氧有正常下降下降下降下降或正常下降血液型缺氧血液型缺氧无下降或正常正常下降升高下降正常循环性缺氧循环性缺氧有正常正常正常下降升高正常组织性缺氧组织性缺氧无正常正常正常升高下降正常4.4.缺氧对呼吸系统的影响，缺氧时呼吸的代偿反应及损伤性变化缺氧对呼吸系统的影响，缺氧时呼吸的代偿反应及损伤性变化1 1）代偿性反应）代偿性反应2 2）损伤性变化）损伤性变化高原肺水肿高原肺水肿中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭5.5.循环系统在缺氧时的代偿反应及损伤性变化循环系统在缺氧时的代偿反应及损伤性变化心输出量增加心输出量增加肺血管收缩肺血管收缩（1 1）代偿性反应）代偿性反应血流量重新分布血流量重新分布组织毛细血管密度增加组织毛细血管密度增加6.6.缺氧的防治基础缺氧的防治基础吸氧是治疗低张性缺氧患者最有效的方法，吸入高压氧对PaO2正常的缺氧病人可通过增加溶解氧量改善对组织的供氧。组织中毒性缺氧解除呼吸链酶的抑制是治疗的关键。当吸入PO2 过高时，活性氧产生增加，反可引起组织，细胞损伤，称为氧中毒。氧中毒的发生取决于PO2而不是氧浓度。第六章第六章 发热发热1.1.概述概述体温调节中枢：1、高级中枢：位于视前区下丘脑前部（POAH）2、次级中枢：位于延髓、脊髓3、参与：大脑皮层体温调节的方式：“调定点”学说（set point，SP）发热：由于致热源的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高。体温升高不都是发热，其可分为调节性和非调节性体温升高，后者即为过热。92.2.病因和发病机制病因和发病机制发热激活物发热激活物（EPEP）：能激活产内生致热源细胞产生和释放内生致热源的物质。包括外致热源和某些体内产物。外致热源包括：1.细菌，又包括革兰氏阳性菌的菌体和外毒素以及革兰氏阴性菌的内毒素（ET是最常见的外致热源）。2.病毒3.真菌4.螺旋体5.疟原虫体内产物包括：抗原抗体复合物和类固醇内生致热源内生致热源：产内生致热源细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质。内生致热源的种类：白细胞介素-1，肿瘤坏死因子，干扰素，白细胞介素-6 以及白细胞介素2 和8，巨噬细胞炎症蛋白-1（MIP-1），睫状神经营养因子（CNTF）发热时体温调节机制发热时体温调节机制体温调节中枢体温调节中枢正调节中枢位于视前区下丘脑前部（POAH）负调节中枢位于杏仁核，腹中隔，弓状核致热信号传人中枢的途径致热信号传人中枢的途径EP 通过血脑屏障转入脑EP 通过终板血管器作用于体温调节中枢EP 通过迷走神经向体温调节中枢传递发热信号发热中枢调节介质发热中枢调节介质：EPEP作用于下丘脑体温调节中枢作用于下丘脑体温调节中枢，使下丘脑释放的某使下丘脑释放的某些能改变体温调定点的介质些能改变体温调定点的介质正调节介质：前列腺素E（PGE），钠钙比，环磷酸腺苷（cAMP），促肾上腺皮质激素释放激素（CRH），一氧化氮（NO）负调节介质：精氨酸加压素（AVP 即抗利尿激素ADH）黑素细胞刺激素，膜联蛋白A1（脂皮质蛋白-1）体温调节的方式及发热的时相体温调节的方式及发热的时相体温上升期体温上升期病理性体温升高调定点上移，体温调定点过热过热发热发热病因病因无致热原有致热原发病机制发病机制无调定点移动体温调节障碍散热或产热异常调定点上移防治原则防治原则物理降温针对致热原10产热散热症状：自感发冷或恶寒，出现“鸡皮”和寒战、皮肤苍白热代谢特点：产热散热，产热散热体温高温持续期（高峰期）高温持续期（高峰期）体温升高到调定点的新水平，与新调定点相适应的高水平上波动，又称为稽留期。症状：皮肤颜色发红，自觉酷热，皮肤口唇干燥寒战及“鸡皮”现象消失热代谢特点：产热与散热在较高水平上保持相对平衡体温下降期（退热期）体温下降期（退热期）调定点恢复到正常水平，体温调定点产热散热症状：血管舒张，大量出汗，皮肤比较潮湿热代谢特点：产热散热，散热产热体温体温上升期体温上升期高温持续期高温持续期体温下降期体温下降期症状症状恶寒，寒战，鸡皮，皮肤苍白皮肤发红，皮肤粘膜干燥，自感酷热皮肤血管舒张，大量出汗热代谢热代谢产热大于散热产热和散热在高水平上相对平衡散热大于产热3.3.代谢与功能的改变代谢与功能的改变物质代谢的改变物质代谢的改变体温每上升1，基础代谢率增加13%糖代谢：糖分解代谢糖原贮备乳酸脂肪代谢：脂肪分解 脂肪贮备 酮症、消瘦蛋白质代谢：蛋白质分解负氮平衡水盐电解质代谢：体温下降期：脱水生理功能的改变生理功能的改变中枢神经系统兴奋性增高；循环系统：发热时心率加快，体温每上升1。心率增加18 次/分；呼吸加深加快；消化液分泌下降，胃肠蠕动减弱防御功能的改变防御功能的改变发热也可以降低NK 细胞的活性。发热时，某些免疫细胞功能加强。对肿瘤细胞的影响：抑制或者杀灭肿瘤细胞急性期反应：机体在感染、创伤等应激状态下出现的一系列急性时相的反应。急性期蛋白的合成增多，血浆微量元素浓度的改变和白细胞计数的改变4.4.发热的处理原则发热的处理原则治疗原发病治疗原发病一般性发热的处理：一般性发热的处理：对于不过高的发热（体温40）病例心脏病患者妊娠期妇女解热措施：药物：水杨酸类，类固醇，中草药物理降温第九章第九章 应激应激1.1.概述概述应激（Stress）是指机体在受到各种因素刺激下所出现的全身性非特异性适应反应。2.2.应激的全身性反应应激的全身性反应神经内分泌反应与全身适应综合征神经内分泌反应与全身适应综合征蓝斑蓝斑-交感交感-肾上腺髓质系统：肾上腺髓质系统：中枢主要位于脑桥蓝斑，是中枢最敏感的部位。主要效应：中枢效应引起兴奋、警觉及紧张、焦虑等情绪反应。外周效应血浆CA（Ad、NE）浓度迅速增高。代偿意义：1物质与能量代谢：应激CA 受体（+）胰高血糖素分泌受体（+）胰岛素分泌2心血管系统：应激CA 心率、心肌收缩性、心输出量外周阻力 全身血液重分布重要器官血供3呼吸系统：CA 支气管扩张，呼吸加强组织供氧下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质激素系统：肾上腺皮质激素系统：主要由下丘脑的室旁核，腺垂体及肾上腺皮质组成主要效应：12中枢效应CRH（促肾上腺皮质激素释放激素）释放引起情绪行为反应。适量CRH促进适应兴奋或愉快感过量CRH适应障碍焦虑、抑郁和食欲不振外周效应两者的联系两者的联系全身适应综合征：（例子：武松打虎）全身适应综合征：（例子：武松打虎）特征意义警觉期警觉期反应出现迅速，持续时间短反应出现迅速，持续时间短以交感以交感 肾上腺髓质兴奋为肾上腺髓质兴奋为主主机体处于机体处于“临战状态临战状态”准备准备 fightfight oror flightflight抵抗期抵抗期交感交感 肾上腺髓质反应逐渐肾上腺髓质反应逐渐减弱，肾上腺皮质激素分泌减弱，肾上腺皮质激素分泌增多增多机体适应、抵抗能力增强机体适应、抵抗能力增强衰竭期衰竭期再度出现警告反应期的症再度出现警告反应期的症状；状；皮 质 激 素 分 泌 持 续 增 高皮 质 激 素 分 泌 持 续 增 高,但受体数量、亲和力但受体数量、亲和力机体抵抗能力耗竭机体抵抗能力耗竭急性期反应急性期反应：应激原诱发机体产生快速反应，如体温升高、血糖升高，分解代谢增强及血浆中某些蛋白质浓度发生迅速变化。13负急性期蛋白：负急性期蛋白：少数蛋白在急性期反应时减少，如白蛋白，前白蛋白，运铁蛋白等。功能：抑制蛋白质活化，清除异物和坏死组织，抑制自由基产生等等。3.3.细胞应激反应细胞应激反应HSP：在应激时细胞新合成或合成增加的一组蛋白质，在细胞内发挥作用，属非分泌型蛋白质。为细胞的结构蛋白,正常时即存在于细胞内，帮助新生蛋白质形成正确的三维结构和定位,称为“分子伴娘”。功能：应激时，应激原诱导HSP，防止蛋白质变性、聚集，以及参与受损蛋白质的修复或降解。4.4.应激是机体的代谢和功能变化应激是机体的代谢和功能变化代谢变化：特点：分解增加、合成减少、代谢率升高功能变化：1.中枢神经系统兴奋，糖皮质激素和儿茶酚胺增加2.心血管系统，适度应激，使心功能加强。过强应激，发生心血管疾病，如高血压，冠心病，心律失常等3.消化系统典型表现为食欲减退，消化功能下降4.急性应激时，机体非特异性免疫反应常有增加，外周血吞噬细胞急性期蛋白，但持续强烈的应激将导致机体免疫功能的抑制5.血液系统：血液凝固性，白细胞；贫血6.泌尿生殖系统：尿量，性功能7.内分泌系统：急性应激，GH;慢性应激，GH心理性侏儒5.5.应激与疾病应激与疾病应激性疾病应激性疾病（stress disease）是由应激直接引起的疾病。如应激性溃疡（Stress ulcer）。应激相关疾病应激相关疾病（stress related disease），应激在其发生发展中是一个重要的条件或诱因，如高血压，支气管哮喘，抑郁症等等。应激性溃疡的发病机制：应激性溃疡的发病机制：1.1.应激时胃粘膜小血管强烈收缩，血液灌流显著减少2.2.糖皮质激素分泌增加机制胃粘液的合成和分泌，减少蛋白质的合成3.3.酸中毒增加胃粘膜的损伤第十章第十章 缺血缺血-再灌注损伤再灌注损伤一一.缺血再灌注损伤、钙反常的概念缺血再灌注损伤、钙反常的概念1)缺血-再灌注损伤：在缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重的现象。2)钙反常：无钙溶液灌流大鼠心脏后，再用含钙溶液进行灌流，心肌细胞的损伤反而加重，称为钙反常。二二.缺血再灌注损伤的常见原因及发生条件缺血再灌注损伤的常见原因及发生条件1 1、原因先缺血（、原因先缺血（ischemiaischemia），后复灌（），后复灌（reperfusionreperfusion）组织器官缺血后恢复血液供应如休克时微循环的疏通、冠状动脉痉挛的缓解、心脏骤停后心脑肺复苏等。动脉搭桥术、PTCA、溶栓疗法等血管再通术后，心脏外科体外循环术、器官移植及断肢再植、心脏骤停后心、肺、脑复苏等。2 2、条件、条件14缺血时间侧支循环需氧程度再灌注条件三三.自由基的概念、分类及缺血再灌注损伤时自由基产生增多的机制自由基的概念、分类及缺血再灌注损伤时自由基产生增多的机制自由基指外层电子轨道上含有单个不配对电子的原子、原子团和分子的总称。机制：缺血期组织含氧量减少，作为电子受体的氧供不足，再灌注恢复组织氧供，也提供了大量电子受体，使氧自由基在短时间内爆发性增多。生成途径：黄嘌呤氧化酶形成增多中性粒细胞聚集及激活线粒体功能受损儿茶酚胺增加和氧化。四四.自由基增多对机体的损伤自由基增多对机体的损伤自由基性质极为活泼，一旦生成，即可经其中间代谢产物不断扩展生成新的自由基，形成连锁反应。具体表现在以下几方面：膜脂质过氧化增强，造成多种损害：破坏膜的正常结构间接抑制膜蛋白功能促进自由基及其他生物活性物质生成减少ATP 生成蛋白质功能抑制核酸及染色体破坏对细胞外基质的破坏五五.缺血再灌注损伤时钙超载的发生机制及对机体的损伤缺血再灌注损伤时钙超载的发生机制及对机体的损伤钙超载指各种原因引起的细胞内钙含量异常增多并能够导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的现象。机制：缺血-再灌注损伤时Ca2+超载主要发生在再灌注期，且主要原因是由于钙内流增加。其主要通过以下途径产生：Na+-Ca2+交换异常：细胞内高Na+对Na+-Ca2+交换蛋白的直接激活细胞内高H+对Na+-Ca2+交换蛋白的间接激活蛋白激酶C 活化对Na+-Ca2+交换蛋白的间接激活生物膜损伤：细胞膜损伤对Ca2+通透性增加线粒体膜及肌浆网膜损伤，造成ATP 生成减少，肌浆网膜上Ca2+泵功能障碍，摄Ca2+减少。钙离子超载对机体的损伤：细胞内Ca2+浓度增加，造成组织细胞功能和代谢障碍：促进氧自由基生成加重酸中毒破坏细胞器膜线粒体功能障碍激活其他酶的活性。六六.重要脏器如心、脑、肺、肾等发生缺血再灌注损伤时的变化重要脏器如心、脑、肺、肾等发生缺血再灌注损伤时的变化心肌缺血-再灌注损伤的变化：心肌的缺血-再灌注损伤最为常见，对其研究最多。心肌缺血-再灌注损伤时，其功能、代谢和结构均发生明显变化心功能变化：心肌舒缩功能降低和再灌注性心律失常心肌能量代谢变化心肌超微结构变化脑缺血-再灌注损伤的变化：脑是对缺氧最敏感的器官，它的活动主要依靠葡萄糖有氧氧化提供能量，因此一旦缺血时间较长，即可引起严重的不可逆性损伤。七七.防治缺血再灌注损伤发生的病理生理基础防治缺血再灌注损伤发生的病理生理基础消除缺血原因，尽早恢复血流控制再灌注条件：低温25、低压50mmHg、低pH、低钠、低钙-减轻IRI高温、高压120mmHg、高PH、高钠、高钙-加重IRI改善缺血组织代谢15清除自由基低分子清除剂：存在于细胞脂质部分的自由基清除剂和存在于细胞内外水相中的自由基清除剂酶性清除剂：SOD 超氧化物歧化酶、CAT 氧化氢酶、GSH-PX 谷胱甘肽过氧化物酶、ceruloplasmin 血浆铜蓝蛋白减轻钙超载中性粒细胞抑制剂的应用细胞保护剂的应用其他：缺血预处理第十一章第十一章 休克休克一休克、自身输血、自身输液的概念一休克、自身输血、自身输液的概念休克：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。“自身输血”：肌性微静脉和小静脉收缩，肝脾储血库紧缩，减少血管床容积，增加回心血量，起“自身输血”作用，是休克时增加回心血量的第一道防线。“自身输液”：毛细血管前阻力大于后阻力，毛细血管中流体静压下降，促使组织液回流入血管，起“自身输液”作用，是休克时增加回心血量的第二道防线。二二.休克的分类方法：按病因分类、按休克始动环节分类等休克的分类方法：按病因分类、按休克始动环节分类等按病因分类：失血与失液、烧伤、创伤、感染、过敏、神经刺激、心脏和大血管病变按休克的始动发病学环节分类：低血容量性休克（hypovolumic shock）、心源性休克（cardiogenic shock）和分布异常性休克（maldistributive shock）按血液动力学特点分类：即以心排出量与外周阻力的关系分为三类：1.高排-低阻型休克2.低排-高阻型休克3.低排-低阻型休克三三.休克发生发展的三个时期的微循环变化特点及发生机制休克发生发展的三个时期的微循环变化特点及发生机制休克早期（缺血缺氧休克早期（缺血缺氧期）期）休克期休克期（淤血缺氧期淤血缺氧期）休克晚期（微循环衰休克晚期（微循环衰竭期）竭期）特点特点痉挛、收缩前阻力 后阻力缺血，少灌少流微血管收缩反应扩张，淤血“灌”“流”麻痹性扩张微血栓形成不灌不流机制机制交感-肾上腺髓质系统兴奋缩血管体液因子释放H+，平滑肌对CA 反应性、扩血管体液因子释放WBC 嵌塞，BPC、RBC聚集血管反应消失血液浓缩内皮受损组织因子入血内毒素作用血流变恶化影响影响代偿作用重要组织缺血、缺氧失代偿：回心血量减少；BP 进行性下降；血液浓缩休克期的影响更严重器官功能衰竭休克不可逆休克灌流特点：早期：少灌少流，灌大于流休克灌流特点：早期：少灌少流，灌大于流中期：灌而少流，灌大于流中期：灌而少流，灌大于流晚期：不灌不流，灌流停止晚期：不灌不流，灌流停止16四四.休克缺血缺氧期对机体的影响休克缺血缺氧期对机体的影响面色苍白、神志清楚、血压（-）、脉压减小、脉搏细速、四肢湿冷、尿量减少五五.休克对机体的各个重要器官的影响休克对机体的各个重要器官的影响肾功能的变化：休克时最易损害的脏器之一。临床表现：少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸.休克初期的功能性肾衰，以肾小球滤过减少为主.休克后期肾小管上皮细胞缺血性坏死，出现器质性肾功能衰竭.肺功能的变化：呼吸功能障碍的发生率较高，可发生ALI（acute lung injury）和ARDS（acute respiratory distresssydrome）急性呼吸衰竭。病理表现：肺泡毛细血管DIC，肺水肿，肺泡微萎陷，透明膜形成心功能的变化：严重和持续时间较长的休克，可出现功能障碍。其机制：冠脉血流量减少，内毒素，酸中毒和高血钾，心肌抑制因子，DIC，脑功能改变，消化系统功能障碍，多器官功能障碍综合征。六六.MODS.MODS的概念的概念多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征。那些原有某器官衰竭的慢性病患者以后继发引起另一器官衰竭，如肺原性心脏病、肺性脑病、慢性心衰引起肾衰、肝肾综合征和肝性脑病等，均不属于MODS。七七.休克的治疗原则和防治基础休克的治疗原则和防治基础及早预防积极治疗1.改善微循环,提高组织灌流量2.改善细胞代谢,防治细胞损害3.应用体液因子拮抗剂和抑制剂4.防止器官功能衰竭补充血容量：原则：及时,充分扩容,需多少,补多少血管活性药物：休克早期-扩管休克后期-缩管改善心功能纠正酸中毒第十二章第十二章 凝血与抗凝血平衡紊乱凝血与抗凝血平衡紊乱一、概念一、概念DICDIC是指由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现（先高凝，后低凝）。二、分型二、分型急性：严重G-感染、异型输血、急性移植排斥反应亚急性：恶性肿瘤转移、宫内死胎慢性：慢性溶血性贫血、恶性肿瘤分期：高凝期、消耗性低凝期、继发性纤溶亢进期三、病因三、病因17感染性疾病G+/G-感染、败血症等;病毒性肝炎、病毒性心肌炎等肿瘤各种恶性肿瘤如胰腺癌、结肠癌、食管癌、肝癌、胃癌、白血病、肾癌、宫颈癌等妇产科疾病流产、妊娠中毒症、胎盘早剥、羊水栓塞、流产、妊娠中毒症、胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、子宫破裂、剖腹产手术等宫内死胎、子宫破裂、剖腹产手术等创伤及手术严重软组织损伤、挤压综合征、大面积烧伤、脏器大手术、器官移植术等四、发病机制四、发病机制组织因子释放，启动凝血系统血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调血细胞的大量破坏，血小板被激活促凝物质进入血液影响影响DICDIC发发生发展的因素1.单核吞噬细胞系统功能受损2.肝功能严重受损3.血液高凝状态4.微循环障碍DICDIC的功能代谢变化的功能代谢变化1.出血（凝血物质被消耗而减少，纤溶系统激活，FDP 形成）2.器官功能障碍3.休克4.贫血组织因子的活性：胎盘最大DIC 时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！沃沃-弗综合征弗综合征（Waterhouse-Friderichsen syndrome）：微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍。席汉综合征席汉综合征（Sheehan,s syndrome）：微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍。五、五、DICDIC与休克与休克1.DIC 导致休克微血管内大量微血栓形成，回心血量减少广泛出血血容量减少心肌损伤心输出量减少凝血因子激活，产生血管活性物质血管平滑肌舒张FDP 的某些成分增强组胺，激肽作用，促进微血管扩张2.休克导致DIC感染性休克，病原微生物与毒素直接和（或）通过单核吞噬细胞分泌促炎细胞因子，可刺激单核细胞和血管内皮细胞表达，释放组织因子，从而激活凝血系统严重的创伤性休克，组织因子入血，直接启动凝血过程异型输血引起溶血也容易引发dic第十三章第十三章 心功能不全心功能不全181.1.心功能不全、心力衰竭的概念心功能不全、心力衰竭的概念在各种致病因素的作用下，心肌原发或继发性收缩和/或舒张功能障碍，使心输出量绝对或相对降低，以致不能满足机体的代谢需要的病理过程或临床综合征。2.2.心功能不全的病因、诱因和分类心功能不全的病因、诱因和分类（1）病因心肌舒缩功能障碍心脏负荷过重心肌损伤代谢异常容量负荷过重（舒张）压力负荷过重（收缩）心肌炎心肌病克山病心肌中毒心肌梗死心肌纤维化Vit B1 缺乏冠心病（血）肺心病（氧）严重贫血（氧）动脉瓣膜关闭不全动-静脉瘘室间隔缺损甲亢慢性贫血高血压主动脉瓣膜狭窄肺动脉高压肺栓塞肺源性心脏病（2）诱因感染体温 心率 内毒素呼吸道感染水电失衡和酸碱紊乱过快、过量输液高血钾酸中毒心律失常妊娠和分娩（3）分类根据心输出量的高低分类：（1）低排出量性（2）高排出量性根据心脏受损部位分类：（1）左心衰竭（2）右心衰竭（3）全心衰竭根据心肌收缩和舒张功能障碍分类：（1）收缩性（2）舒张性3.3.心力衰竭时心脏本身的代偿及机制心力衰竭时心脏本身的代偿及机制（1）心律失常机制：压力/容量/化学感受器交感N 兴奋心率利：在一定限度内提高心输出量。不利：心率过快180 次/分（2）心脏紧张源性扩张：1.紧张源性扩张（2.2um）2.肌源性扩张（2.2um）（3）心肌收缩性增强（4）心肌重塑4.4.心肌紧张源性扩张和肌源性扩张的区别心肌紧张源性扩张和肌源性扩张的区别紧张源性扩张肌源性扩张在一定范围内，随着心肌纤维初长度的增大，心肌收缩力增强，心搏出量增加的现象。（2.2um）超过一定的范围，随着心肌纤维初长度的增大，心肌的收缩力不增强，心搏出量不增加的现象（2.2um）195.5.心功能不全时发生的向心性肥大与离心性肥大的异同点心功能不全时发生的向心性肥大与离心性肥大的异同点向心性肥大离心性肥大原因压力负荷容量负荷肌肌节复制并联复制串联复制形态变化心壁明显增厚心空明显扩大心腔半径/室壁厚度降低升高升高6.6.心力衰竭时心脏以外的代偿及发生机制心力衰竭时心脏以外的代偿及发生机制（1）增加血容量（2）血液重新分布（3）红细胞增多（4）组织利用氧的能力增加7.7.心肌收缩性降低的主要机制心肌收缩性降低的主要机制8.8.心肌舒张性异常的主要机制心肌舒张性异常的主要机制209.9.体循环（右心衰）淤血表现形式体循环（右心衰）淤血表现形式（1）静脉淤血和静脉高压（颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性）（2）水肿（3）肝肿大及肝功能损伤（4）胃肠功能改变10.10.左心衰（肺循环）时呼吸困难的表现形式左心衰（肺循环）时呼吸困难的表现形式（1）劳力性呼吸困难（2）端坐呼吸（3）夜间阵发性呼吸困难（4）急性肺水肿11.11.心功能不全的防治基础心功能不全的防治基础（1）防治原发病及消除诱因（2）调整神经体液系统失衡及干预心室重塑（3）减轻心脏的前、后负荷（4）改