原发性化脓性脊柱感染的诊治策略.pdf

原发性化脓性脊柱感染的诊治策略李开华，陈刚，夏建龙，杨挺(江苏省中医院，南京 210029)摘要:目的探讨原发性化脓性脊柱感染的诊治策略。方法回顾性分析 2002 年 7 月 2010 年 10 月 15 例原发性化脓性脊柱感染患者的诊疗过程及治疗效果。结果4 例误诊为结核而行手术。余 11 例中保守治疗成功9 例，手术 2 例，4 例曾行穿刺活检。随访 10 24 个月未见复发。结论原发性化脓性脊柱感染容易误诊，经抗感染治疗部分患者可确立临床诊断，若对诊断有疑虑，宜尽早穿刺活检。多数患者可通过保守治疗治愈，若效果不明显或伴广泛的椎体和椎间盘损坏、进行性畸形、神经功能损害等，可行手术。关键词:化脓性脊柱感染;诊断;治疗中图分类号:R681 5文献标志码:B文章编号:1002-266X(2011)48-0079-03原发性化脓性脊柱感染临床上少见，若经验不足，诊断比较困难。加之抗生素的广泛应用，很多患者就诊时并无脊椎剧痛、发热等症状，临床表现缺乏特异性，易被漏诊、误诊1，2，而引起椎体破坏、椎管内压迫等严重后果。本文总结 2002 年 7 月 2010年 10 月 15 例原发性化脓性脊柱感染患者诊治经验，旨在探讨原发性脊椎感染的诊治策略。1资料与方法1 1临床资料本组 15 例均无脊柱有创诊疗或手术病史，男11 例、女4 例，年龄34 77 岁、平均55 4岁，病程 5 d 10 个月、平均 3 4 个月。既往史:糖尿病患者 3 例，有丙肝和慢支病史各 1 例，发病前有他处感染史 4 例。临床表现:3 例为急性化脓性脊柱感染症状，其余 12 例中，入院时低热 7 例，病史中有发热而入院时体温正常 5 例。患者多主诉疼痛症状重，与体位改变或活动有关，体征少。剧烈的痉挛性腰痛有 2 例曾早期出现，3 例近期出现。白细胞计数仅有 3 例超过正常范围;15 例患者血沉均有不同程度升高，21 129 mm/h、平均 57 1 mm/h;10 例患者曾查 CRP，5 16 96 2 mg/L，其中8 例增快，平均 43 6 mg/L。影像学检查以 MRI 的诊断意义最大，有 11 例行此检查，病变区表现为 T1WI 低信号、T2WI 高信号或略高信号。病变节段:胸椎 3 例，分别为 T8/91 例，T10/111 例，T11/121 例;腰骶椎 12 例，分别为 L1/23 例，L2/35 例，L3/41 例，L4/51 例，L5/S12例。1 2诊疗经过3 例急性期表现者，有 1 例因“发热待查”入住呼吸科，1 例因“腰椎转移瘤”入住肿瘤科，均因腰痛剧烈经会诊后转入，1 例入院时即获诊断。其余 12 例中，入院前曾有 7 例诊断为胸或腰椎结核，3 例诊断为腰椎间盘突出症。本次入院诊断为结核 4 例，予抗结核治疗 3 周后手术，术后病理诊断为化脓性感染;胸(腰椎)化脓性脊柱感染 11 例，予卧床制动、静脉应用敏感(血培养阳性)或广谱抗生素治疗 5 7 d，复查血沉、CRP。若症状减轻、血沉及 CRP 明显降低，认为治疗有效、临床诊断确立，继续静脉应用抗生素 3 5 周至化验指标正常，再改口服抗生素 6 周;若症状及上述化验指标改善不明显，重新进行临床评估，有 4 例被认为结核性脊椎炎不能排除，遂在局麻下 C 形臂透视经椎弓根穿刺活检，病理报告示:可见急、慢性炎细胞浸润等，未见干酪样组织。予更换抗生素、继续卧床制动等治疗，2例好转，另 2 例腰痛持续存在，并伴顽固性低热，经积极手术后症状消失。2结果4 例误诊为结核而行手术。11 例患者中有 9 例保守治疗成功，手术 2 例。6 例患者的手术方式为:2 例行经腹膜后入路病灶清除术，4 例行一期后路椎弓根系统固定、侧前方入路病灶清除术。随访 10 24 个月、平均 18 个月，未见复发。3讨论原发性化脓性脊柱感染包括椎体骨髓炎、椎间盘炎等，多为血源性的，也有部分病因不明，多认为与糖尿病、机体免疫力低下、身体他处存在感染等有关。对于急性期患者，剧烈的下腰痛、伴有的发热等症状有助于作出早期诊断。但随着抗生素的广泛应用，很多患者来诊时已处于亚急性或慢性期，多无特异性表现，有报道，一般延误诊断2 6 个月1，早期97山东医药 2011 年第 51 卷第 48 期误诊率高达 80%2。从本组病例的就诊经历看，相关的病史是作出早期诊断的重要线索。详细的病史采集，可能发现易被遗漏的发病初期伴有的发热等全身症状或其他部位的感染病史。本组中，2 例曾有发热、血培养阳性病史，1 例为“胆结石”术后，1例为隐睾炎，后期出现了腰背部疼痛而仍被误诊为结核，予抗结核治疗 3 5 周不见好转来诊。化脓性脊柱感染患者多表现为剧烈的痉挛性腰痛，与体位改变或活动有关，此疼痛特点或在病程早期出现，或腰痛进行性加重，至后期出现 可能为椎间隙炎症物质积聚、椎间隙内压力增高致活动时炎症扩散、刺激或炎症造成脊椎破坏后而致脊柱不稳等有关。故若有上述症状，合并有糖尿病、丙肝、免疫功能低下等易感因素，就要警惕化脓性脊柱感染的可能性。发热和白细胞增高可支持诊断，但就诊时不一定升高，特别是在年长患者，炎症反应不明显，CRP 和血沉升高提示医生应注意早期做各种相关检查。需要特别指出的是，在炎症指标中，CRP的鉴别诊断意义较血沉更高。近来研究发现，细菌感染后 CRP 阳性率可达 80%90%，而非细菌性感染升高不明显，有效治疗感染后，CRP 比血沉更快地降低，因此监测 CRP 的动态变化，有助于早期诊断、鉴别诊断和评估治疗效果。回顾初诊时的 X 片，仅有 1 例发现椎间隙稍变窄，多无异常发现。这是因为一般而言，化脓性脊柱感染骨质破坏出现较晚，破坏达 35%40%X 线片上方可体现。CT 由于其扫描层面的限制性，若不是直接针对目标椎体的扫描，应用价值有限。若疑诊化脓性脊柱感染，MRI 检查须尽早施行。MRI 对脊柱感染的早期诊断具有明显的优越性与不可替代性，即使早期无异常，2 周后复查，一般可检出阳性结果。病变椎体炎症的充血、水肿，在 MRI T1WI 呈低信号，与呈高信号的正常骨髓形成鲜明对比;T2WI 表现为略高信号混杂信号，压脂 T2WI 对显示病变较常规 T2WI 更为敏感，有助于早期诊断和鉴别诊断。一般认为，MRI 显示的下列征象:多见于腰椎(本组胸、腰椎比例为 3 12)，累及的椎体较少(一般累及一个运动节段)，病变常局限于椎骨、并无明显的椎旁扩散，较少形成脓肿(若有，则脓肿一般较小，常局限在椎间盘周围)，病灶的信号较均匀，增强后见病灶均匀强化或中心均匀强化伴周边环形强化，脓肿壁一般较厚，邻近肌群信号异常而形态正常等，是化脓性脊柱感染区别于结核的特征性改变3，4。关于应用抗生素的时机，有作者认为，除非患者病情严重，抗菌疗法需延迟应用，直到微生物学诊断建立;若血培养阴性，CT 引导的活检须实行5，若闭合活检失败和经皮穿刺技术不易到达，则切开活检1。活检有助于早期明确诊断和获得致病菌，建议较早实行6。本组病例在入院早期或回顾病史仅有 3 例获阳性致病菌。因此，我们的经验是，可在等待血培养结果的同时，先经验性用药，如应用针对金葡菌为主的头孢代抗生素行试验性治疗，再根据培养及药敏结果选用抗生素，根据症状及化验指标的变化，确立临床诊断;若对诊断有疑虑，宜尽早穿刺活检，抗结核药物不宜草率应用。因为一旦应用抗结核药物，就放弃了进一步探求真相的可能;经应用抗结核药物、卧床制动后，化脓性感染患者的症状也可以部分减轻，更增加了延误诊断的可能;抗结核药物一旦应用，周期较长，易造成肝肾功能等损害;化脓性感染的延误诊断会导致严重后果等。本组经椎弓根穿刺 4 例，未见感染经穿刺针道扩散等并发症。应用抗生素的时间各作者报道不一，绝大多数建议至少静脉应用抗生素 6 8 周，再继续口服抗生素治疗6 周1。本组保守治疗成功病例多静脉应用 4 6 周至临床症状和实验室指标正常，再口服6 周，疗效满意。多数脊柱化脓性骨髓炎可通过保守治疗治愈。Bettini 等1 应用抗生素和支具保守治疗 56 例患者，均获成功，为指导临床保守治疗增强了信心。但患者若合并有:广泛的椎体和椎间盘损坏、进行性畸形、神经功能损害等情况，则建议手术7。本组手术治疗 6 例，未有感染复发、扩散、切口感染等并发症。文献8 中也有微创经皮穿刺、持续灌洗治疗脊柱化脓性感染的报道，由于其创伤小、恢复快，可根据情况在临床实践中选用。参考文献:1Bettini N，Girardo M，Dema E，et al Evaluation of conservativetreatment of non specific spondylodiscitisJ Eur Spine J，2009，18 Suppl 1:143-150 2Moromizato T，Harano K，Oyakawa M，et al Diagnostic perform-ance of pyogenic vertebral osteomyelitis J Intern Med，2007，46(1):11-16 3Chang MC，Wu HT，Lee CH，et al Tuberculous spondylitis andpyogenic spondylitis:comparative magnetic resonance imaging fea-turesJ Spine(Phila Pa 1976)，2006，31(7):782-788 4 Jung NY，Jee WH，Ha KY，et al Discrimination of tuberculousspondylitis from pyogenic spondylitis on MRI J AJR Am J Ro-entgenol，2004，182(6):1405-1410 5 Cottle L，Riordan T Infectious spondylodiscitis J J Infect，2008，56(6):401-412 6Yang SC，Fu TS，Chen LH，et al Identifying pathogens of spondyl-08山东医药 2011 年第 51 卷第 48 期odiscitis:percutaneous endoscopy or CT-guided biopsy J ClinOrthop Relat Res，2008，466(12):3086-3092 7Dimar JR，Carreon LY，Glassman SD，et al Treatment of pyogenicvertebral osteomyelitis with anterior debridement and fusion followedby delayed posterior spinal fusion J Spine(Phila Pa 1976)，2004，29(3):326-332 8 Hadjipavlou AG，Katonis PK，Gaitanis IN，et al Percutaneoustranspedicular discectomy and drainage in pyogenic spondylodiscitis J Eur Spine J，2004，13(8):707-713(收稿日期:2011-07-09)*通讯作者，E-mail:yzhangmd sina comLASEK 术中去除上皮瓣治疗中低度近视临床效果分析许梅1，张泳2*，孙立旺3，贾飞3(1 浙江省杭州市江干区人民医院，杭州 310016;2 山东大学附属山东省立医院;3 山东省淄博眼科医院)摘要:目的探讨 LASEK 术中去除上皮瓣治疗中低度近视对临床效果的影响。方法将 39 例患者(1 50 6 00 D)右眼和左眼随机分为 A 组和 B 组，均行 LASEK。A 组为去上皮瓣组，B 组为保留上皮瓣组。观察术后3 d 眼球疼痛症状、上皮愈合时间和术后 1、3、6 个月裸眼视力和角膜雾状混浊(haze)情况。结果与 B 组比较，A组术后 3 d 眼球疼痛刺激症状 2、3 级者减少(P 0 01)，第 3 天上皮愈合眼数较多(P 0 01);两组术后 1、3、6 个月时视力和 haze 无统计学差异(P 0 05)。结论LASEK 术中去除上皮瓣在减轻眼球疼痛刺激症状、促进上皮愈合方面有一定优势。关键词:LASEK;角膜上皮瓣;中低度近视中图分类号:R779 63;R778 1文献标志码:B文章编号:1002-266X(2011)48-0081-02LASEK 作为角膜表层切削手术，因其结合了PRK 和 LASIK 的优点，以其安全性高、术后反应相对较轻，得到越来越多手术医师的认可1，2。与PRK 对比，LASEK 术后角膜雾状混浊(haze)发生率低且轻，普遍认为与 LASEK 保留上皮瓣有关，其中瓣的活性被认为很重要3，由此衍生了采用机械角膜上皮瓣分离技术的 EPI-LASIK 技术。2007 年 9月 2008 年 1 月，我们对 39 例(78 眼)双眼屈光度接近的患者行 LASEK，术后随访 6 个月，对比分析保留与去除上皮瓣对临床效果的差别，提示 PRK 和LASEK 并不是简单无瓣和有瓣的区别。1资料与方法1 1临床资料入选条件:年龄 18 50 岁;精神健康;自愿选择 LASEK 术式;近视 1 50 6 00 D，散光度数 4 00 D;屈光度 2 a 内基本稳定;停戴软性角膜接触镜 2 周以上或停戴硬性角膜接触镜 4周以上;排除圆锥角膜、糖尿病等眼部或全身禁忌证。入选者 39 例(78 只眼)，男 21 例、女 18 例，年龄 18 39(23 6 0 10)岁，屈光度 1 50 6 00D、平均 4 05 D。39 只右眼为去上皮瓣的 A 组，等效球镜平均屈光度为 4 32 D，39 只左眼为保留上皮瓣组的 B 组，等效球镜平均屈光度为 3 75 D。A、B 组等效球镜的值差异无统计学意义。1 2术前检查包括裸眼视力(UCVA)、最佳矫正视力(BCVA)、医学验光确定最佳矫正屈光度、裂隙灯显微镜检查、角膜地形图、角膜厚度、眼轴、眼压、泪液分泌试验、三面镜眼底检查。1 3手术方法手术在同一手术室，使用同一激光仪(美国 VISX S4 激光仪)，由同一手术医师完成。术前常规洗眼，爱尔凯因点眼 2 次，常规消毒铺巾贴膜开睑，角膜上轻置上皮环钻，20%酒精浸润 15 25 s，吸干酒精，20 ml 林格氏液快速冲洗。应用上皮铲切、掀、推移角膜上皮瓣，B 组通常留上皮瓣的蒂于 11 2 点，A 组完全去除上皮瓣。然后按输入参数进行激光切削。0 9%林格氏液湿润基质床，B组顺水推瓣复位，以棉签处理角膜上皮瓣边缘，边缘清晰、妥帖，置软性角膜接触镜。A 组直接戴软性角膜接触镜。术毕即 0 1%典必舒眼液点眼。1 4术后用药术后滴贝复舒眼液、泰利必妥眼液4 次/d，根据术者眼部疼痛情况酌情加用迪非眼药水4 次/d，2 5 d 后，待上皮完全修复摘除接触镜起用 0 1%典必舒眼液，根据 haze 程度调整点眼次数，18山东医药 2011 年第 51 卷第 48 期