头痛讲稿.doc

头    痛
   定义
是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证。
头痛是临床常见的自觉症状，可单独出现，亦见于多种疾病的过程中。本节所讨沦的头痛，若头痛属某一疾病过程中所出现的兼症，不属本节讨论范围。
   发病与流行
  本病近年来发病率呈上升趋势，尤其是偏头痛，一般人群发病率达5%，流行病学调查表明，我国患病率为985.2/10万，30岁以下发病者逐年增长，男女患病率之比约为1：4。相当数量的病人尤其久治不愈者，往往求治于中医。
    历史沿革
   1．头痛一证首载于《内经》，在《素问·风论》中称之为"首风"、"脑风"，描述了"首风"与"脑风"的临床特点，并指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因。如《素问·风论》谓："新沐中风，则为首风"，"风气循风府而上，则为脑风"，《素问·五脏生成》言："头痛巅疾，下实上虚，过在足少阴、巨阳，甚则人肾"。《内经》认为，六经病变皆可导致头痛。
   2．汉代张仲景在《伤寒论》中论及太阳、阳明、少阳、厥阴病头痛的见症，并列举了头痛的不同治疗方药，如厥阴头痛，"干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。"
   3．李东垣《东垣十书》将头痛分为外感头痛和内伤头痛，根据症状和病机的不同而有伤寒头痛，湿热头痛、偏头痛，真头痛、气虚头痛、血虚头痛．气血俱虚头痛、厥逆头痛等，并补充了太阴头痛和少阴头痛。
   4．《丹溪心法·头痛》还有痰厥头痛和气滞头痛的记载，并提出头痛"如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴细辛，厥阴吴茱萸"，至今对临床仍有指导意义。
   5．部分医著中还记载有"头风"一名，王肯堂《证治准绳·头痛》说："医书多分头痛头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛猝然而至，易于解散速安也。深而远者为头风，其痛作止无常，愈后遇触复发也。"但瘀血一说少有提及，
    6．清代医家王清任大倡瘀血之说，《医林改错?头痛》论述血府逐瘀汤证时说："查患头痛者无表证，无里证，无气虚，痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。"至此，对头痛的认识也日趋丰富。
   范围
   头痛可见于西医学内、外、神经，精神，五官等各科疾病中。本节所讨论主要为内科常见的头痛，偏头痛（典型偏头痛、基底动脉偏头痛、眼肌瘫痪型偏头痛、颜面型偏头痛、周期性偏头痛）、血管性头痛，紧张性头痛、三叉神经痛、外伤后头痛、部分颅内疾病，神经官能症及某些感染性疾病，五官科疾病的头痛等，均可参照本节内容辨证施治。
    病因病机
    头为"诸阳之会"，"清阳之府"，又为髓海之所在，居于人体之最高位，五脏精华之血，六腑清阳之气皆上注于头，手足三阳经亦上会于头。若六淫之邪上犯清空，阻遏清阳，或痰浊、瘀血痹阻经络，壅遏经气，或肝阴不足，肝阳偏亢，或气虚清阳不升，或血虚头窍失养，或肾精不足，髓海空虚，均可导致头痛的发生。
   一、病因
   头痛之病因不外外感与内伤两类。外感多因六淫邪气侵袭，内伤多与情志不遂、饮食劳倦、跌仆损伤，体虚久病、禀赋不足、房劳过度等因素有关，分述如下。
   1．感受外邪
起居不慎，感受风、寒、湿、热之邪→邪气上犯巅顶→清阳之气受阻→头痛
因风为百病之长，故六淫之中，以风邪为主要病因，多夹寒、湿、热邪而发病
寒--寒为阴邪，易伤阳气，清阳受阻→寒凝血滞，阻遏脉络
热--风热上炎，上攻清窍→精血受伤，气血逆乱，脉络失荣
湿--蒙蔽清窍，清阳不升→脑髓脉络失充
   2．情志失调
①忧郁恼怒，情志不遂→肝失条达→气郁阳亢→头痛
②肝郁化火→阳亢火生→上扰清窍→头痛
③若肝火郁久→耗伤阴血→肝肾亏虚→精血不承→头痛
   3．先天不足或房事不节
   禀赋不足，或房劳过度→使肾精久亏→脑髓空虚→头痛
若阴损及阳→肾阳虚弱→清阳不展→亦可发为头痛（此类头痛临床较为少见）
   因肾主骨生髓，髓上通于脑，脑髓有赖于肾精的不断化生
   4．饮食劳倦及体虚久病
①脾胃虚弱→气血化源不足；②病后正气受损→营血亏虚→不 能上荣于脑髓脉络→头痛
①饮食不节，嗜酒太过；②过食辛辣肥甘→脾失健运→痰湿内生→阻遏清阳→上蒙清窍→痰浊头痛
   5．头部外伤或久病入络
①跌仆闪挫，头部外伤
②或久病人络  →气血滞涩→瘀血阻于脑络→不通则痛→头痛
   二、病机
    1．基本病机
  外感头痛--外邪上扰清空，壅滞经络，络脉不通--不通则痛                        
  内伤头痛--内邪阻络，清窍不利；精血不足，脑失所养--不荣则痛
  （1）外感头痛多为外邪上扰清空，壅滞经络，络脉不通：
    头为诸阳之会，手足三阳经皆上循头面，所谓"伤于风者，上先受之"，"高巅之上，唯风可到"，外感头痛以风邪为主，且多兼夹它邪，如寒、湿、热等。
  若风邪夹寒邪，凝滞血脉，络道不通，不通则痛--风寒头痛
  若风邪夹热，风热炎上，清空被扰，而发头痛--风热头痛
  若风夹湿邪，阻遏阳气，蒙蔽清窍，可致头痛--风湿头痛
  （2） 脑为髓海，依赖于肝肾精血和脾胃精微物质的充养，故内伤头痛之病 
多与肝、脾、肾三脏的功能失调有关
    2．病位--头，多与肝、脾、肾三脏的功能失调有关
肝：生理--主疏泄，性喜条达。
    病理--肝失疏泄，气郁化火，阳亢火升，上扰头窍而致；
            肝肾阴虚，肝阳偏亢而致。
肾：生理--主骨生髓，脑为髓海。
    病理--多因房劳过度，或禀赋不足，使肾精久亏，无以生髓，髓海空虚，发为头痛。
脾：生理--为后天之本，气血生化之源，头窍有赖于精微物质的滋养。
    病理--因脾虚化源不足，气血亏虚，清阳不升，头窍失养
            脾失健运，痰浊内生，阻塞气机，浊阴不降，清窍被蒙
    若因头部外伤，或久病人络，气血凝滞，脉络不通--可发为瘀血头痛。
    3．病理性质、转归、预后
外感头痛之病性--多属表属实--风、寒、暑、湿、燥、火--
                  病程较短--预后较好
内伤头痛--起病较缓--病程较长--病性较为复杂
气血亏虚、肾精不足--属虚证
肝阳、痰浊、瘀血--属实证
   虚实在一定条件下可以相互转化：
   例如痰浊中阻日久，脾胃受损，气血生化不足，营血亏虚，不荣头窍，可转为气血亏虚之头痛。
    肝阳，肝火日久，阳热伤阴，肾虚阴亏，可转为肾精亏虚的头痛，或阴虚阳亢，虚实夹杂之头痛。
   各种头痛迁延不愈，病久人络，又可转变为瘀血头痛。
病理因素--风、火、痰、瘀、虚
   诊查要点
   一、诊断要点
    1．主症：以头部疼痛为主要临床表现。
    2．疼痛特点：头痛部位可发生在前额、两颞、巅顶、枕项或全头部。疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。头痛发作形式可为突然发作，或缓慢起病，或反复发作，时痛时止。疼痛的持续时间可长可短，可数分钟、数小时或数天、数周，甚则长期疼痛不已。
   3．病史：外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；内伤头痛者常有饮食，劳倦、房事不节，病后体虚等病史。
    二、相关检查
   1．头痛的诊断应注重病史及临床症状特点。
   2．还应常规作血压、血常规等项检查，必要时可作经颅多普勒，脑电图，脑脊液、颅脑CT或MRI等项检查以明确头痛的病因。
  3．如疑为眼，耳、鼻、口腔疾病所导致者，可作五官科相应检查。
   三、病证鉴别
    1．头痛与眩晕 
                头痛                  眩晕
病    因      外感                    内伤
临床表现    以疼痛为主，实证较多 眩晕则以昏眩为主，虚证较多
   头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现
    2．真头痛与一般头痛
真头痛为头痛的一种特殊重症，其特点为起病急骤，多表现为突发的剧烈头痛，持续不解，阵发加重，手足逆冷至肘膝，甚至呕吐如喷，肢厥，抽搐，本病凶险，应与一般头痛区别。
真头痛一名，首见于《难经》，在《难经·六十难》中对真头痛有如下描述："人连脑者，名真头痛。"后世王肯堂对此亦有精辟沦述："天门真痛，上引泥丸，旦发夕死，夕发旦死。脑为髓海，真气之所聚，卒不受邪，受邪则死不冶。"说明真头痛起病急暴，病情危重，预后凶险，若抢救不及时，可迅速死亡。真头痛常见于现代医学中因颅内压升高而导致的以头痛为主要表现的各类危重病症，如高血压危象，蛛网膜下腔出血、硬膜下出血等。临证当辨别病情，明确诊断，多法积极救治。
    辨证论治
    一、辨证要点
应详问病史，注意辨察头痛之久暂、疼痛的特点，部位、影响因素等，以利于准确辨证。
   1．辨外感头痛与内伤头痛
外感头痛--因外邪致病，属实证，起病较急，一般疼痛较剧，多表现为掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛，痛无休止。
内伤头痛--以虚证或虚实夹杂证为多见，如起病缓慢，疼痛较表现为隐痛、空痛、昏痛，痛势悠悠，遇劳加重，时作时止--多属虚证；
    如因肝阳、痰浊、瘀血所致者--属实--表现为头昏胀痛，或昏蒙重痛，或刺痛钝痛，痛点固定，常伴有肝阳、痰浊，瘀血的相应证候。
   2．辨头痛之相关经络脏腑
   头为诸阳之会，手足三阳经均循头面，厥阴经亦上会于巅顶，由于受邪之脏腑经络不同，头痛之部位亦不同。
大抵太阳头痛--在头后部，下连于项；
阳明头痛--在前额部及眉棱骨等处；
少阳头痛--在头之两侧，并连及于耳；
厥阴头痛--则在巅顶部位，或连目系。
    二、治疗原则
 外感头痛--属实证--以风邪为主--主以疏风，兼以散寒、清热、祛湿。  
内伤头痛--多属虚证或虚实夹杂证--虚者：滋阴养血，益肾填精为主；
                实证：当平肝、化痰、行瘀
虚实夹杂者：酌情兼顾并治
引经药的应用：临床治疗头痛，除根据辨证论治原则外，还可根据头痛的部位，照经络循行路线，选择引经药，可以提高疗效。如;
太阳头痛--羌活、蔓荆子、川芎；阳明头痛--葛根、白芷、知母；少阳头痛--柴胡、黄芩、川芎；厥阴头痛--吴茱萸、藁本等。
   三、证治分类
    (一)外感头痛
    1．风寒头痛
症状：头痛连及项背--风寒外侵，循经上犯巅顶，阻遏清阳之气，其病乃作。太阳主一身之表，其经脉上引巅顶，循颈下及项背，故其病多连及项背
常有拘急收紧感--因风性善动，其气刚劲，寒性收引，故痛有收缩拘紧之感
或伴恶风畏寒--风寒束表，卫阳被遏，不得宣达
遇风尤剧--外邪更甚
口不渴，苔薄白，脉浮--风寒在表之象
   证机概要：风寒外袭，上犯巅顶，凝滞经脉。
   治法：疏散风寒止痛。
   代表方：川芎茶调散加减。本方有疏风散寒止痛作用，主要用于风寒上犯清空所导致的
     常用药：
   川芎--善行头目，活血通窍，祛风止痛，为治头痛之要药；
  白芷、藁本、羌活、细辛、荆芥、防风--疏风解表，散寒止痛。
   加减：若头痛，恶寒明显者，酌加麻黄、桂枝、制川乌等温经散寒。若寒邪侵于厥阴经脉见巅顶头痛，干呕，吐涎沫，四肢厥冷，苔白，脉弦者，方用吴茱萸汤去人参，加藁本芎、细辛、法半夏，以温散寒邪，降逆止痛。若寒邪客于少阴经脉，症见头痛，足寒
逆，背冷，脉沉细，方用麻黄附子细辛汤加白芷、川芎，温经敞寒止痛。
    2．风热头痛
   症状：头痛而胀，甚则头胀如裂，面红目赤--风热俱为阳邪，其性属火，火性炎上，风热上扰，壅塞经脉，清空失旷
发热或恶风--风热伤表
口渴喜饮--热胜伤津
大便不畅，或便秘--热结于肠
舌尖红，苔薄黄，脉浮数--风热邪盛之象
   证机概要：风热外袭，上扰清空，窍络失和。
   治法：疏风清热和络。
   代表方：芎芷石膏汤加减。本方功能清热散风止痛，可用于风热上扰头窍而致的头痛。
   常用药：
菊花、桑叶、薄荷、蔓荆子--辛凉微寒，轻清上浮，疏散风热，通窍止痛；
川芎--活血通窍，祛风止痛；
白芷、羌活--散风通窍而止头痛；
生石膏--清热和络。
   加减：烦热口渴，舌红少津者，可重用石膏，配知母、天花粉清热生津，黄芩、山栀清热生津，黄芩、栀子清热泻火；大便秘结，腑气不通，口舌生疮者，可用黄连上清丸泄热通腑。
    3．风湿头痛
  症状：头痛如裹--外感风湿之邪，阻遏清阳，蒙蔽清窍
肢体困重--湿邪困脾
胸闷纳呆--中焦气机阻滞
大便或溏--湿邪困脾，健运失职
苔白腻，脉濡--风湿之象
    证机概要：风湿之邪，上蒙头窍，困遏清阳。
    治法：祛风胜湿通窍。
    代表方：羌活胜湿汤加减。本方功能祛风胜湿，用于风湿困遏所致之头痛。
   常用药：
   羌活、独活、藁本、白芷、防风、细辛、蔓荆子--祛风除湿散寒而止头痛
川芎--辛温通窍，活血止痛。
   加减：若胸闷脘痞、腹胀便溏显著者，可加苍术、厚朴、陈皮、藿梗以燥湿宽中，理气消胀；恶心，呕吐者，可加半夏，生姜以降逆止呕；纳呆食少者，加麦芽、神曲健胃助运。
    (二)内伤头痛
    1．肝阳头痛
   症状：头昏胀痛，两侧为重，目眩--"诸风掉眩，皆属于肝"。恼怒，而致肝失调达，怒则气上，引动肝阳循经上扰清窍巅顶
心烦易怒，夜寐不宁--肝火扰神
面红目赤，口干口苦--肝火上炎
或兼胁痛，舌红苔黄，脉弦数--均为肝火偏旺之象
   证机概要：肝失条达，气郁化火，阳亢风动。
   治法：平肝潜阳熄风。
   代表方：天麻钩藤饮加减。本方功能平肝熄风潜阳，补益肝肾，可用于肝阳偏亢，风阳上扰而引起的头痛、眩晕等。
   常用药：天麻、钩藤、石决明--平肝熄风潜阳--磁石
   山栀、黄芩、丹皮--苦寒清泄肝热--菊花、桑叶、龙胆草、夏枯草
   桑寄生、杜仲--补益肝肾--生地、首乌、枸杞子、女贞子、旱莲草、石斛
   牛膝、益母草、白芍--活血调血，引血下行；
   夜交藤--养心安神。
   加减：若因肝郁化火，肝火炎上，而症见头痛剧烈，  目赤口苦，急躁，便秘溲黄者，加夏枯草、龙胆草、大黄。若兼肝肾亏虚，水不涵木，症见头晕目涩，视物不明，遇劳加重，腰膝酸软者，可选加枸杞、白芍、山萸肉。．
临证备要
    偏头痛，又称偏头风，临床颇为常见。其特点是疼痛暴作，痛势甚剧，半侧头痛，或左或右，或连及眼齿，呈胀痛、刺痛或跳痛，可反复发作，经年不愈，痛止如常人。可因情绪波动，或疲劳过度而引发。偏头痛的病因虽多，但与肝阳偏亢，肝经风火上扰关系最为密切。偏头痛的治疗多以平肝清热，熄风通络为法，选用菊花、天麻、黄芩、白芍、川芎、白芷、生石膏、珍珠母，藁本，蔓荆子、钩藤、全蝎，地龙等药。肝火偏盛者，加龙胆草、夏枯草，山栀，丹皮等；若久病人络，证见面色晦滞，唇舌紫暗瘀斑者，可合人血府逐瘀汤，并酌加全蝎、蜈蚣、广虫等，以散瘀通络，搜剔熄风。
   2．血虚头痛
   症状：头痛隐隐，目花昏晕--脑为髓海，髓为精之所生，精血同源，久病体衰，失血过多，气血亏虚，不能上荣于脑
遇劳加重--劳则气耗
心悸失眠--气血亏虚，心失所养
面色少华，神疲乏力--气血亏虚，形神失养
舌质淡，苔薄白，脉细弱--气血亏虚之象
   证机概要：气血不足，不能上荣，窍络失养。
   治法：养血滋阴，和络止痛。
   代表方：加味四物汤加减。本方功用养血调血，柔肝止痛，可用于治疗因血虚头窍失养而引起的头痛。
   常用药：当归、生、熟地、白芍、首乌、枸杞子--养血滋阴；
   川芎、菊花、蔓荆子--清利头目，平肝止痛；
   五味子、远志、枣仁--养心安神。
   加减：若因血虚气弱者，兼见乏力气短，神疲懒言，汗出恶风等，可选加党参、黄芪、白术；若阴血亏虚，阴不敛阳，肝阳上扰者，可加入天麻、钩藤、石决明、菊花等。
   3．痰浊头痛
   症状：头痛昏蒙，时有目眩--痰浊上蒙清窍，经络阻塞，清阳之气不得舒展
胸脘满闷--痰阻胸膈，肺脾气机不利
纳呆呕恶，或呕吐痰涎--痰浊上逆，胃失和降
舌苔白腻，脉滑或弦滑--痰浊内停之象
   证机概要：脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍。
   治法：健脾燥湿，化痰降逆。
   代表方：半夏白术天麻汤加减。本方功能燥湿化痰，平肝熄风，用于治疗脾虚生痰，风痰上扰清空所导致的头痛。
    常用药：半夏、陈皮--和中化痰；
     白术、茯苓--健脾化湿；
     天麻、白蒺藜--平肝熄风
     蔓荆子--散头面之风邪
   加减：若痰湿久郁化热，口苦便秘，舌红苔黄腻，脉滑数者，可加黄芩，竹茹，枳实、胆星。若胸闷呕恶明显，加厚朴、枳壳、生姜。
    4．肾虚头痛
   症状：头痛且空，眩晕耳鸣--肾精亏虚，髓海失养
腰膝酸软--肾虚腰失所养
神疲乏力--肾气亏虚，神失所养
滑精带下--肾气亏虚，失于固摄
舌红少苔，脉细无力--阴精不足之象
   证机概要：肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣。
   治法：养阴补肾，填精生髓。
   代表药：大补元煎加减。本方功能滋补肾阴，可用于肾精亏虚，肾阴不足证。
   常用药：熟地、枸杞、女贞子--滋肾填精；
   杜仲、川断--补益肝肾；
   龟板--滋阴益肾潜阳；
   山萸肉--养肝涩精；
   山药、人参、当归、白芍--补益气血。
   加减：若头痛而晕，头面轰热，面颊红赤，时伴汗出，证属肾阴亏虚，虚火上炎者，去人参，加知母、黄柏，以滋阴泄火，或方用知柏地黄丸。若头痛畏寒，面色咣白，四肢不温，腰膝无力，舌淡，脉细无力，证属肾阳不足者，当温补肾阳，选用右归丸或金匮肾气丸加减。
   5．瘀血头痛
   症状：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺--瘀血内阻，脉络不畅，不通则痛
或有头部外伤史--脑髓震荡，瘀血内停
舌紫暗，或有瘀斑，瘀点，苔薄白，脉细或细涩--瘀血内阻之象
   证机概要：瘀血阻窍，络脉滞涩，不通则痛。
   治法：活血化瘀，通窍止痛。
   代表方：通窍活血汤加减。本方功用活血化瘀，通窍止痛。可用于瘀血阻滞脉络所致的头部刺痛，唇舌紫黯诸证。
    常用药：川芎、赤芍、桃仁、益母草--活血化瘀止痛
     当归--养血活血
     白芷、细辛--辛散通窍止痛
   加减：若头痛较剧，久痛不已，可加全蝎、蜈蚣、地鳖虫等，搜风通络止痛。
预防调护
    1．头痛患者宜注意休息，保持环境安静，光线不宜过强。
    2．外感头痛由于外邪侵袭所致，故平时当顺应四时变化，寒温适宜，起居定时，参加体育锻炼，以增强体质，抵御外邪侵袭。
    3．内伤所致者，宜情绪舒畅，避免精神刺激，注意休息。
    4．肝阳上亢者，禁食肥甘厚腻，辛辣发物，以免生热动风，而加重病情。
    5．肝火头痛者，可用冷毛巾敷头部。因痰浊所致者，饮食宜清淡，勿进肥甘之品，以免助湿生痰。
    6．精血亏虚者，应加强饮食调理，多食脊髓，牛乳、蜂乳等血肉有情之品。
    7．各类头痛患者均应禁烟戒酒。
    8．此外，尚可选择合适的头部保健按摩法，以疏通经脉，调畅气血，防止头痛发生。
    结  语
    头痛是临床常见病，根据致病原因的不同，可以分为外感头痛与内伤头痛两大类。外感头痛多因风，寒、湿，热等邪气，循经上扰，壅滞头窍，而发为头痛。一般起病急，病程短，多伴表证，病性属实，治疗多以祛风散邪为法。内伤头痛，多因情志、饮食，劳倦、房劳，体虚等原因，导致肝阳偏亢，痰浊中阻，瘀血阻窍，气血亏虚，肾精不足等病理改变，以致头窍失养，或清窍被扰，而发头痛。一般病程长，起病缓，多伴肝、脾、肾诸脏功能失调证候，病性复杂，有虚有实，尤易虚实夹杂，治疗多采取补虚泻实，标本兼顾的治则。切忌头痛医头，并应针对头痛部位酌配引经药物。