中医诊疗甲状腺功能亢进症的过去与现在.pdf

中西医结合研究2011 年8 月第 3卷第4 期?Research of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine2011 August Vol.3 N o.4文章编号:1674-4616(2011)04-0207-04?通信作者,Corresponding author,E-mail:liuhengliangwowo 163?com中医诊疗甲状腺功能亢进症的过去与现在魏军平?刘恒亮?中国中医科学院广安门医院内分泌科,北京?100053?甲状腺功能亢进症(简称甲亢)为临床常见病,我国传统医家对其有着数千年的认知历史,经过长期的医疗实践,已积累了极为丰富的诊疗经验。尤其是现代医家在中西医汇通的基础上,提出了新的分类方法和新的治法治则。现将历代医家的经验进行整理和总结如下。1?秦汉以前和秦汉时期现存中医书籍中,?瘿?字最早出现在?黄帝内经?中。?灵枢经?经脉篇?1云:?胆足少阳之脉?是主骨所生病者?马刀侠瘿,汗出振寒?盛则泻之?不盛不虚,以经取之?。?灵枢经?痈疽篇?1云:?发于腋下赤坚者,名曰米疽。?其痈坚而不溃者,为马刀挟瘿,急治之?。?金匮要略?2中也有关于?瘿?的描述:?人年五六十,其病脉大者,痹侠背行,苦肠鸣、马刀、侠瘿者,皆为劳得之?。但前面描述的?瘿?是否代表着?瘿病?,后世医家有不同的观点。而?神农本草经?3关于?瘿?的描述比较确切,共有四味药物可以治疗?瘿?,分别是:海藻、白头翁、连翘、夏枯草。由此可知,秦汉时期医家已经认识到?瘿?的存在,并总结发现海藻、白头翁、连翘、夏枯草等中药治疗该病具有一定疗效,但并未对其病因病机进行阐发和论述。2?魏晋南北朝时期?三国志?魏书?4云:?贾逵发愤生瘿,后所病稍大,自启愿欲令医割之?,而曹操劝之曰:?吾闻?十人割瘿九人死?,说明三国时期已经使用外科手术治疗瘿病,但限于手术条件,成功率低下。到晋代出现了第一部完备论述瘿病的医著?小品方?5,书中首次使用?瘿病?概念,并对其进行定义:?瘿病者,始作与瘿核相似。其瘿病喜当颈下,当中央不偏两边也,乃不急然,则是瘿也?。该书提出瘿病病因与地方、饮水有关,病机与?肾实?相关,制定出治疗瘿病的专方?昆布丸。此外,在其?治少小百病诸汤方?中有还写道?夫乳母形色所宜,其候甚多,不可悉得。今但令不狐臭、瘿瘤、瘿、气味?便可饮儿也?,证明当时已经发现患有瘿病的母亲其母乳对婴儿不利。晋代皇甫谧?针灸甲乙经?是第一部针灸学专著,该书在?灵枢?的基础上有所发展,不仅描述了?胆足少阳之脉?与?马刀挟瘿?的关系,还在第十二卷?气有所结发瘤瘿第九?篇中写道?瘿,天窗(有本作天容)及臑会主之。瘤瘿,气舍主之?6,而同一时代王叔和?脉经?7则仅描写了?胆足少阳之脉?与?马刀挟瘿?的关系,并未涉及具体穴位的应用。此外从?气有所结发瘤瘿第九?篇名中,可以看出晋代医家已经提出?气有所结?为?瘿瘤?病因了。3?隋唐时期隋代巢元方?诸病源候论?8对瘿病论述又进一步,他指出瘿的发生与忧思气结有关:?瘿者,由忧恚气结所生,亦曰饮沙水,沙随气入于脉,搏颈下而成之?。瘿病的症状为?初作与瘿核相似,而当颈下也,皮宽不急,垂捶捶然是也。恚气结成瘿者,但垂核捶捶,无脉也;饮沙水成瘿者,有核瘰瘰无根,浮动在皮中?,并首次对瘿进行分类,分成血瘿、肉瘿、气瘿三类,还提出了相应的治法:?有血瘿,可破之;有肉瘿,可割之;有气瘿,可具针之?,可见当时瘿病主要是使用外科手术和针灸治疗。而关于眼睛的病变,在其?目珠子脱出候?中首次提到眼位异常的临床表现和病因病机,但因其对全身症状描述简略,使我们难以确定该症状与甲亢眼病之间的关系。唐代孙思邈的?千金要方?、?千金翼方?和王焘的?外台秘要?均为大规模临床医学著作,收集整理了?小品方?、?释僧深药方?、?肘后备急方?等唐以前诸多医著,并加以发挥,基本上代表了唐代医药的真实水平。在?千金要方?9中,?瘿瘤第七?篇详细论述了瘿病的治疗,此外该书中还有养生、经脉、择乳母法也论述了瘿病。在?千金翼方?10中,也有相似内容记载。而?外台秘要?11中的论述更为详细,书中共有?207?中西医结合研究 2011 年8 月第 3 卷第 4期?Research of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine2011 August Vol.3 No.4?瘿病方一十八首?、?气瘿方一十首?、?五瘿方八首?、?灸瘿法一十三首?和?瘤方三首?五篇专篇论述瘿病,此外其他一些篇章也涉及到瘿病的论述。从这五篇的篇名中,可以看出治疗瘿病的方剂和灸法已十分丰富,但关于病因病机的阐述,?外台秘要?同?千金要方?、?千金翼方?一样,并未深入探讨,所以关于瘿病唐代出现了治疗丰富化,但理论认识尚无新的突破。4?宋金元时期宋代许多医书都有关于瘿病的论述,其中最具代表性的是:?圣济总录?和?三因极一病症方论?。?圣济总录?12是由诏令汇编而成,该书基本上代表了宋朝的医疗水平。在该书中将瘿病重新划分为五类:石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿。又根据类型的不同,将病因病机分为两大类:?石与泥则因山水饮食而得之,忧劳气则本于七情,情之所至,气则随之,或上而不下,或结而不散是也?。此外,该书将不同方剂对应的不同症状 进行了详 细的描 述,如?治气 瘿初作。汤方?治咽喉不利,项颈渐粗,将成瘿瘤。羊靥丸方?治咽喉气闷,胸膈满塞,项颈渐粗。通气丸方?。由此可见?圣济总录?在辨证论治方面在?外台秘要?基础上有长足进步。其后陈言?三因极一病症方论?13则将瘿病分为另外五种类型加以论述:?夫血气凝滞,结瘿瘤者,虽与痈疽不同,所因一也。瘿多着于肩项,则随气凝结。此等皆年数深远,浸大浸长。坚硬不可移者,名曰石;皮色不变,即名肉;筋脉露结者,名筋;赤脉交络者,名血;随忧愁消长者,名气瘿。五瘿皆不可妄决破,决破则脓血崩溃,多致夭枉?,后世医家则多沿用该种分类方法。但从?瘿多着于肩项?可知,该种分类方法不止包含瘿病,还包括了瘰疬。在病因病机方面,该书在?气滞?的基础上,提出?血凝?的概念,丰富了病机的阐述,此外该书明确提出瘿病不可使用当时的外科手术治疗。宋代本草学代表作?证类本草?14中关于治疗瘿病的药物一共有 25 种,分别是:昆布、海藻、杜衡、黄药根、羊靥、鹿靥、夏枯草、连翘、白头翁、常山、半夏、锻石、黄芪、博落回、海蕴、孟娘菜、烟药、玄参、通草、丹参、川芎、铅丹、杏核仁、海蛤、橙子皮。上述药物在?外台秘要?和?圣济总录?治疗瘿病的方剂中广泛使用。金元时期,金元四大家对瘿病有所发挥。朱丹溪认为颈下肿物并非全属瘿病,可能是?结核?或单纯的?痰核?:?结核或在项、在颈、在臂、在身,如肿毒者,多是湿痰流注,作核不散?和?又方治项颈下生痰核?。朱丹溪从痰论治颈下肿物的思想对后世从痰论治瘿病产生深远影响,此外?丹溪心法?15中描述?瘿气先须断浓味?的饮食禁忌。张子和?儒门事亲?16中首次提到用食疗来预防和治疗瘿病的方法:?以海带、海藻、昆布三味,皆海中之物,但得三味,投之于水瓮中,常食,亦可消矣?。在其病案中,有使用吐法治疗瘿病的记载:?新寨妇人,年四十余,有瘿三瓣。戴人令以咸吐之,三涌三汗三下,已半消,次服化瘿之药,遂大消去。夫病在上者,皆宜吐,亦自有消息之法耳?。关于甲亢眼病的认识,宋元时期有很大发展。该时期的眼科专著?秘传眼科龙木论?17首次提出了鹘眼凝睛的概念:?此眼初患之时,忽然痒痛泪出,五轮胀起皆硬,难以回转,不辨人物,此疾皆因五脏热壅,冲上脑中,风热入眼,所使然也?。可以看出其临床眼部自觉症状及眼球突出、运动受限、视力受损等特点,与现在的甲亢眼病很相似。但在病程方面,当时却认为该病起病突然,发展迅速。元代末期的?银海精微?18也认为:?鹘眼凝睛,此骤然所感,非久患之症?。后世医家虽对甲亢眼病有进一步认识,但最终未能发现瘿病和眼病之间的联系。5?明清时期陈实功?外科正宗?19是一部代表明代以前包括明代在内外科学成就的重要文献。他认为瘿病病因病机为?非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成?,开始将?痰滞?引入瘿病病因病机中。在分型上他基本遵循陈言的分类方法。陈实功虽然为外科家,但他同陈言一样并不主张瘿病首先使用外科切除法,他认为?切不可轻用针刀,掘破出血不止,多致立危;久则脓血崩溃,渗漏不已,终致伤人?。在辨证论治方面,他将瘿病分为初期之实证与病久之虚证两大类,指出?初起自无表里之症相兼,但结成形者,宜行散气血。已成无痛无痒,或软或硬色白者,痰聚也,行痰顺气。已成色红坚硬,渐大微痒微疼者,补肾气、活血散坚?已破流脓不止,瘤仍不消,宜健脾胃为主,佐以化坚?溃后瘤肿渐消,脾弱不能收敛者,补肾气、兼助脾胃?。并以此拟定出海藻玉壶汤、活血消瘿汤、十全流气饮等有效方剂。但他对瘿和瘤有这样的描述,?瘿者阳也,色红而高突,或蒂小而下垂;瘤者阴也,色白而漫肿,亦无痒痛,人所不觉?,从中可以看出,他所谓的?瘿?并不全是现在意义上的甲亢疾病,他在整篇论述中也并未将瘿、瘤分清。此外明代还有许多著作论述了瘿病,如李梴的?医学入门?20,但他认为?盖瘿、瘤本共一种,皆痰气结成,惟形有大小,及生颈项、?208?中西医结合研究2011 年8 月第 3卷第4 期?Research of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine2011 August Vol.3 N o.4遍身之殊耳?。由上可见明代在辨证论治方面又近一步,已经不再单单依靠海藻类含碘药物了,明代的本草著作从侧面也反映了这一变化。李时珍的?本草纲目?21在?证类本草?的基础上添加自然铜、恶实、黄药子、白杨、柳、蜣螂转丸、淡菜、紫菜、龙须菜共九味治疗瘿病的药物。清代?医宗金鉴?22对瘿病的认识同明代的医著基本保持一致,没有太大进展。除?医宗金鉴?外,还有一些著作论述了瘿病,如林佩琴的?类证治裁?23:?瘿瘤其症属五脏,其原由肝火?。沈金鳌在其?杂病源流犀烛?24中阐述道?瘿瘤者,气血凝滞,年数深远,渐长渐大之证?、?盖人怒动肝邪,血涸筋挛,又或外邪搏击,故成此二证(瘿瘤)。惟忧恚耗伤心肺,故瘿多着颈项及肩。惟有所劳欲,邪乘经气之虚而住留,故瘤随处皆有?。高秉钧的?疡科心得集?25的病机探究,如?怒动肝火,血涸而筋挛者,自筋肿起,按之如筋;或因劳役火动,阴血沸腾,外邪所搏而为肿者;或郁结伤脾,肌肉消薄;或劳伤肺气,腠理不密;或因劳伤肾水,不能荣骨而为肿者?。6?民国时期及中华人民共和国成立后现代医学传入我国后,医家对瘿病的认识受到了现代医学的影响。尤其是建国后,国家提倡中西医并重,现代医家中西医汇通,对甲亢的认识和治疗都有其独特之处。在临床过程中,他们不仅总结自己的诊疗经验,还开展了一系列的科学研究,本文仅将部分医家的诊疗经验总结如下。路志正教授认为本病病因与水土饮食、精神情志、先天禀赋、外感邪毒有关,在病机上路老强调?以肝郁为中心,与五脏失调皆相关?,指出?痰浊瘀血之形成在于脏腑之失调?。强调分期治疗:?早期:证属肝郁胃热,治以理气解郁,清肝泻火。方用逍遥散和龙胆泻肝汤之类;?中期:证属气阴两虚,治以益气养阴、软坚散结。常用生脉散;?后期:病机虚实相兼,复杂不一,治疗上宜分清标本轻重缓急而兼顾正邪两面。治以健脾补肾,化痰祛瘀散结。健脾方选参苓白术散。此外路老认为该病病位偏上,故常用桔梗等引经药 26。林兰教授认为甲亢伴甲状腺肿属于?瘿气?,无明显甲状腺肿大时隶属于?消渴?、?惊悸?、?振颤?。病机为初期情志内伤,久则郁火伤阴,最终阴虚阳亢动风 27,并以此将该病分为 4 个证型:气滞痰凝、阴虚阳亢、阴虚动风和气阴两虚,强调应灵活辨治,不能拘泥病变顺序,研究发现甲亢患者中阴虚阳亢证型最为多见,故将滋阴潜阳、化痰散结法定为甲亢的基本治疗大法 28。天津刘公望教授采用针药并施,能在短时间内起到显著效果。其针灸采用远近配穴法,近取以颈部穴位为主,如天容穴,同时采用甲状腺周围局部透皮浅刺法,远端多采用肝胆经穴位,如丘墟、阳陵泉等 29。上海夏少农教授认为甲亢属于?瘿?、?瘿气?范畴,病机为气滞、肝火、痰凝和血瘀,而阴虚贯穿病变始终,他认为临床上有 99%的患者为阴虚 30。所以夏教授致力于益气养阴法治疗甲亢的研究,创制了?甲亢方?,由黄芪、党参、鳖甲、龟甲、何首乌、生地黄、白芍、夏枯草、制香附、八月札、佛手等组成,而方中重用一味黄芪,取其?阳生阴长?、?气阴互补?之妙 31。南京邵荣世教授认为甲亢属于?瘿病?范畴,但亦与?心悸?、?少寐?有关,病因多为长期精神抑郁、情志不遂,或卒暴恐怒,致使肝失疏泄、肝气郁结,然肝郁、肝火仅为甲亢一过性表现,阴虚火旺才是甲亢的基本病理,故治疗上多采用养阴清热平肝法,配伍理气化痰散结之品 32。许芝银教授 33认为甲亢的发生与情志刺激及体质因素有关,病机为阴虚、郁火、痰浊和瘀血,病位在心、肝、胃,同时创立一套治法:清热养阴为主,配以疏肝理气、清热泻火、活血化瘀、化痰软坚散结,基本组方为:黄芩、夏枯草、生地黄、牡丹皮、赤芍、白芍、五味子、白芥子、茯苓、天门冬、麦门冬、丹参、牡蛎、生甘草;胸闷不适加香附、郁金;手足震颤加钩藤、珍珠母、龙骨;眼睛突出加石决明、决明子,若严重者配合外用药(桃仁、蒲公英)煎水外洗。广州李赛美教授认为甲亢病机为阳虚、阴虚、气虚与气、血、痰、火郁虚实共见。在临床上把甲亢分为:?初期:肝郁气滞,胃热炽盛,治以疏肝解郁,清热泻火,方用白虎汤、白虎加人参汤合四逆散加减;?中期:肝郁气滞,痰瘀互结,治以疏肝理气,化痰散结,活血化瘀,方用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤加减;?后期:脾肾两虚,治以健脾益气,补肾养阴,方用四君子汤合六味地黄丸加减 34。黄仰模教授认为甲亢属于?瘿气?的范畴,病因为结气劳伤,主要的病机是火盛阴虚,气阴两虚,治疗方面本着?木郁达之?、?顺气为先?的原则,喜用川楝子、郁金理气解郁;海藻、昆布化痰软坚;炮山甲、三棱破血活血;黄药子散结消瘿等 35。湖北黄祥武教授认为甲亢属于?瘿气?、?瘿瘤?、?瘿囊?范畴,病因为情志异常、环境因素,病机是气滞、肝火、痰凝、血瘀、阴虚,病位在肝、心、脾、肾等脏。辨证为:?气滞痰瘀证,治当理气化痰、活血散结,方取四海舒郁丸和海藻玉壶汤化裁;?肝火旺盛证,治?209?中西医结合研究 2011 年8 月第 3 卷第 4期?Research of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine2011 August Vol.3 No.4当清肝泻火、养心安神,方用龙胆泻肝汤化裁;?心肝阴虚证,治以养心安神、滋阴柔肝,方用天王补心丹合一贯煎化裁 36。综上所述,我国在秦汉时期已经认识到本病的存在,并积极寻找治疗方法。魏晋时期,关于本病病因病机的分析阐述才逐步兴起。唐宋时期,治法方药和针灸疗法大量涌现,辨证论治逐渐清晰。明清时期,辨证论治逐步完善。民国以后,随着西学东渐,现代医学的传入,诊断技术和方法突飞猛进,将古人未能区分的相似病种一一剥离,使甲亢的诊断清晰明确。同时,治疗思路和方法也深受现代医学影响,有利于治疗的规范化和长期化,但另一方面禁锢了治疗思路,使其难以取得突破性进展。通过研究前人的诊疗经验,可以看出辨病和辨证相结合是历史发展的趋势,这种诊疗模式提高了甲亢的诊疗水平、改善了甲亢患者的生活质量。针灸对甲亢有确切的疗效,针药并施可以在短期内减缓甲亢表现。外敷是治疗外科疾患的常用方法,古书中就有关于?瘤?的外敷治疗,外敷用药可以直达病灶,对于伴有明显甲状腺肿大的患者,可将外敷和内服联合使用。含碘中药在治疗瘿病方面已有两千多年的历史,并一直流传至今,我们应该通过临床和实验研究,明确含碘中药的利与弊,科学合理使用含碘中药。参?考?文?献 1?田代华.灵枢经 M.北京:人民卫生出版社,2005:36-167.2?张仲景.金匮要略M.北京:人民卫生出版社,2005:22.3?顾观光.神农本草经 M.北京:学苑出版社,2002:165-257.4?陈寿.三国志 M.北京:中华书局,2006:291.5?陈延之.小品方 M.北京:中国中医药出版社,1995:222.6?山东中医学院.针灸甲乙经较释M.2 版.北京:人民卫生出版社,2009:1135.7?王叔和.脉经 M.北京:人民卫生出版社,2007:84-85.8?巢元方.诸病源候论 M.北京:人民军医出版社,2006:321.9?李景荣.备急千金要方校释 M.北京:人民卫生出版社,1998:87-578.10 孙思邈.千金翼方 M.上海:第二军医大出版社,2008:452-623.11 王焘.外台秘要 M.北京:人民卫生出版社,1955:619-625.12 赵佶.圣济总录 M.北京:人民卫生出版社,1982:2107-2113.13 陈言.三因极一病证方论 M.北京:人民卫生出版社,2007:299.14 唐慎微.证类本草M.上海:上海古籍出版社,1991.15 朱震亨.丹溪心法 M.北京:人民卫生出版社,2005:264.16 张子和.儒门事亲M.北京:人民卫生出版社,2005:136-227.17 接传红,高健生.秘传眼科龙木论 M.北京:人民卫生出版社,2006:56.18 佚名氏.银海精微M.北京:人民卫生出版社,2006:63.19 陈实功.外科正宗M.北京:人民卫生出版社,2007:139-140.20 李梃.医学入门 M.北京:人民卫生出版社,2006:937-938.21 李时珍.本草纲目M.北京:人民卫生出版社,2004:2.22 吴谦.医宗金鉴 M.北京:人民卫生出版社,2006:1613-1616.23 林佩琴.类证治裁M.北京:人民卫生出版社,2005:528-530.24沈金鳌.杂病源流犀烛 M.北京:人民卫 生出版社,2006:878-879.25 高秉钧.疡科心得集 M.北京:人民卫生出版社,2006:36-38.26 魏华,路洁.路志正教授治疗甲状腺机能亢进症的用药经验J.广州中医药大学学报,2004,21(5):407-409.27 郭小舟,魏军平,孟庆杰.林兰治疗甲状腺功能亢进症经验J.上海中医药杂志,2010,44(11):9-10.28 李鸣镝.林兰辨治甲状腺功能亢进症经验 J.中国中医基础医学杂志,2011,17(2):183-184.29 INGA SPAT ARI,刘公望.甲状腺功能亢进的中医辨证施治?刘公望教授针药并用治疗甲状腺功能亢进经验介绍J.天津中医药,2006,23(3):255-257.30 宗长根.夏少农教授诊治甲状腺机能亢进症的经验J.贵阳中医学院学报,1996,18(1):17-18.31 宗长根.夏少农治疗气阴两虚型甲状腺功能亢进症的经验J.中医杂志,2007,48(3):206-207.32 宣建明,王家骜.邵荣世论治甲状腺功能亢进症阴虚内热型思路探讨 J.上海中医药杂志,2005,39(11):22.33 许芝银.甲状腺疾病中医治疗 M.江苏:江苏科技出版社,2002:46-48.34 简小兵.李赛美治疗甲状腺功能亢进症经验 J.四川中医,2006,24(11):1-2.35 田黎.黄仰模教授治疗甲状腺功能亢进症经验 J.河南中医,2010,30(10):961-963.36 黄江荣,黄蔚,文惠.黄祥武治疗甲状腺功能亢进症经验介绍J.中国中医药信息杂志,2008,15(10):80-81(收稿日期:2011-06-29)?210?