诠释温抗体型AIHA血.pdf

诠释温抗体型诠释温抗体型AIHAAIHA血型血清血型血清学检测路径分析与输血原则学检测路径分析与输血原则上海市第六人民医院上海市第六人民医院李志强李志强定定 义义自身免疫性溶血性贫血（自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic autoimmune hemolytic anemiaanemia，简称：，简称：AIHAAIHA）是由于自身免疫机制紊乱产生抗自身）是由于自身免疫机制紊乱产生抗自身红细胞的抗体，导致自身红细胞破坏的一组溶血性疾病。红细胞的抗体，导致自身红细胞破坏的一组溶血性疾病。AIHAAIHA可发生于任何年龄，多数患者年龄可发生于任何年龄，多数患者年龄4040岁，女性多岁，女性多于男性，种族间无差异。于男性，种族间无差异。根据抗体在机体内作用的最适温度，可将根据抗体在机体内作用的最适温度，可将AIHAAIHA分温抗体分温抗体型与冷抗体型。型与冷抗体型。发病原因发病原因温抗体型是指自身抗体一般在温抗体型是指自身抗体一般在3737时活性较强，主要是时活性较强，主要是IgGIgG，极少数为极少数为IgMIgM。可分为特发性（原因不明性）及继发性两种，可分为特发性（原因不明性）及继发性两种，继发性常见于血液或淋巴系统肿瘤、结缔组织免疫性疾病、继发性常见于血液或淋巴系统肿瘤、结缔组织免疫性疾病、感染性疾病、胃肠系统疾病、良恶性实体肿瘤等。感染性疾病、胃肠系统疾病、良恶性实体肿瘤等。发病机制发病机制AIHAAIHA患者产生抗红细胞自身抗体的机制至今仍未十分明确，患者产生抗红细胞自身抗体的机制至今仍未十分明确，可能与某些因素有关。可能与某些因素有关。温抗体型温抗体型AIHAAIHA的自身抗体多为不完全性的自身抗体多为不完全性IgGIgG抗体，与红细胞抗体，与红细胞(也可累及白细胞和血小板也可累及白细胞和血小板)结合，使抗体的结合，使抗体的FcFc端构型发生变端构型发生变化，化，同时激活少量补体使红细胞膜上黏附一定量的同时激活少量补体使红细胞膜上黏附一定量的C3b/C4bC3b/C4b，通过单核通过单核-巨噬细胞系统器官（主要是肝和脾）时被巨噬细巨噬细胞系统器官（主要是肝和脾）时被巨噬细胞识别，胞识别，分别与单核分别与单核-巨噬细胞上的巨噬细胞上的FcFc受体及受体及C3b/C4bC3b/C4b受体结合并被吞受体结合并被吞噬破坏，从而发生血管外溶血。噬破坏，从而发生血管外溶血。临床表现临床表现温抗体型温抗体型AIHAAIHA的临床表现多样化，轻重不一。的临床表现多样化，轻重不一。一般起病缓慢，数月后才出现贫血表现。一般起病缓慢，数月后才出现贫血表现。以发热及溶血起病就诊病人相对较少。以发热及溶血起病就诊病人相对较少。急性型以小儿多见，易伴有病毒感染，急性型以小儿多见，易伴有病毒感染，通常起病急，有寒战、高热、腰背痛、呕吐和腹泻等表现。通常起病急，有寒战、高热、腰背痛、呕吐和腹泻等表现。严重者可伴有休克与神经系统症状如头痛、烦躁甚至昏迷。严重者可伴有休克与神经系统症状如头痛、烦躁甚至昏迷。体检可发现皮肤粘膜苍白，部分病人有黄疸、肝脾与淋巴结体检可发现皮肤粘膜苍白，部分病人有黄疸、肝脾与淋巴结肿大等，也有肿大等，也有26%26%病人可无肝脾淋巴结肿大。病人可无肝脾淋巴结肿大。实验室检查实验室检查血常规通常血红蛋白值不一，重症者血红蛋白可血常规通常血红蛋白值不一，重症者血红蛋白可40g/L40g/L，为正细胞性贫血。，为正细胞性贫血。网织红细胞值明显增高，甚至可达网织红细胞值明显增高，甚至可达0.500.50。在病情极严重者体外红细胞有自凝。在病情极严重者体外红细胞有自凝现象。现象。急性溶血阶段白细胞计数增多，血小板计数多数正常。约急性溶血阶段白细胞计数增多，血小板计数多数正常。约10%10%-20%20%病人可伴病人可伴有血小板减少称为有血小板减少称为EvansEvans综合征。综合征。骨髓象呈增生性反应，以幼红细胞增生为主，骨髓象呈增生性反应，以幼红细胞增生为主，15%15%病人幼红细胞可呈巨幼样病人幼红细胞可呈巨幼样变。变。血清总胆红素增高，以间接胆红素增高为主。尿胆原阳性。可出现尿游离血血清总胆红素增高，以间接胆红素增高为主。尿胆原阳性。可出现尿游离血红蛋白或尿含铁血黄素阳性。红蛋白或尿含铁血黄素阳性。也可出现免疫球蛋白增高，抗核抗体阳性，循环免疫复合物增多，补体也可出现免疫球蛋白增高，抗核抗体阳性，循环免疫复合物增多，补体C3C3下下降等。降等。红细胞血型血清学检测红细胞血型血清学检测直接抗人球蛋白试验直接抗人球蛋白试验（CoombsCoombs试验）试验）绝大多数温抗体型绝大多数温抗体型 AIHAAIHA直接抗人球蛋白试验呈阳性，强度直接抗人球蛋白试验呈阳性，强度与病情密切相关。与病情密切相关。可分为单纯可分为单纯IgGIgG型型单纯单纯C3C3型型IgG+C3IgG+C3混合型混合型各型与疾病轻重也具有相关性各型与疾病轻重也具有相关性必须指出的是直接抗人球蛋白试验阴性不能完全除外必须指出的是直接抗人球蛋白试验阴性不能完全除外AIHAAIHA。可通过直接抗人球蛋白试验阳性程度与型间变化观察药物治可通过直接抗人球蛋白试验阳性程度与型间变化观察药物治疗有效性。疗有效性。ABOABO血型鉴定血型鉴定由于温抗体型由于温抗体型AIHAAIHA患者红细胞上粘附患者红细胞上粘附IgGIgG自身抗体，导致直自身抗体，导致直接抗人球蛋白试验（简称：直抗）阳性，可影响接抗人球蛋白试验（简称：直抗）阳性，可影响ABOABO血型正血型正定型结果；定型结果；倘若患者血清中存在游离自身抗体，可导致间接抗球蛋白试倘若患者血清中存在游离自身抗体，可导致间接抗球蛋白试验（简称：间抗）阳性，可影响反定型结果。验（简称：间抗）阳性，可影响反定型结果。为了保证为了保证ABOABO血型正反定检测的正确性，必须进行诸多红细血型正反定检测的正确性，必须进行诸多红细胞血型血清学试验。胞血型血清学试验。正定型正定型1.11.1自身红细胞放散法：自身红细胞放散法：将直抗阳性的患者红细胞应用热放散或二磷酸氯奎放散将直抗阳性的患者红细胞应用热放散或二磷酸氯奎放散或或ZZAPZZAP放散等技术将结合在红细胞上自身抗体或放散等技术将结合在红细胞上自身抗体或/和同种抗和同种抗体下来，将放散后直抗阴性患者红细胞进行体下来，将放散后直抗阴性患者红细胞进行ABOABO血型正定型。血型正定型。1.2ABO1.2ABO血型物质测定：血型物质测定：大约大约80%80%人群的分泌液中具有可溶性人群的分泌液中具有可溶性ABHABH抗原称为分泌型，抗原称为分泌型，受控与一对受控与一对SeSe和和sese基因；倘若缺乏基因；倘若缺乏SeSe基因，分泌物中不具有基因，分泌物中不具有ABHABH抗原则称为非分泌型。抗原则称为非分泌型。因此，因此，80%80%温抗体温抗体AIHIAIHI患者可以通过检测唾液中可溶性患者可以通过检测唾液中可溶性ABHABH抗原确定抗原确定ABOABO血型。血型。倘若检测唾液中倘若检测唾液中AHAH或或/BH/BH或或ABHABH血型物质，可作为判定血型物质，可作为判定A A型或型或B B型或型或ABAB的重要依据。的重要依据。1.3ABO1.3ABO血型基因检测法：血型基因检测法：倘若实验条件允许可行倘若实验条件允许可行ABOABO血型基因分型检测。血型基因分型检测。反定型反定型2.12.1自身红细胞放散自身红细胞放散-吸收法：吸收法：将直抗阳性的患者红细胞应用热放散或二磷酸氯奎放散将直抗阳性的患者红细胞应用热放散或二磷酸氯奎放散或或ZZAPZZAP放散等技术将结合在红细胞上自身抗体或放散等技术将结合在红细胞上自身抗体或/和同种抗和同种抗体下来，体下来，将放散后直抗阴性患者红细胞再对患者血清中自身抗体将放散后直抗阴性患者红细胞再对患者血清中自身抗体进行吸收，直至患者血清中自身抗体完全被吸收（间抗阴性）进行吸收，直至患者血清中自身抗体完全被吸收（间抗阴性）后，进行反定型。后，进行反定型。2.2 2.2 随机红细胞吸收法：随机红细胞吸收法：应用随机应用随机O O型献血者红细胞对患者血清中自身抗体进行型献血者红细胞对患者血清中自身抗体进行吸收，直至患者血清中自身抗体完全被吸收后，进行反定型。吸收，直至患者血清中自身抗体完全被吸收后，进行反定型。值得一提的是应用随机值得一提的是应用随机O O型献血者红细胞在进行自身抗型献血者红细胞在进行自身抗体吸收的同时，体吸收的同时，倘若红细胞上具有患者血浆或血清中含有同种抗体的相倘若红细胞上具有患者血浆或血清中含有同种抗体的相应血型抗原时，也使同种抗体同时被吸收。应血型抗原时，也使同种抗体同时被吸收。因此，吸收后的患者血浆或血清只能进行反定型，不能因此，吸收后的患者血浆或血清只能进行反定型，不能进行输血前抗体筛查和血液交叉匹配试验。进行输血前抗体筛查和血液交叉匹配试验。抗体筛查抗体筛查3.13.1抗体筛查结果凝集强度基本一致抗体筛查结果凝集强度基本一致3.1.13.1.1提示患者血浆或血清中只含有游离的自身抗体，且干提示患者血浆或血清中只含有游离的自身抗体，且干扰抗体筛查；扰抗体筛查；或患者血浆或血清中含有自身抗体合并同种抗体，且自或患者血浆或血清中含有自身抗体合并同种抗体，且自身抗体效价同种效价。身抗体效价同种效价。3.1.23.1.2应用自身红细胞吸收法，将直抗阳性的患者红细胞应用热应用自身红细胞吸收法，将直抗阳性的患者红细胞应用热放散或二磷酸氯奎放散或放散或二磷酸氯奎放散或ZZAPZZAP放散等技术将结合在红细胞上自放散等技术将结合在红细胞上自身抗体或身抗体或/和同种抗体下来，和同种抗体下来，将放散后直抗阴性患者红细胞再对患者血清中自身抗体进行吸将放散后直抗阴性患者红细胞再对患者血清中自身抗体进行吸收，直至患者血清中自身抗体完全被吸收后，进行抗体筛查。收，直至患者血清中自身抗体完全被吸收后，进行抗体筛查。倘若抗体筛查阴性，表明患者血浆或血清中只含有自身抗体；倘若抗体筛查阴性，表明患者血浆或血清中只含有自身抗体；倘若抗体筛查阳性，可判定为患者血浆或血清中含有同种抗体，倘若抗体筛查阳性，可判定为患者血浆或血清中含有同种抗体，且患者血浆或血清中含有自身抗体合并同种抗体，且自身抗体且患者血浆或血清中含有自身抗体合并同种抗体，且自身抗体效价同种效价。效价同种效价。1.3.1.31.3.1.3本方法可漏检类同种特异性自身抗体等。本方法可漏检类同种特异性自身抗体等。3.23.2抗体筛查结果凝集强弱不等抗体筛查结果凝集强弱不等3.2.13.2.1患者血浆或血清中含有自身抗体合并同种抗体，且同患者血浆或血清中含有自身抗体合并同种抗体，且同种抗体效价自身效价。种抗体效价自身效价。3.2.23.2.2应用生理盐水通过抗体连续倍比稀释法，应用生理盐水通过抗体连续倍比稀释法，将自身抗体效价逐渐降低直至消失，从而使同种抗体的特异将自身抗体效价逐渐降低直至消失，从而使同种抗体的特异性显示出来，患者血浆或血清中含有自身抗体合并同种抗体，性显示出来，患者血浆或血清中含有自身抗体合并同种抗体，且自身抗体效价同种效价。且自身抗体效价同种效价。血液交叉匹配试验血液交叉匹配试验主侧血液交叉匹配试验主侧血液交叉匹配试验4.1.14.1.1血浆或血清中不含有自身抗体：按常规血液交叉配血血浆或血清中不含有自身抗体：按常规血液交叉配血试验方法进行。试验方法进行。4.1.24.1.2血浆或血清中含有自身抗体血浆或血清中含有自身抗体4.1.2.14.1.2.1抗体筛查阴性：应用自身红细胞吸收法，将患者血抗体筛查阴性：应用自身红细胞吸收法，将患者血清中自身抗体完全被吸收后，按常规主侧血液交叉匹配试验清中自身抗体完全被吸收后，按常规主侧血液交叉匹配试验方法进行；方法进行；4.1.2.24.1.2.2抗体筛查阳性抗体筛查阳性（1 1）已知抗体特异性时，选择不携带对应抗原的献血者红）已知抗体特异性时，选择不携带对应抗原的献血者红细胞按主侧血液交叉匹配试验方法进行；细胞按主侧血液交叉匹配试验方法进行；（2 2）未知抗体特异性时）未知抗体特异性时1 1）平诊情况：可选择与患者）平诊情况：可选择与患者RhRh系统、系统、MNSMNS系统、系统、KiddKidd系统、系统、DuffyDuffy系统、系统、Diego Diego 系统、系统、KellKell血型系统等主要抗原一致的血型系统等主要抗原一致的献血者红细胞制剂输注。献血者红细胞制剂输注。2 2）急诊情况：选择多个献血者红细胞进行主侧血液交叉匹）急诊情况：选择多个献血者红细胞进行主侧血液交叉匹配试验，选择凝集强度低于自身对照以及凝集强度相比最弱配试验，选择凝集强度低于自身对照以及凝集强度相比最弱的献血者红细胞予以输注。的献血者红细胞予以输注。其试验结果应在血液交叉匹配试验单上注明，告知临床其试验结果应在血液交叉匹配试验单上注明，告知临床经治医师与护士在患者输注红细胞制剂时须密切观察。经治医师与护士在患者输注红细胞制剂时须密切观察。次侧血液交叉匹配试验次侧血液交叉匹配试验由于温抗体型由于温抗体型AIHAAIHA患者红细胞直抗阳性，导致次侧血液患者红细胞直抗阳性，导致次侧血液交叉匹配试验（盐水或交叉匹配试验（盐水或/和酶或和酶或/和聚凝胺或和聚凝胺或/和抗人球蛋白等和抗人球蛋白等介质）不相合。介质）不相合。4.2.14.2.1平诊情况平诊情况（1 1）将直抗阳性的患者红细胞应用热放散或二磷酸氯奎放）将直抗阳性的患者红细胞应用热放散或二磷酸氯奎放散或散或ZZAPZZAP放散等技术将结合在红细胞上自身抗体或放散等技术将结合在红细胞上自身抗体或/和同种和同种抗体下来，将放散后直抗阴性患者红细胞按常规次侧血液交抗体下来，将放散后直抗阴性患者红细胞按常规次侧血液交叉匹配试验方法进行。叉匹配试验方法进行。（2 2）由于患者体内红细胞被自身抗体致敏导致直抗阳性，）由于患者体内红细胞被自身抗体致敏导致直抗阳性，虽体外次侧血液交叉匹配试验应用患者放散后直抗阴性红细虽体外次侧血液交叉匹配试验应用患者放散后直抗阴性红细胞加上献血员血液的血浆相合，输注悬浮红细胞不会影响患胞加上献血员血液的血浆相合，输注悬浮红细胞不会影响患者的输血有效性。者的输血有效性。4.2.24.2.2急诊情况急诊情况（1 1）由于患者体内红细胞被自身抗体致敏导致直抗阳性，）由于患者体内红细胞被自身抗体致敏导致直抗阳性，应用患者直抗阳性红细胞与多个献血员红细胞制剂上留样中应用患者直抗阳性红细胞与多个献血员红细胞制剂上留样中的血浆进行次侧血液交叉匹配试验，选择凝集强度低于自身的血浆进行次侧血液交叉匹配试验，选择凝集强度低于自身对照以及凝集强度相比最弱的献血者红细胞输注。对照以及凝集强度相比最弱的献血者红细胞输注。其试验结果应在血液交叉匹配试验单上注明，告知临床其试验结果应在血液交叉匹配试验单上注明，告知临床经治医师与护士在患者输注红细胞制剂须密切观察。经治医师与护士在患者输注红细胞制剂须密切观察。（2 2）在条件允许的情况下，可选择不进行次侧血液交叉匹）在条件允许的情况下，可选择不进行次侧血液交叉匹配试验的红细胞制剂输注，其输注效果与风险度与其他红细配试验的红细胞制剂输注，其输注效果与风险度与其他红细胞制剂基本一致。胞制剂基本一致。输血原则输血原则适应证适应证1.11.1由于温抗体型的由于温抗体型的AIHAAIHA患者体内含有自身抗体，与自身红患者体内含有自身抗体，与自身红细胞和献血员红细胞均能起免疫反应导致红细胞破坏；细胞和献血员红细胞均能起免疫反应导致红细胞破坏；又由于保存期较短红细胞制剂中残留的血浆成分中补体又由于保存期较短红细胞制剂中残留的血浆成分中补体成分可能仍具有活性。成分可能仍具有活性。因此，对于温抗体型的因此，对于温抗体型的AIHAAIHA患者输注红细胞制剂应严格患者输注红细胞制剂应严格控制适应证，尽量少用或慎用红细胞制剂。控制适应证，尽量少用或慎用红细胞制剂。1.21.2通常血红蛋白通常血红蛋白40g/L40g/L伴有严重缺氧症状，或血红蛋白值伴有严重缺氧症状，或血红蛋白值短时间内急剧下降（每天下降短时间内急剧下降（每天下降10g/L10g/L，连续，连续3 3天以上）或伴天以上）或伴有溶血危象，不输注红细胞制剂危及患者生命时才考虑输注。有溶血危象，不输注红细胞制剂危及患者生命时才考虑输注。1.31.3红细胞输注剂量通常只是为了改善患者临床缺氧症状，红细胞输注剂量通常只是为了改善患者临床缺氧症状，而不是一味追求提高患者的血红蛋白值。而不是一味追求提高患者的血红蛋白值。血型选择血型选择2.12.1倘若患者倘若患者ABOABO血型与血型与RhDRhD血型抗原鉴定结果可靠，可输注血型抗原鉴定结果可靠，可输注ABOABO血型与血型与RhDRhD血型抗原相同，且主侧血液交叉匹配试验相合血型抗原相同，且主侧血液交叉匹配试验相合的红细胞制剂。的红细胞制剂。2.22.2倘若倘若ABOABO血型鉴定不可靠，可输注血型鉴定不可靠，可输注O O型、型、RhDRhD血型抗原相同，血型抗原相同，且主侧血液交叉匹配试验相合的红细胞制剂。且主侧血液交叉匹配试验相合的红细胞制剂。红细胞制剂选择红细胞制剂选择3.13.1倘若患者体内只含有自身抗体，应选择多人份与患者倘若患者体内只含有自身抗体，应选择多人份与患者ABOABO血型与血型与RhDRhD血型抗原相同血型抗原相同,且选择血液交叉匹配试验凝集强度低于自身对照以及凝且选择血液交叉匹配试验凝集强度低于自身对照以及凝集强度相比最弱的献血者红细胞制剂输注。集强度相比最弱的献血者红细胞制剂输注。3.23.2倘若患者体内含有自身抗体与同种抗体、且同种抗体特倘若患者体内含有自身抗体与同种抗体、且同种抗体特异性确定后，异性确定后，应选择多人份与患者应选择多人份与患者ABOABO血型与血型与RhRh血型抗原相同，不携血型抗原相同，不携带同种抗体特异性对应抗原的献血者红细胞制剂，带同种抗体特异性对应抗原的献血者红细胞制剂，且选择血液交叉匹配试验凝集强度低于自身对照以及凝且选择血液交叉匹配试验凝集强度低于自身对照以及凝集强度相比最弱的献血者红细胞制剂输注。集强度相比最弱的献血者红细胞制剂输注。2.3.32.3.3倘若患者体内含有自身抗体与同种抗体、且同种抗体倘若患者体内含有自身抗体与同种抗体、且同种抗体特异性不确定，特异性不确定，平诊情况时可选择与患者平诊情况时可选择与患者RhRh系统、系统、MNSMNS系统、系统、KiddKidd系统、系统、DuffyDuffy系统、系统、Diego Diego 系统、系统、KellKell血型系统等主要抗原一致的血型系统等主要抗原一致的献血者红细胞制剂输注；献血者红细胞制剂输注；急诊情况时可选择多个献血者红细胞进行主侧血液交叉急诊情况时可选择多个献血者红细胞进行主侧血液交叉匹配试验，选择凝集强度低于自身对照以及凝集强度相比最匹配试验，选择凝集强度低于自身对照以及凝集强度相比最弱的献血者红细胞制剂予以输注。弱的献血者红细胞制剂予以输注。其试验结果应在血液交叉匹配试验单上注明，告知临床其试验结果应在血液交叉匹配试验单上注明，告知临床经治医师与护士在患者输注红细胞制剂时须密切观察。经治医师与护士在患者输注红细胞制剂时须密切观察。注意事项注意事项4.14.1输注前用药输注前用药对于对于AIHAAIHA患者通常应用肾上腺皮质激素或患者通常应用肾上腺皮质激素或/和免疫抑制和免疫抑制剂等药物治疗，不需要输注红细胞制剂治疗。倘若患者具有剂等药物治疗，不需要输注红细胞制剂治疗。倘若患者具有溶血危象或重度贫血可适量输注红细胞制剂。溶血危象或重度贫血可适量输注红细胞制剂。在输注红细胞制剂前应加用在输注红细胞制剂前应加用1 1次肾上腺皮质激素（如：次肾上腺皮质激素（如：地塞米松地塞米松1515-30mg30mg或甲基强的松龙或甲基强的松龙100100-200mg200mg，稀释后静脉滴，稀释后静脉滴注），注），药物使用后药物使用后1515-30min30min开始缓慢滴注红细胞制剂。开始缓慢滴注红细胞制剂。4.24.2输血速度输血速度首次输注红细胞制剂速度为首次输注红细胞制剂速度为0.50.5-1.0ml/min1.0ml/min；倘若首次输注无严重输血不良反应，再次输注倘若首次输注无严重输血不良反应，再次输注红细胞制剂速度调整为红细胞制剂速度调整为1.51.5-2.0ml/min2.0ml/min。4.34.3血浆置换治疗血浆置换治疗倘若患者重度贫血伴有严重缺氧症状、体内自身抗体效倘若患者重度贫血伴有严重缺氧症状、体内自身抗体效价很高伴有或不伴有同种抗体，且肾上腺皮质激素治疗效果价很高伴有或不伴有同种抗体，且肾上腺皮质激素治疗效果极差以及红细胞制剂输注时出现严重输血不良反应等，应考极差以及红细胞制剂输注时出现严重输血不良反应等，应考虑进行血浆置换治疗。虑进行血浆置换治疗。谢谢各位谢谢各位