经鼻内外联合径路修复额窦脑脊液鼻漏.pdf

9 3 2 生堡塑丝匡堂苤查2 Q!Q 生里旦箜!鲞箜仝塑鱼垫丛鲤盟塑!亟苎盟堕堡堕至Q!Q：y Q!：!：盟Q：窆临床研究经鼻内外联合径路修复额窦脑脊液鼻漏杨钦泰叶进刘贤张革化李源I 摘要】目的总结经鼻内镜联合鼻外额窦开窗径路修复额窦脑脊液鼻漏的手术经验。方法回顾性分析自1 9 9 6 年至2 0 0 9 年中山大学附属第三医院收治的1 7 例接受额窦脑脊液鼻漏修复术患者临床资料，重点分析经鼻内外联合径路修复术式的适应证、手术效果及关键技术。结果1 7 例患者中，9 例首选经鼻内外联合径路修复均一次性成功，另外8 例首选单纯经鼻内镜径路修复，其中5 例修复成功，3 例失败，失败病例再次经鼻内外联合径路修复成功。本组总共1 2 例患者采用联合径路成功修复，术后恢复快，并发症少，颜面部瘢痕不明显。随访6 个月至1 0 年，无脑脊液鼻漏复发。结论采用经鼻内外联合径路修复额窦脑脊液鼻漏不但可以弥补单纯经鼻内镜下操作的困难和不足，而且比单纯外径路微刨，操作简单精细，有助于提高瘘口修复的成功率。【关键词】额窦；脑脊液鼻漏；内镜检查；耳鼻喉外科手术I 中图分类号】R 6 5 1 1 5【文献标志码】A【文章编号】1 6 7 1 8 9 2 5(2 0 1 0)一0 9 9 3 2-0 4T r e a t m e n to ff r o n t a ls i n u sc e r e b r o s p i n a if l u i dr h i n o n r h e av ac o m b i n e dt r a n s f r o n t a la n di n t r a n a s a le n d o s c o p i ca p p r o a c h e sY AN GQ i n-t a i,Y E 五亿L I UX i a n,Z H AN GG e-h u a,L IY n a n D e p a r t m e mo fO t o r h i n o l a r y n g o l o g y 肌口da n dN e c kS u r g e r y,孤砌A f f i l i a t e dH o s p i t a l,S U NY o-s e nU n i v e r s i t y,G u a n g z h o u5 1 0 6 3 0,C h i n aC o r r e s p o n d i n ga u t h o r：Z H AN GG e-h u a,E m a i l：g e h u a z h a n g h o t m a i l c o m【A b s t r a c t】O b j e c t i v eT os u m m a r i z et h es u r g i c a le x p e r i e n c e so ft r e a t i n gt h ef r o n t a ls i n u sc e r e b r o s p i n a lf l u i dr h i n o r r h e a(F S-C S F R)v ac o m b i n e dt r a n s f r o n t a la n di n t r a n a s a le n d o s c o p i ca p p r o a c h e s M e t h o d sW er e t r o s p e c t i v e l ya n a l y z e dt h ec l i n i c a ld a t ao f17p a t i e n t sw i t hF S-C S F R,r e c e i v e ds u r g e r yi no u rh o s p i t a lf r o m19 9 6t o2 0 0 9，w i t he m p h a s i so np o s t o p e r a t i v ec o m p l i c a t i o n s，c l i n i c a lo u t c o m e sa n dk e yt e c h n o l o g yi n v o l v e di ns u r g e r yv ac o m b i n e dt r a n s 仔o n t a la n di n w a n a s a le n d o s c o p i ca p p r o a c h e s R e s u l t sO ft h e17p a t i e n t s，9w e r es u c c e s s f u l l yr e p a i r e da f t e r1s u r g e r yv i ac o m b i n e dt r a n s f f o n t a la n di n t r a n a s a le n d o s c o p i ca p p r o a c h e s；t h eo t h e r8w e r ei n i t i a l l yt r e a t e db ye n d o s c o p i ci n t r a n a s a la p p r o a c ha l o n e，o fw h i c h5(6 2 5)W e r es u c c e s s f u la n d3f a i l e d A n dt h e n，t h e3p a t i m a t ss u b s e q u e n t l yu n d e r w e n tt h es u r g e r yv ac o m b i n e dt m n s 疗o n t a la n di n t r a n a s a le n d o s c o p i ca p p r o a c h e sa n ds u c c e e d e d T h e s e1 2p a t i e n t sw i t l lF S-C S F P,p e r f o r m e ds u r g e r i e sv ac o m b i n e dt r a n s f r o n t a la n di n t r a n a s a le n d o s c o p i ca p p r o a c h e sw e r es u c c e s s f u l l yr e p a i r e dw i t hq u i c kr e c o v e r y,m i l dc o m p l i c a t i o n s，a n dn os i g n i f i c a n tf a c i a ls c a r s F o l l o wu pw a sp e r f o r m e df o r6t o1 0Ya n dn oC S F Rr e c u r r e n c eW a sn o t e d C o n c l u s i o nS u r g e r yv ac o m b i n e dt r a n s f r o n t a la n di n t r a n a s a le n d o s c o p i ca p p r o a c h e so f f e r sa d v a n t a g e sn o to n l yi no v e r c o m i n gt h ed i f f i c u l t ya n dd e f e c t so fi n t r a n a s a le n d o s c o p yb u ta l s oi np r o v i d i n gaf e wt r a u m a sa n da l le a s ya p p r o a c h，w h i c hh e l p st h er e c o v e r y【K e yw o r d s】F r o n t a ls i n u s；C e r e b r o s p i n a lf l u i dr l a i n o r r h e a；E n d o s c o p y；O t o r h i n o l a r y n g o l o g i cs u r g i c a lp r o c e d u r e脑脊液鼻漏(c e r e b r o s p i n a lf l u i dr h i n o r r h e a，C S F R)是指脑脊液经颅底的某缺损处漏人鼻腔、鼻窦。其中额窦C S F R 的缺损主要位于额窦后壁，修复比较棘手。手术方法有颅内法和颅外法，其中颅内D O hi 0 3 7 6 0 c m a j i s m 1 6 7 1 8 9 2 5 2 0 1 0 0 9 0 1 7基金项目：广东省科技计划项目(2 0 0 9 1 3 0 3 0 8 0 1 0 8 7)作者单位：5 1 0 6 3 0 广州。中山大学附属第三医院耳鼻咽喉一头颈外科通信作者：张革化E m a i l：g e h u a z h a n g h o t m a i l 咖法因创伤大、并发症多且治愈率不高已逐渐被颅外法取代【1 1。颅外法又分为经鼻内镜径路和经鼻外额部径路两种术式，两种都存在明显的局限性【2-3 1。因此为了避免单纯采用经鼻内镜径路或经鼻外额部径路的不足，联合经鼻内外双径路的优势，提高瘘口修复的成功率，笔者等尝试了经鼻内外联合径路(经鼻内镜联合鼻外额窦开窗径路)修复1 2 例额窦C S F R 取得良好效果。现报道如下。万方数据史堡煎经匡堂苤查2 Q!Q 堡2 旦箜里堂箜2 塑Q i 望!塑螋婴鲤：曼业堡婴垫笪2 Q!Q：y 殳!：堡盟Q：!9 3 3 对象与方法一、临床资料通过计算机病案管理系统检索出自1 9 9 6 年至2 0 0 9 年中山大学附属第三医院收治的全部C S F R患者，从中筛选出1 7 名额窦C S F R 患者。全部入选患者均根据病史、鼻内镜、影像学和漏出液生化检查确诊为额窦C S F R。凡未经影像学或鼻内镜检查确诊C S F R 位置，额窦以外的其他部位C S F R，合并低蛋白血症或合并全身慢性系统性疾病患者均被排除在本研究之外。人选的1 7 名患者均为外伤性，其中男1 6 例，女l 例，年龄1 1 -4 5 岁，均为单侧额窦脑脊液鼻漏未累及其他鼻窦和鼻一颅底其他区域无颅内感染，瘘口位置主要位于额窦后壁，骨质缺损大小不等，最大达2 5c m x 3e m，2 例伴脑膜脑膨出(图1)，l例伴气脑(图2)，从外伤到出现C S F R 的时间为2d 6 个月不等。经常规保守治疗半月以上未自愈而采用手术修复。a：额窦后壁大缺损b：合并气脑图l 冠状位M R J 箭头提示额窦脑脊液鼻漏伴脑膜脑膨出图2 矢状位C Tr i g 1C o r o n a lM R Is 咖o f F S C S F Rn 晷2S a g i t t a lC T翻舶o f F S-C S F R二、资料分析复习病案、鼻内镜检查记录、影像学检查记录、手术记录、术后病程记录和随访记录。制定病例报告表(E R E)，记录患者年龄、性别、发病原因、脑脊液漏位置、手术方法、住院天数、随访情况及预后情况。所有数据手工输入电脑制成E x c e l 表格建立数据库。三、治疗方法1 经鼻内外联合径路手术(经鼻内镜联合鼻外额窦开窗径路手术)：第一步经鼻内镜径路。应用M e s s e r k l l i n g e r 术式去除钩突和筛泡，内镜下根据需要选择D r a f I 型或者A 型或B 型开放额窦尽量保护额隐窝黏膜。第二步经鼻外额窦开窗径路。根据影像学提示的缺损区域来确定眉弓眉毛内切口的位置和额窦前壁开窗点，作2 3e l l l 皮肤切口。深至额窦前壁骨质注意切口与眉毛毛干平行，骨膜下分离皮瓣后根据需要行额窦前壁骨质开窗(图3)，经“骨窗”处理额窦内病变。第三步经鼻内外联合径路“嵌塞法”修复瘘E l(图4)。通过鼻内和额窦开窗双径路完全开放额窦引流通道。使得内镜和器械均能通过双径路进入窦内。寻找并暴露额窦内缺损和脑脊液流出处，彻底清除瘘口周围死骨、肉芽和部分黏膜并制作新鲜移植床。暴露硬脑膜外面。将硬脑膜破裂缘与额窦内壁的骨膜分离取自体大腿外侧的肌肉和肌膜作为填塞修复的材料将肌肉捣碎。嵌塞人硬脑膜与额窦内壁之间及瘘口外直至脑脊液漏停止。对于大于lc m 的骨质缺损可用钛网板加同其外覆盖筋膜。以生物蛋白胶粘合再以明胶海绵和碘仿纱条加压填塞。同时置0 3i n m 硅胶引流管填塞物及引流管从额窦口引向鼻腔。最后，缝合皮瓣关闭额窦前壁骨窗。a：从内径路导入器饿b：从外径路导入器械图3 经鼻外额窦开窗径路，箭头提示额窦后壁缺损及脑膜脑膨出图4 内外径路联合操作开放额窦引流通道。箭头示额窦口F i 9 3S m g e t yv i at r a a s f r o n t a la p p r o a c hF i g 4S m g e r yv i ae o m b m e dt r a m f r o n t a la n di n t r a n a s a le n d o s c o p i ca p p r o a c h 岱2 围手术期处理：术前、术中应用可通过血脑屏障的抗生索(头孢曲松)抗感染，修复时快速(3 0m i n内)静脉滴注2 0 甘露醇2 5 0m L 降颅压：术后嘱患者保持半卧位，禁止用力咳嗽、擤鼻等动作，通大便，继续给予抗生素、脱水降颅压治疗。碘仿纱条、硅胶管于术后1 肛1 2 d 在鼻内镜下自鼻腔内取出。四、随访患者术后进行定期门诊、鼻内镜以及电话追踪随访，以评估手术疗效和并发症等情况。1 7 例患者术后随访6 个月至1 0 年不等。五、统计学分析应用S P S S1 3 0 软件单纯经鼻内镜径路与联合径路手术的成功率比较采用卡方检验，P 0 0 5 为差异有统计学意义。结果1 7 例额窦C S F R 患者中，9 例患者首选经鼻内外联合径路术式均一次性修复成功，其余8 例患者万方数据9 3 4 史堡塑经匡堂苤查至Q!Q 生!旦箜!鲞箜!塑奠鱼J N e u r o m e d，蛳m 垒笪2 Q!Q：y 塑!窆，N o 9首选单纯经鼻内镜径路修复，其中5 例修复成功，3例修复失败，l 例患者连续采用2 次经鼻内镜径路修复均失败，失败的3 例患者改用经鼻内外联合径路修复成功(表1)。卡方检验结果提示联合径路手术成功率较单纯经鼻内镜径路明显增高，差异有统计学意义(P 0 0 5)。本组总共1 2 例额窦C S F R 患者采用经鼻内外联合径路“嵌塞法”修复均获得成功，其中3 例因骨质缺损大修复时采用钛板加固。术后患者恢复快，颜面部瘢痕不明显，额窦引流通畅。1 7 例患者平均住院时间为1 3 6d。术后随访6 个月至1 0 年无脑脊液鼻漏复发(图5)，除2 例患者术后额部切口周围皮肤出现短暂麻木感外，无其他严重并发症。讨论C S F R 是临床常见疾病多发生于筛窦和蝶窦相对应的颅底区域，少数发生在额窦后壁通常采用鼻内镜和高分辨率C T 以及生化检查可以对其确诊。在我们相关病例中，额窦C S F R 占1 9 8。对于额窦C S F R 的治疗。颅内法因存在诸多弊端已较少使用。而颅外法中单纯鼻外径路虽然暴露良好、可直视下操作但颜面切口大且损伤额窦内黏膜术图5 术后鼻内镜复查，显示额窦C S F R 修复成功。额窦引流通畅，箭头示额窭开口r i gsP o s t-o p e r a t i v ei n t r a n a s a le n d o s c o p i ce x a m i n a t i o no f F S-C S F R后存在影响美容和额窦的正常生理功能等缺点删。随着鼻内镜技术的发展。经鼻内镜径路修复C S F R因具有安全、高效、低损伤等优势已经基本替代了传统手术，成为修复筛窦顶壁、蝶窦顶壁、蝶窦侧壁区域C S F R 的首选术式。然而在额窦C S F R 的修复中。由于额窦解剖位置特殊。加上狭窄的引流通道和锐角的手术径路使经鼻内镜下瘘口(特别是额窦后、外侧壁)的暴露和手术操作相当困难，甚至无法完成，而且术后容易因修复材料或术后粘连导致额窦引流通道阻塞。造成医源性黏液囊肿或额窦炎等并发症，修复成功率远低于其他区域，所以经鼻内镜径路在额窦C S F R 的修复中受到很大的限制嗍。虽然经鼻裹l1 7 例创伤性额窦脑脊液鼻漏患者的临床资料T a b 1D e m o g r a p h i c s，t r e a t m e n ta n do u t c o m e so f17p a t i e n t sw i t ht r a u m a t i cF S C S F R万方数据史堡塑经堡堂盘查2 Q!Q 堡2 旦箜里鲞笙2 塑g 塾也!盟!堂塑!鱼：墨!卫鲤虫坠笪至Q!Q：y Q!：呈：堕Q：29 3 5 内镜改良L o t h r o p d r a f l l I 术式对处理额窦内C S F R有一定帮助，但因其对鼻内结构创伤大、手术难度大且风险高而受到制约【3 1。因此对于上述采用单纯经鼻内镜径路不足于解决问题而单纯外径路又显得过于激进的额窦C S F R 病例。提示有联合径路手术的必要1 6-8 1。我们认为此类患者可以通过鼻外便捷的手术径路联合鼻内镜的优势，采用经鼻内镜联合鼻外额窦开窗径路修复。本组共1 2 例患者采用经鼻内外联合径路修补额窦C S F R，均获得成功。实践证明联合径路与单纯经鼻内镜径路相比可获得更开阔的视野直接和方便的手术径路，使操作更加简单、精细。大大降低了寻找和暴露瘘口的难度，有助于减少并发症和增加手术成功率。另外，经鼻内外联合径路可以上(额部)下(鼻部)同时双径路操作有助于处理累及额窦引流通道的瘘I：l。其次，经鼻内镜径路开放额隐窝，为最大限度保留额窦的形态和正常的引流功能创造了条件，而且纱条和硅胶引流管可以从额寞引流通道引人鼻腔，方便术后经鼻内镜从鼻腔抽出，减少了二次损伤和医源性并发症的发生。有学者认为联合术式比单纯开放式外径路或经鼻内镜改良L o t h r o p d r a f术式微创和简单，手术操作容易被医生掌握，而且采用眉弓眉毛内切口的瘢痕明显比单纯外径路小。容易被患者接受【旧。另外。联合径路术后患者恢复快。患者住院时间与单纯经鼻内镜径路修复的患者相比无明显差异。目前。文献将涉及额寞区域的C S F R 从解剖学上分3 个类型：(1)毗邻额隐窝的C S F R；(2)直接累及额隐窝的C S F R；(3)位于额窦内的C S F R。学者们主张根据不同的类型制定个体化的手术方案1 7 。我们认为对于邻近额隐窝或额隐窝内的C S F R 是经鼻内镜径路修复的典型适应证。尽量采用经鼻内镜径路修复，可以减少采用其他术式可能出现的并发症；而对于涉及额窦后壁的病例，我们则以纸板为假想平面将位于额窦内壁的C S F R 分为丽类型：如果瘘口位于纸板平面内侧且经鼻内镜通过扩大的额窦口能够暴露和操作的C S F R 可尝试采用经鼻内镜径路常规术式或改良L o t h r o p d r a f l l I 术式修复，本组有5 例类似病例获得成功。对于瘘口超过纸板平面位于其外侧者。或者瘘口位于平面内侧但瘘口暴露困难者则可能更加适合采用经鼻内外联合径路修复即一。本组3 例采用经鼻内镜径路失败病例中2 例瘘口位于纸板平面外侧1 例因额嘴肥厚，窦口狭窄，瘘口暴露欠佳，使得操作困难，术后并发急性阻塞性额窦炎导致修复失败，后改用联合径路修复成功。虽然我们通过经鼻内外联合径路修复1 2 例额窦C S F R 取得满意疗效，但是如果患者头部外伤致颅骨多发性骨折、广泛颅脑损伤和严重颅底畸形，或者高颅压性C S F R 需行脑脊液分流术。或者肿瘤所致额窦后壁的大缺损，经颅内法开颅手术仍然是必要的；如果额窦创伤较重，采用经鼻内外联合径路术式没有把握成功修复或者不能保证术后额窦引流通畅的患者也可以采用传统的鼻外径路进行开放式修复并封闭额寞。另外，由于本组病例数量不多，且病变类型单一。还需增加样本量以及积累不同病理类型的患者来进一步证实经鼻内外联合径路修复额窦C S F R 的适应证和临床疗效。综上所述，额窦C S F R 位置特殊，处理棘手，单纯经鼻内镜径路修复成功率较低对涉及额窦后壁特别是位于纸板平面外侧或者经鼻内镜径路暴露困难的C S F R 更适合采用经鼻内外联合径路进行修复。参考文献【l】P a t e lA M，V a u g h a nW C“A b o v ea n dB e l o w”F E S S：S i m p l et r e p h i n ew i t he n d o s c o p i cs i n u s eS u r g e r y A K o u n t a k i sS E，S e n i o rB A，D r a f W T h ef r o n t a ls i n u s N e wY o r k：S p r i n g e r，2 0 0 5：2 1 2-2 1 9【2】K i n a n 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Yuan作者单位：中山大学附属第三医院耳鼻咽喉-头颈外科,广州,510630刊名：中华神经医学杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF NEUROMEDICINE年，卷(期)：2010,09(9)参考文献(8条)参考文献(8条)1.周兵;韩德民;张罗 额窦病变的鼻内镜手术 2006(03)2.Kinane MV;Gantham K;Upadhyaya SR Endoscopic CSF rhinorrhea closure:our experience in 267 Cases2005(02)3.Patel AM;Vaughan WC Above and BelowFESS:Simple trephine with endoscopic sinuse Surgery 20054.Tosun F;Gonul E;Yetiser S Analysis of diferent surgical approaches for the treatment ofcerebrospinal fluid rhinorrhea外文期刊 2005(06)5.杨钦泰;张革化;王涛 经鼻内镜联合额窦前壁开窗双径路手术治疗额窦疾病期刊论文-中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009(07)6.周章明;袁先厚;涂汉军 单纯神经内镜下经单鼻腔-蝶窦入路手术治疗垂体腺瘤期刊论文-中华神经医学杂志2008(06)7.时光刚;王昭迪 脑脊液鼻漏经鼻内镜及其额部联合进路的治疗期刊论文-中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2008(02)8.史剑波;徐睿;侯伟坚 经鼻内镜额窦脑脊液鼻漏修补术初探期刊论文-中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2007(11)本文链接：http:/