妇产科重点.doc

妇产科重点一、 内外生殖系统的解剖（1）外生殖系统： 1、阴阜：耻骨联合前方的皮肤隆起 2、大阴唇：两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞 3、小阴唇：两侧大阴唇内侧的一对薄皮肤皱襞 4、阴蒂：位于小阴唇顶端下方，部分被阴蒂报批围绕，由海绵体构成，性兴奋勃起 5、阴道前庭：前庭球、前庭大腺、尿道外口、阴道口（2）内生殖器1、阴道：是性交器官，也是月经血排出及胎儿娩出的通道。前壁长7-9cm，与膀胱和尿道相邻；后壁长10-12cm，与直肠贴近。上端包绕宫颈阴道部，下端开口于阴道前庭后部。宫颈与阴道间的圆周状隐窝，称为阴道穹隆。后穹窿最深，与盆腔最低的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此穿刺或引流。补充：阴道无腺体，只有排泄功能。2子宫：呈前后略扁的倒置梨形，重约50g，长7-8cm，宽4-5cm，厚2-3cm，容量约5mL。3宫颈：宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是宫颈癌的好发部位。（补充：宫颈糜烂并非炎症，为正常的生理现象）P64子宫韧带：共有4对。（记住起始部位）（1）圆韧带：起自宫角的前面、输卵管近端的稍下方，在阔韧带前叶的覆盖下向前外侧走行，到达两侧骨盆侧壁后，经腹股沟管止于大阴唇前端。（维持子宫呈前倾位）（2）阔韧带：位于子宫两侧呈翼状的双层腹膜皱襞，由覆盖子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达盆壁而成。（限制子宫向两侧倾斜）补充：子宫动静脉和输尿管从阔韧带基底部穿过，卵巢动静脉从卵巢悬韧带穿行。（3）主韧带：又称宫颈横韧带。在阔韧带的下部，横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间。（固定宫颈位置、防止子宫下垂的主要结构）（4）宫骶韧带：起自宫体宫颈交界处后面的上侧方，向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。（向后向上牵引宫颈，维持子宫前倾位置）补充：广泛子宫切除术时不易损伤输尿管的部位是：切断圆韧带时。5盆腔静脉：卵巢静脉与同名动脉伴行，右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。6、输卵管：肌性管道，卵子和精子结合场所及运输受精卵通道；分为间质部、峡部、壶腹部、伞部7、卵巢：产生和排出卵子二、性激素生理作用和生殖器周期变化三、卵巢性激素对生殖器官的作用和所引起的周期性变化 P20四、受精及受精卵发育、输送与着床的过程精子获能：五、 妊娠期母体生殖系统的变化（乳房、循环系统和泌尿系统）1、 妊娠期生殖系统变化：宫体逐渐增大变软,主要肌细胞肥大，妊娠1214周起，子宫出现不规律，无痛性收缩，称Braxton Hicks收缩2、六、 妊娠期高血压疾病的病理、生理、母儿影响、临床表现、分期、诊断、鉴别诊断（1）临床表现：1、妊娠期高血压：BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（）；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。2、子痫前期：与慢性肾炎合并妊娠鉴别（1）轻度：孕20周以后出现BP140/90mmHg；尿蛋白0.3g/24h或随机蛋白尿（+）；可伴有上腹不适、头痛等症状。（2）重度：BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或随机蛋白尿（+）；血清肌酐106umol/L；血小板100109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。3、子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。与癫痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血鉴别4、慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白0.3g/24h；高血压孕妇20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板100109/L。5、妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前舒张压90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。（2）诊断：根据病史、临床表现、体征、辅助检查即可诊断七、 输卵管妊娠的临床表现、治疗、病因、病理1、 病因：输卵管炎症、输卵管妊娠史或手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术的应用、避孕失败2、 病理：a.输卵管的特点：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹 腔妊娠；b.子宫的变化3、临床表现：八、 心脏病的诊断、防治、治疗、妊娠病患者妊娠耐受能力的判断1、 诊断：A、妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或曾经有风湿热病史，体检、X线检查、心电图检查曾被诊断为器质性心脏病。B、有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等。C、有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。D、心电图有严重心律失常。E、X线检查显示心脏显著增大，尤其个别心腔扩大2、防治：A、妊娠期：决定能否继续妊娠、定期产前检查、防治心力衰竭B、分娩期：经阴道分娩及分娩期的处理（）、剖宫产C、产褥期：产后24小时心脏、血氧、血压监测、心功能级以上者不哺乳、预防性应用抗菌素D、心脏手术指征：3、耐受能力判断： 级：一般活动无受限 级：一般活动稍受限 级：一般活动明显受限 级：失代偿、不能进行任何活动九、 前置胎盘的临床表现、类型1、 临床表现： 症状：妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血 体征：大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降；腹部检查，子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符，常并发胎位异常2、 类型：A、完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈口B、部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈口C、边缘性前置胎盘：胎盘下缘附着于子宫下端十、胎盘早剥的临床表现度：以外出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面积小，常无腹痛或轻微腹痛，贫血体征不明显；腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常度：胎盘剥离1/3左右，常有突发持续腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比，腹部检查见子宫打渔妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高度：胎盘剥离超过胎盘面积1/2，出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，休克程度大多与母血丢失成正比；腹部检查可见子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失十一、胎膜早破的临床表现和辅助检查1、临床表现：90患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆肛检上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出有时可见流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色明显羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急性感染表现隐匿羊膜腔感染，常出现母儿心率增快流液后常很快出现宫缩及宫口扩张 2、辅助检查：阴道液pH值测定（正确率可达90）：正常阴道液pH值为4.55.5，羊水pH值为7.07.5阴道液pH值6.5，提示胎膜早破可能性大注意假阳性可能：血液、尿液、宫颈黏液、精液及细菌污染2、阴道液涂片检查（正确率可达95）： 阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶 0.5硫酸尼罗蓝染色桔黄色胎儿上皮细胞 苏丹III染色 黄色脂肪小粒3、胎儿纤连蛋白测定（fFN） 当fFN0.05mg/L，易发生胎膜早破4、胰岛素样生长因子结合蛋白-1监测： 监测人羊水中胰岛素样生长因子结合蛋白-1，特异性强，不受血液、精液、尿液和宫颈黏液的影响。5、羊膜腔感染监测： 羊水细菌培养 羊水涂片革兰染色检查细菌 羊水白细胞IL-6测定：7.9ng/ml，提示羊膜腔感染。 血C-反应蛋白8mg/L,提示羊膜腔感染。 降钙素原结果轻度升高（0.5-2ng/ml)提示感染存在。6、羊膜镜检查（直视胎儿先露部）：看不到前羊膜囊即可诊断7、B超检查：羊水量减少可协助诊断。十二、异常分娩与产道、产力、胎儿精神性生理因素的关系十三、子宫收缩乏力的原因、临床表现、诊治要点1、 病因：头盆不正或胎位异常、子宫局部因素（子宫肌纤维过度伸展：多胎妊娠）、精神因素、内分泌失调2、 临床表现：A、协调性子宫收缩乏力：子宫收缩具有正常节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩小于2次每10分钟，多为继发性宫缩乏力常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄，胎先露部下降受阻，持续性枕横位或枕后位B、不协调性宫缩乏力：子宫收缩极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角，而是来自子宫下段的一处或多出冲动，子宫收缩波由下向下扩散，收缩波小而不规律，频率高，不协调，宫缩时宫底部不强，下段强，子宫壁不完全松弛，多属于原发性宫缩乏力。产科检查时下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张早期缓慢或停滞，潜伏期延长，胎先露不下降延缓或停滞3、诊治要点：十四、滴虫阴道炎的诊断和临床表现1、 临床表现：主要症状是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，间或有灼热、疼痛，性交痛等。分泌物典型特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。合并尿道感染时有尿频、尿痛，有时可见血尿。检查见阴道黏膜充血，严重者有散在出血点，甚至宫颈有出血斑点，形成“草莓样”宫颈，后穹隆有多量白带，呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状2、诊断：阴道分泌物中找到滴虫可确诊十五、子宫内膜异位症的定义 子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时称为子宫内膜异位症十六、子宫脱垂的定义和病因1、定义：子宫从正常的位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口以外2、病因：A、妊娠、分娩，特别是产钳或胎吸困难的阴道分娩。B、慢性咳嗽、腹腔积液、频繁的举重物或便秘而造成腹腔内压力增加C、医源性原因十七、子宫肌瘤的诊断、治疗原则、分类、病理及肌瘤病变性鉴别诊断a) 分类：A、按肌瘤生长部位：宫体肌瘤、宫颈肌瘤B、按肌瘤与子宫肌壁的关系：肌壁间质瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤2、病理：A、巨检：肌瘤为实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬易剥出B、镜检：主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成3、临床表现：A、症状：经量增多及经期延长、下腹包块、白带增多、压迫症状、下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重B、体征：大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块3、诊断：根据病史和体征，B超辅助检查4、与子宫肌瘤变性鉴别诊断：5、治疗原则：A、随访观察：小肌瘤、无症状，36月随访一次。B、药物治疗 有生育要求的轻度患者，年轻无继续生育要求的重度患者 C、手术治疗 十八、侵蚀性葡萄胎的定义、临床表现、病理、诊断1、定义：2、病理：大体观：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织镜下：侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影3、临床表现：A、无转移滋养细胞肿瘤：不规则阴道流血 、子宫复旧不全或不均匀性增大 、卵巢黄素化囊肿 、腹痛 、假孕症状 B、转移滋养细胞肿瘤：肺转移 常见；阴道转移 第二常见；肝，脑转移 主要致死原因；其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等4、诊断：A、症状和体征 葡萄胎排空后或流产 足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血 和（或）转移灶及其相应症状和体征应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能B、血HCG测定 葡萄胎后GTN主要的诊断依据 C、超声检查D、X线胸片E、 CT和核磁共振+十九、功能失调性子宫出血的诊断、治疗、分类、临床表现1、分类：无排卵性功能失调性子宫出血和有排卵性月经失调2、临床表现：（一）无排卵性功能失调性子宫出血1、子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血2、出血期间无腹痛或其他不适3、继发贫血4、大量出血可导致休克（二）有排卵性月经失调月经过多：周期规则，但经期延长（7日）或经量过多（80ml）子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量正常月经过频：月经频发，周期缩短3、诊断：鉴于功血的定义，功血诊断应采用排除法，排除全身疾病及生殖道器质性病变。 病史、体格检查、辅助检查（血常规和凝血功能、盆腔B超、妊娠试验、基础体温测定、血清性激素测定）3、治疗：药物治疗是功血的一线治疗。治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变二十、闭经的分类和治疗原则1、分类：下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经下生殖道发育异常导致的闭经2、治疗原则：全身治疗：积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够营养，保持标准体重及心理治疗 激素治疗：明确病变环节及病因，补充不足或拮抗过多 辅助生育技术（见不孕）手术治疗二十一、不孕症的定义 女性无避孕性生活至少12个月而未孕二十二、常用避孕措施的避孕原理及常用避孕方法的临床使用宫内节育器激素避孕其他避孕紧急避孕外用避孕药