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《妇产科护理学》复习知识点
教材：《妇产科护理学》人民卫生出版社 夏海鸥主编 第3版
1、妇产科护理学:是一门诊断并处理女性对现存和潜在健康问题的反映、为妇女健康提供服务的科学，也是现代护理学的重要组成部分。
2、月经：是性功能成熟的一项标志。在内分泌周期性调节下，子宫内膜发生了从增生到分泌的反应。如不发生受精和孕卵着床，内膜则衰萎而脱落伴有出血，如此周而复始发生的子宫内膜剥脱性出血，称为月经。
3、蒙氏结节：乳头增大、着色，易勃起，乳晕着色，乳晕上的皮脂腺肥大形成散在的小隆起，称蒙氏结节。
4、黒加征：子宫增大变软，妊娠6~8周时，阴道黏膜及子宫颈充血，呈紫蓝色，阴道检查子宫随停经月份而逐渐增大，子宫峡部极软，子宫体与子宫颈似不相连。
5、胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。纵产式有头先露（枕先露最常见）、臀先露，横产式有肩先露。 
6、胎方位：胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系称胎方位。 
7、胎产式：胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之间的关系称胎产式。
8、分娩：妊娠满28 周(196日)以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程。（早产：妊娠满28 周至不足37周期间分娩。足月产：妊娠满237周至不满42周期间分娩.过期产：妊娠满42（294天）周及其以后分娩。）
9、胎头拔露：宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内称为~ 
10、胎头着冠：当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩，称为胎头着冠。
11、产褥期：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期，称为产褥期，一般为6周。 
12、子宫复旧：妊娠子宫自胎盘娩出后逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧，包括子宫体纤维的缩复，子宫内膜的再生子宫颈复原和子宫血管变化。
13、泌乳热：指产后3~4天因乳房血管、淋巴管极度充盈也可有37.8~39℃发热。
14、产后宫缩痛：指产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛，多见于经产妇，产后1~2天出现，持续2~3天自然消失。（哺乳者较不哺乳者明显）
15、恶露：产后随子宫蜕膜的脱落，血液、坏死的蜕膜组织经阴道排出称恶露。分三种：血性恶露、浆液恶露、白色恶露。
16、初乳：产后7天内分泌的乳汁； 过度乳：产后7~14天分泌的乳汁； 成熟乳：产后14天以后分泌的乳汁。
17、产后压抑：产妇在产后2~3日内发生轻度或中度的情绪反应。
18、新生儿：足月新生儿系指孕龄满37周至不足42周出生，体重≥2500g的新生儿。
19、新生儿期系指胎儿出生后断脐到满28天的一段时间。 
20、生理性黄疸：新生儿出生后2～3天出现皮肤、巩膜黄染，持续4～5天后自然消退。
21、生理性体重下降：新生儿出生后2～4天体重下降，不超过10%，4天后回升，7～10天恢复至出生时体重。
22、高危妊娠：指妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症等可能危害孕妇、胎儿及新生儿或者导致难产者。
23、胎儿窘迫：是指胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者，胎儿窘迫是一种综合症状，主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。主要表现为胎心音改变，胎动异常及羊水胎粪污染或羊水过少，严重者胎动消失。（羊水胎粪污染分3度：一度浅绿色，二度黄绿色，三度为棕黄色）
24、新生儿窒息：是指胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，为新生儿死亡及伤残的主要原因之一。
新生儿Apgar评分：正常新生儿：8～10分；轻度（青紫）窒息：4～7分；重度（苍白）窒息：0～3分
25、流产：凡妊娠不满28周、胎儿体重不足1000g而终止者称为流产。（12周前为早期流产，12周至不足28周称晚期流产） 
26、习惯性流产：指自然流产连续发生3次或3次以上者。 
27、异位妊娠：受精卵在子宫体腔外着床发育时，称异位妊娠，也叫宫外孕。 
28、宫颈抬举痛或摇摆痛：盆腔检查时，将宫颈轻轻上抬或左右摇动时引起剧烈疼痛，是输卵管妊娠的主要体征之一。腹腔内出血较多时检查子宫呈漂浮感。
29、早产：妊娠满28周至不满37足周间分娩。
30、妊高症：妊娠高血压综合征，是指妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大症候群，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡。是妊娠期高血压、子痫前期和子痫的统称。
31、子痫：即在先兆子痫的基础上，进而出现抽搐发作，或伴昏迷。
32、前置胎盘：孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部时，称胎盘前置。
33、胎盘早剥：妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘，在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。
34、急产：指子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频，若产道无阻力，宫颈口在短时间内迅速开全，分娩在短时间内结束，总产程不超过3h，多见于经产妇。
35、羊水过多：凡在妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者。（羊水过少为妊娠晚期羊水量＜300ml）
36、妊娠期糖尿病GDM：妊娠期首次发病或发现的糖尿病。
38、异常分娩：影响产妇分娩的因素在分娩过程中相互影响，其中任何一个或一个以上因素发生异常，或几个因素间不能协调、适应，而使分娩过程受到阻滞.
39、产力异常：子宫收缩力异常，指在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变。 
40、产后出血： 胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml称产后出血。
41、子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。若未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡，是产科的严重并发症之一。
42、病理性缩复环：多发生于临产后先兆子宫破裂时，强有力的宫缩使子宫下段拉长变薄，而宫体更加增厚变短，两者间形成明显的环状凹陷，称为为病理性缩复环。
43、羊水栓塞：是指分娩过程中羊水突然进入母体血液循环所引起的急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或猝死等一系列极严重的综合征。
44、产褥感染：是指产褥期内生殖道受病原体侵袭而引起局部和全身的艳星变化。
45、产褥病率：指分娩24小时以后的10日内，每日用口表测量体温4次，间隔时间4小时，有两次达到或超过38℃。
46、功能失调性子宫出血（DUB）,简称功血，是指由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无明显器质型病变存在。常表现为月经周期长短不一、经期延长、经量过多或不规则阴道流血。 
47、原发性闭经：年龄超过16岁（有地域性差异）、第二性征已发育、月经尚未来潮，或年龄超过14岁第二性征、尚无女性第二性征发育者。
48、继发性闭经：以往曾建立正常月经，但以后因某种病理性原因而月经停止6个月以上者，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者称为继发性闭经。 
49、原发性痛经：指生殖器官无器质性病变的痛经。
50、经前期综合征（PMS）：是指妇女在月经前期出现生理、精神以及行为方面改变，严重者影响学习、工作和生活质量。月经来潮后，症状自然消失。
51、围绝经期:指妇女绝经前后的一段时间，出现与绝经有关的内分泌学，生物学和临床特征起至最后一年内的时期。
人工流产综合反应：指手术时疼痛或局部刺激使受术者在术中或术毕出现心动过缓，心率不齐，面色苍白，头昏胸闷，大汗淋漓，严重者甚至出现血压下降，昏厥，抽搐等迷走神经兴奋症状。 
52、妊娠字样细胞疾病GTD：是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。
51、尿痿：是指生殖道和泌尿道之间形成的异常通道。
52、子宫脱垂 ：子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下甚至子宫全部脱出至阴道口以外，称为子宫脱垂。常伴有阴道后壁膨出。
53、不孕症：凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未曾受孕者。
54、计划生育：是通过采用科学的方法实施生育调节，控制人口数量，提高人口素质，使人口增长与经济、资源、环境和社会发展计划相适应。
55、工具避孕：是利用器具阻止精子和卵子结合或通过改变宫腔内环境达到避孕目的的方法。
第一章 女性生殖系统解剖与生理
1、女性外生殖器：包括阴阜，大阴唇，小阴唇，阴蒂和阴道前庭（前庭球、前庭大腺、尿道外口、阴道口及处女膜），又称为外阴。
2、女性内生殖器：包括阴道，子宫，输卵管和卵巢。（输卵管和卵巢又称子宫附件）
（1）阴道：阴道壁由黏膜层、肌层、纤维层构成。
（2）子宫：
1) 子宫约重50g，长7~8cm，宽4~5cm，厚2~3cm，重50~70g，容量约5ml。 宫体与宫颈的比例因年龄而异，女童期1:2；育龄期2:1；老年期1:1
2) 子宫峡部：子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄部分，称子宫峡部。在非孕期长约1cm。子宫峡部的上端因解剖上较狭窄，称为解剖学内口；下端因黏膜组织在此处由宫腔内膜转变为宫颈黏膜称为组织学内口。子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是子宫颈癌的好发部位。
3) 子宫壁的组成：外层为浆膜层，中层为子宫肌层，子宫内层为黏膜层，即子宫内膜，分为功能层（包括致密层与海绵层）和基底层两部分。
4) 子宫韧带共有4对：①圆韧带：子宫呈前倾；②阔韧带：子宫正中；③主韧带：固定宫颈位置、防止子宫下垂；④宫骶韧带：间接维持子宫前倾。
（3）输卵管：全长约8~14cm，由内向外可分为4部分：分别为间质部、峡部（输卵管结扎术结扎的部位）、壶腹部（正常受精部位）和伞部。
（4）卵巢：扁椭圆形腺体，产生卵子和激素。成年女性的卵巢约为4cm×3cm×1cm大小，重约5~6g。
3、骨盆由左右两块髋骨和1块骶骨及1块尾骨组成。骨与骨之间有三种4个关节：耻骨联合、1对骶髂关节、骶尾关节。以上关节均有韧带附着，骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带和骶、尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带较为重要，骶尾关节活动度最大。
（1）骨盆作用：保护内脏；承受并传导重力；（在女性）构成骨产道。
（2）骨盆分界：以耻骨联合上缘、髂耻缘、骶岬上缘的连线为界，以上为假骨盆（大骨盆），以下为真骨盆（小骨盆）。测量假骨盆的某些径线，可作为了解真骨盆大小的参考。真骨盆的标记有：①骶岬：第一骶椎向前凸出，是骨盆内测量的重要依据点；②坐骨棘：坐骨结节内上方，坐骨后缘中点突出的部分，可经肛门或阴道检查触到；③耻骨弓：正常耻骨弓角度＞90°
（3）骨盆的平面：①骨盆入口平面：横椭圆形，前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻线，后方为骶岬，测量前后径，平均正常直径11cm；②中骨盆平面：最狭窄，纵椭圆形，前为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后为骶骨下端，测量横径（坐骨棘间径）10cm；③出口平面由两个不在同一平面的三角形组成，前三角形的顶端时耻骨联合下缘，两侧是耻骨联合降支，后三角的顶端是骶尾关节，两侧是骶结节韧带，坐骨结节间径为两三角形的共同底边，其正常值9cm。
（4）骨盆的类型：女性型最常见、男性型、类人猿型、扁平型。
（5）骨盆底：由肌肉和筋膜组成。用来支持盆腔脏器并使之保持正常的位置。
4、会阴：又叫会阴体，指阴道口与肛门之间的软组织，包括皮肤、肌肉及筋膜，也是骨盆底的一部分。会阴体厚3~4cm，呈楔状，内层为会阴中心腱。妊娠时会阴组织变软，分娩时要保护此区，以免造成裂伤。
5、邻近器官尿道（女性尿道长4～5cm），膀胱（妇科检查及手术前必须排空膀胱），输尿管，直肠，阑尾（妇女患阑尾炎时可能累及子宫附件）。
6、女性年龄分期：新生儿期、幼年期、青春期、性成熟期、围绝经期和老年期六个阶段。
（1）胎儿期：指从受精卵开始到胎儿娩出的时期。
（2）新生儿期：出生后4周内，称新生儿期。
（3）幼年期：儿童期：从出生4周至12岁左右。（体格生长发育最快）
（4）青春期：从乳房发育等第二性征出现至生殖器官、内分泌、体格逐渐发育成熟的阶段（月经初潮是青春期的重要标志；乳房发育是女性第二性征的最初特征，是青春期启动的标志）
（5）性成熟期：也称生育期，18岁左右开始，历时约30年（特征为卵巢功能成熟并分泌性激素，引起周期性排卵和行经）
（6）绝经过渡期：一般于40岁以后开始（表现为卵巢功能逐渐减退，月经不规律，直至绝经）
（7）绝经后期：妇女60岁以后称老年期。（表现为卵巢功能完全衰竭，雌激素水平低落，不足以维持女性第二性征）
7、月经：初潮多为13~14岁之间，也可能早至11~12岁或迟至15岁。
（1）月经周期：两次月经第一日间隔的时间称月经周期。一般21~35天，平均28天。
（2）月经期：每次月经持续的天数称为月经期，一般为2~7日。
（3）月经量约为20~60ml，每月超过80ml为月经过多。
8、性腺轴：下丘脑－垂体－卵巢轴。作用：促进垂体合成和分泌促性腺激素－卵泡刺激素（FSH）与黄体生成素（LH）。
9、卵巢的功能：具有产生卵子并排卵的生殖功能和产生性激素的内分泌功能。（排卵多发生在两次月经中间，一般在下次月经来找之前14日左右排卵日至月经来潮为黄体期，一般为14天。卵巢分泌雌激素、孕激素及少量雄激素。）
（1）雌激素生理功能：
1) 促进卵泡及子宫发育，使子宫内膜增生，增强子宫对催产素的敏感性；
2) 增加输卵管上皮细胞的活动，
3) 促进阴道上皮的增生，角化，使细胞内糖原增加，
4) 促进乳腺管增生，
5) 促进体内水钠潴留及骨中钙质沉着。
（2）孕激素生理功能：黄体酮是卵巢分泌的具有生物活性的主要孕激素。
1) 使子宫肌松弛，降低妊娠子宫对催产素的敏感性，利于受精卵在子宫腔内生长发育。
2) 使子宫增生期内膜转化为分泌期内膜，抑制输卵管节律性收缩。
3) 促进阴道上皮细胞脱落，
4) 在已有雌激素影响的基础上，促进乳腺泡的发育。
5) 升高体温作用和促进体内水与钠的排泄等。
10、子宫内膜的变化：（1）增殖期：月经周期的第5~14天；（2）分泌期：月经周期的第15~28天；（3）月经期：月经周期的第1~4天。
11、盆腔检查：为妇科特有的检查，又称为妇科检查。包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。
第二章 妊娠期妇女的护理
1、妊娠生理：精子获能－受精（最佳时间：排卵前后4~5天）－桑葚胚－晚期囊胚－着床
（1）桑椹胚：受精后第3日受精卵分裂成由16个细胞组成的实心细胞团称为桑椹胚。
（2）着床：晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程，称孕卵植入。约在受精后第6~7日开始，11~12日结束。
1) 需经过定位、粘着和穿透三个过程。
2) 完成着床的条件：①透明带消失；②囊胚滋养层分化出合体滋养层细胞；③囊胚和子宫内膜同步发育并互相配合；④孕妇体内有足够的黄体酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。
3) 受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜样改变：底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜（壁蜕膜）
2、胎儿附属物：胎盘，胎膜，羊水（中性或弱碱性，ph值：7.20），脐带（长约30~100cm，平均约55cm，有一条脐静脉，两条脐动脉）。
（1）胎盘：由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。
胎盘功能包括：①气体交换②营养物质供应③排出胎儿代谢产物④防御功能⑤合成功能
（2）羊水：妊娠38周约1000ml，妊娠40周约800ml；妊娠任何时期羊水量＞2000ml为羊水过多，＜300ml为羊水过少。
3、胎儿发育：妊娠12周末部分可初辨男女性别；妊娠16周末可从外生殖器确认胎儿性别；
3、人绒毛膜促性腺激素HCG：自妊娠8~10周达高峰。（诊断早孕的敏感方法之一）
4、孕妇测定血、尿雌三醇值已成为临床上了解胎儿、胎盘功能最常见的方法。
5、妊娠期母体变化：
1) 子宫：子宫体妊娠12周时，子宫增大均匀并超出盆腔。宫腔体积由非妊娠时5ml增加至妊娠足月时约5000ml。子宫大小由非妊娠的（7~8）cm×（4~5）cm×（2~3）cm至妊娠时的35cm×25cm×22cm。宫颈外观肥大、着色、质地软。
2) 乳房：蒙氏结节；乳房增大、充血明显，孕妇自觉乳房发胀。
3) 血容量自妊娠6～8周增加，至妊娠32~34周达高峰。增加40%～45%，平均约增加1450ml，维持至妊娠足月时，体重平均增加12.5kg。
4) 心排出量：心排出量自妊娠10周逐渐增加，至妊娠32～34周达高峰。临产后在第二产程心排出量显着增加。如孕妇合并心脏病，在妊娠32~34周、分娩期（尤其是第二产程）及产褥期最初3天之内，因心脏负荷较重，需密切观察病情，防止心力衰竭。
6、妊娠三个分期：早期妊娠：妊娠13周末及以前；中期妊娠：第14~27周末；晚期妊娠：第28周及其后。
（1）早期妊娠诊断：
1) 早孕反应：在停经6周左右出现恶心、呕吐、食欲减退喜食酸物或偏食。
2) 超声检查是检查早期妊娠快速准确的方法。
（2）中期妊娠诊断：
临床表现：①子宫增大；
不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度

②胎动：孕妇自妊娠18~20周时自觉有胎动，每小时3~5次。
③胎心音：18~20周可听到，呈双音，每分钟110~160次。
④胎体：20周后经腹壁可以触及，24周后四步触诊法可区分胎头等，从而判定胎产式、胎先露、胎方位。正常胎
姿势：胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉弯曲于胸腹部前方。
7、围生期：妊娠满28周（即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm）至产后一周。
8、预产期的推算依据：末次月经、早孕反应出现时间、胎动开始时间以及子宫高度。【计算方法】：末次月经第1日起，月份减3或加9，日期加7。
9、产前检查：一般从确诊早孕开始,妊娠28周之前每4周查1次,妊娠28周后每2周查1次, 妊娠36周后每1周查1次,高位妊娠酌情增加次数.
10、产科检查：包括腹部检查、骨盆检查、阴道检查、肛诊和绘制妊娠图。
（1）腹部检查：
1）视诊：注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术疤痕和水肿。对腹部过大，应考虑双胎、羊水过多、巨大儿的可能；对腹部过小、子宫底过低者，应考虑胎儿生长受限、孕周推算错误等。 
2）触诊：四步触诊法：检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎位以及胎先露部是否衔接。
第1步：了解子宫外形及宫底高度计算胎儿大小与月份是否想符。
第2步：分辨胎背即胎儿位置，
第3步：判断胎先露，确定是否衔接，
第4步：再次判断先露部，确定先露部入盆程度。
3）听诊：胎心音在靠近胎背侧上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐下方右侧或左侧；臀先露时，胎心音在上方左或右侧；肩先露时，胎心音在脐部下方听得最清楚。 
（2）骨盆测量 
骨盆的大小和形态是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素之一，故骨盆测量是产前检查时必不可少的项目。 
1）骨盆外测量常用径线： 
①髂嵴间径(IC)孕妇取伸腿仰卧位，测两髂嵴外缘最宽的距离，正常为25～28cm。此径线可间接推测骨盆入口横径。 
②髂棘间径(IS)孕妇取伸腿仰卧位，测两髂前上棘外缘的距离，正常为23～26cm。此径线可间接推测骨盆入口横径。 
③骶耻外径(EC)孕妇左侧卧位，左腿屈曲，右腿伸直。测第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离,正常为18～20cm。此径线可间接推测骨盆入口前后径长短，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径减去1/2尺桡周径值，相当于骨盆入口前后径值。 
④坐骨结节间径(TO)又称出口横径。孕妇取仰卧抱膝位。测两坐骨结节内缘的距离，正常为8.5～9.5cm。如其间能容纳成人手拳，即属正常。此径线可直接测出骨盆出口横径。若此径＜8cm时，应测量出口后矢状径。 
⑤耻骨弓角度：用两手拇指从耻骨弓顶端沿两侧耻骨坐骨支平行放置，此时两拇指形成的角度即为耻骨弓角度。正常为90°，若＜80°为不正常。此角度可反映骨盆出口横径的宽度。 
2）骨盆内测量：可较直接地测知骨盆大小，适用于骨盆外测量有狭窄者。孕妇取膀胱截石位，消毒外阴，检查者戴无菌手套并涂润滑油，将示、中二指轻轻伸入阴道。主要测量以下径线： 
①对角径(DC)也称骶耻外径，从耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常为12.5～13cm。此值减去1.5～2cm，即为骨盆入口前后径的长度。正常值为11 cm，测量时如中指尖触不到骶岬，表示此径值＞12.5cm。   
②坐骨棘间径：示、中二指分别触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。正常约为10cm。 
③坐骨切迹：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。若能容纳3横指(约5.5～6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。 
（3）肛门检查：产妇取膀胱截石位，用消毒纸遮盖阴道口避免粪便污染阴道。检查者立其右侧，右手示指戴指套蘸肥皂水后，轻轻伸入肛门。
（4）阴道检查 
①适用于肛查胎先露部不明、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脱垂、轻度头盆不称经试产4～6小时产程进展缓慢者。 
②应在严密消毒后进行。 
③宫口开大＞5cm后,阴道检查比肛门检查能更清楚判断胎先露情况和胎位，并根据宫口的扩张程度，以决定其分娩方式 
（5）产程图
以临产时间(小时)为横坐标，以宫口扩张程度(cm)为纵坐标在左侧，先露下降程度(cm)在右侧，连续记录宫口扩张、胎先露下降位置并连成曲线，绘制成产程图。使产程进展一目了然，便于异常情况的尽早发现和处理。  
孕期自我监测：嘱孕妇每日早中晚各数1小时胎动，每小时胎动数应不少于3次，12小时内胎动累计不得小于10次。
第三章 分娩期妇女的护理
1、决定分娩的四个因素包括产力、产道、胎儿及待产妇的精神心理因素。
（1）产力：指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。
1）子宫收缩力是临产后的主要产力，其特点有节律性、对称性和极性、缩复作用。
2）腹肌及膈肌收缩力（简称腹压）是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效。
3）肛提肌收缩力有协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用，能协助胎头仰伸及娩出。胎儿娩出后，肛提肌收缩力有助于已剥离的胎盘娩出。
（2）产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。
1）骨产道：①入口前后径（真结合径），平均值11cm；②中骨盆横径（坐骨棘间径），平均值10cm；③出口横径（坐骨结节间径），平均值9cm。
2）软产道：是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲通道。
3）生理性缩复环：由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚， 子宫下段肌壁被牵拉越来越薄，导致子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者之间形成一环状隆起。
4）胎儿颅骨：
①组成：由顶骨，颞骨各两块，额骨，枕骨一块组成。
②胎头径线：胎头双顶径：9.3cm（胎头的最大横径），枕额径:11.3cm，枕颏径:13.3cm.枕下前囟径9.5cm。胎头的矢状缝及囟门是确定胎位的重要标志。
2、先兆临产：假临产，胎儿下降感，见红。
3、临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30 秒或以上，间歇5~6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、子宫口扩张和胎先露部下降。
4、总产程，即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。分3个产程：
（1）第一产程：又称宫颈扩张期。指临产开始直至宫口完全扩张即开全.初产妇需11~12小时，经产妇需6~8小时。（完成协助胎头内旋转）
（2）第二产程：又称胎儿娩出期。从宫口完全开全到胎儿娩出的过程。初产妇需1~2时,产妇通常数分钟即可完成,有长达小时者，但不应超过1小时。
（3）第三产程：又称胎盘娩出期。从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出,5~15分钟，不应超过30分钟。（临床将胎盘娩出后的2小时时期称为第四产程，以重视预防产后出血）
A、第一产程的护理 
临床表现：规律宫缩；工口扩张；胎先露下降；胎膜破裂（破膜多发生在宫口开全时）。
护理评估：1）胎儿宫内情况：宫缩间歇期时用听诊器或多普勒仪听胎心音，每次测1分钟。正常胎心率为110~160次/分，平均约140次/分。
2）子宫收缩：宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软，定时连续观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间、强度、（3次以上）
3）宫口扩张和胎先露下降：①潜伏期：从出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。超过16h称潜伏期延长。②活跃期：宫口扩张3cm到宫口全开。约需4小时，超过8h称延长。活跃期又分为加速期(1.5h扩张到3~4cm)；最大加速期(2h扩张到4~9cm)；减速期,（约需30min）。胎儿下降程度与颅骨最低点与坐骨棘平面为标志，胎儿颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表示。坐骨棘平面以上以-1表示，以下以+1表示。
护理措施：1）入院护理；2）心理护理；3）观察生命体征；4）观察产程进程：①胎心监测：潜伏期于宫缩间歇时每隔1~2小时听胎心一次；活跃期宫缩频时每15~30分钟听胎心一次，每次听1分钟。如胎心率超过160次/分或不规律，提示胎儿窘迫，立即给产妇吸氧并通知医师。②子宫收缩：潜伏期每隔1~2小时观察一次，活跃期每15~30分钟观察一次；③一旦胎膜破裂，应立即听胎心，观察羊水颜色、性状和流出量，并记录破膜时间。破膜超过12小时者应遵医嘱给予抗生素预防感染。5）促进舒适：环境、休息、清洁卫生等；排尿及排便：临产后，鼓励产妇2~4小时排尿一次，必要时予导尿；初产妇宫口扩张小于4cm、经产妇小于2cm时可行温肥皂水灌肠。  
B、第二产程的护理：
临床表现：子宫收缩增强；胎儿下降及娩出。
护理措施：1）心理支持；2）观察产程进程：密切观察胎心，5~10分钟听一次，人工破膜；3）指导产妇屏气：宫缩时用力，间歇期放松；4）接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应做好接产准备；5）接产。 
C、第三产程的护理：
临床表现：子宫收缩；胎盘娩出；阴道流血（一般不超过300ml）。
护理评估：1）新生儿Apgar评分:以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0~2分，满分为10 分。8~10 分属正常新生儿。4~7分为轻度窒息，又称青紫窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复。0~3分为重度窒息，又称苍白窒息。2）胎盘剥离征象：①宫体变硬呈球形,胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上；②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；③阴道少量流血；④接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。
护理措施：（1）新生儿护理：1）清理呼吸道；2）Apgar评分，缺氧严重需抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧；3）处理脐带；4）一般护理。（2）协助胎盘娩出；（3）检查胎盘、胎膜；（4）检查软产道；（5）预防产后出血。于胎儿前肩娩出时用催产素肌注或静脉滴注；胎儿、胎盘娩出后加大宫缩剂量，防治产后出血。（6）产后观察：产后应在产房观察2小时，重点观察血压，脉搏，子宫收缩情况，宫底高度，阴道出血量，膀胱是否充盈，会阴及阴道有无血肿等，发现异常及时处理。（7）提供舒适：注意产后及时保暖，饮用一些高热量饮品，以利于产妇在产房的2小时观察中得到休息和恢复；（8）情感支持。 
第四章 产褥期母婴的管理
1、母体变化: 主要表现为子宫体肌纤维的缩复、子宫内膜的再生、子宫颈恢复和子宫下段变化。
1）子宫体肌纤维的缩复：于产后1周子宫缩小至约妊娠12周大小，在耻骨联合上方可扪及，于产后10日，子宫降至骨盆腔内，腹部检查扪不到宫底，产后6周，子宫恢复到未孕时大小。子宫重量也逐渐减少，由分娩时的1000g以及产后6周逐渐恢复到非孕时的50g。
2）子宫内膜的再生：产后第3周，除胎盘附着部位以外的子宫内膜基本修复，胎盘附着部位的内膜修复需至产后6周。
3）子宫颈恢复和子宫下段变化：产后2日~3日，宫口仍可容2指，产后1周宫颈口外形及内口复原。至产后4周时子宫颈完全恢复。。
4）外阴：产后外阴轻度水肿，于产后2日~3日逐渐消退。
2、乳房的变化：主要变化是泌乳。初乳：指产后7日内分泌的乳汁。
3、血液和循环系统：妊娠期血容量增加，于产后2周~3周恢复至未孕状态。循环血量在产后2周~6周才逐渐恢复正常。
4、消化系统：产后胃肠道肌张力和蠕动力以及胃酸分泌约需1周~2周逐渐恢复。产后1~2日内产妇常感口渴，喜食流食或半流食，但食欲差，以后逐渐好转。
5、泌尿系统：产后最初1周尿量增多。而妊娠期发生的肾盂及输尿管扩张，约需2~8周恢复正常。
6、产褥期的心理变化：依赖期 — 依赖-独立期 — 独立期。
7、产褥期临床表现：1）发热：产后最初24小时内略升高，一般不超过38℃。
2）恶露：正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4～6周，总量为250～500ml。若子宫复旧不全或胎盘或胎膜残留或感染，血性恶露持续时间延长并有臭味。深红色恶露，提示宫缩乏力。

血性恶露
黏液性恶露
白色恶露
持续时间
3～4日
10日左右
持续3周左右干净
颜色
红色
淡红色
白色
内容物
大量血液、少量胎膜、坏死蜕膜组织
少量血液、坏死蜕膜、宫颈黏液、细菌
坏死退化蜕膜、表皮细胞、大量白细胞和细菌
3）产后宫缩痛；4）排泄；5）会阴切开创口；6）乳房问题；7）体重下降；8）下肢静脉血栓；9）产褥中暑；10）产后心情低落。
8、产后生命体征：脉搏60~70次/分，脉搏过快要警惕产后出血；呼吸14~16次/分。
9、产褥期护理措施：
（1）一般护理：1）生命体征；2）饮食（产后1小时可进流食或清淡半流质饮食，补铁剂3个月）；3）排尿与排便（鼓励产妇产后4小时内排尿。）；4）活动：经阴道自然分娩者产后6~12小时可起床轻微活动，产后24小时可室内自由走动。
（2）症状护理：1）产后2小时的护理；2）观察子宫复旧及恶露； 3）会阴及会阴伤口的护理：会阴擦洗的原则：由上到下，从内到外，会阴切口单独擦洗。会阴水肿－95%乙醇或50%硫酸镁湿热敷；会阴血肿－小者湿热敷或远红外线灯照射，大者需切开引流；会阴侧切者卧位：对侧卧位（健侧）；4）乳房护理： 保持清洁、干燥。
（3）母乳喂养指导：原则是按需哺乳。于产后半小时内开始哺乳，指导产妇24小时内至少哺乳8～12次。每次吮吸一般不超过30分钟。注意事项：1）每次哺乳时应吸空一侧乳房后，再吮吸另一侧乳房。2）每次哺乳后，应将新生儿抱起轻拍背部1～2分钟，排出胃内空气以防吐奶。3）哺乳后佩戴合适棉质乳罩。4）乳汁确实不足时，应及时补充按比例稀释的牛奶。
（4）健康教育：适当活动；产后健身操；计划生育指导：产后42日之内禁止性交。避孕等~；产后检查：产后访视和产后健康检查（产后42天）。
10、正常新生儿的生理特点
（1）呼吸
1）第一次呼吸：出生后10秒钟内开始。以腹式呼吸为主。
2）呼吸特点：浅而快，有时节律不齐。
3）呼吸频率：出生后第一天40～60次/分，2天后降至20～40次/分。
（2）循环系统
1）心率：较快，睡眠时120次/分，清醒时140～160次/分。
2）血液分布：主要集中于躯干及内脏，肝脾可触及，四肢易发冷。
3）血细胞：红细胞、白细胞计数较高，以后逐渐下降至婴儿正常值。
11、正常新生儿临床表现：
1）体温改变：正常腋下体温为36~37.2℃。
2）皮肤黏膜：新生儿出生后2～3天出现皮肤、巩膜黄染，持续4～5天后自然消退。
3）体重减轻：新生儿出生后2～4天体重下降，不超过10%，4天后回升，7～10天恢复至出生时体重。
4）乳腺肿大及假月经。
12、新生儿的护理：
（1）护理评估：正常新生儿体重为2500g~4000g。身高为45~55cm。生命体征：体温：正常为36℃～37.2℃；呼吸：出生时40～60次/分；心率较快，达120～160次/分
（2）母乳喂养优点：
对婴儿：1）提供营养、促进发育；2）提高免疫力、预防疾病；3）保护牙齿；4）有利于心理健康。
对母亲：1）预防产后出血；2）避孕；3）降低女性患癌的危险性。
（3）母乳喂养措施：①早吸吮。②母婴同室。③按需哺乳.
（4）预防接种：1）卡介苗：正常新生儿出生后12～24小时接种。（预防结核病）
2）乙肝疫苗： 出生后24小时内第一次接种；出生后1个月、6个月进行第二次、第三次接种。
第五章 高危妊娠管理
1、高危妊娠监护措施：
（1）确定孕龄；
（2）宫底高度及腹围：宫底高度指耻骨联合上缘中点到宫底的弧形长度，测前嘱孕妇排空膀胱。腹围指以塑料软尺经脐绕腹一周的数值。胎儿体重（g）＝宫底高度（cm）×腹围（cm）+200
（3）高位妊娠评分；
（4）胎动计数；
（5）妊娠图：宫底高度曲线是最主要的曲线。
（6）胎心监测：胎心听诊是临床普遍使用的最简单方法； 胎心电子监护：功能－监测胎心率和预测胎儿宫内储备能力。
1）胎心电子监护：胎心率的监测：胎心率基线（BHR）及胎心率一过性变化
①胎心率基线摆动振幅变动范围正常为6~25次/分。摆动频率是指一分钟内波动的次数，正常为≥6次→提示胎儿宫内储备能力良好
②胎心率一过性变化有三类：无变化；加速；减速（早期减速、变异减速、晚期减速）。
2）测胎儿宫内储备能力的方法：
①无应激实验NST：正常情况下，20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速＞15次/分，持续时间＞15秒，称NST有反应。如少于3次或胎心率加速不足15次/分称NST无反应，应延长试验时间至40分钟，若仍无反应，孕周又＞36周时，应再做催产素激惹试验。
②宫缩压力实验CST或催产素激惹实验OCT。（每次收缩30秒，连续观察3次以上）
（7）羊水检查：
1）卵磷脂/鞘磷脂（L/S）→肺成熟度，L/S＞2提示胎儿肺成熟。
2）胎儿头皮血PH正常值是7.25~7.35。胎儿窘迫时PH＜7.20。
（8）判断胎龄及胎盘功能：孕妇尿雌三醇(E3)测定，一般测24小时尿E3含量，正常值为＞15mg/24h；甲胎蛋白AFP测定：异常增高是胎儿患有开放性神经管缺损的重要指标。
第六章 异常妊娠妇女的护理
一、自然流产
自然流产原因：染色体异常是最常见的原因。主要临床症状：停经后阴道流血，腹痛。
1、先兆流产：停经后先出现少量阴道流血，有时伴轻微下腹痛腰坠。
处理原则：卧床休息，禁止性生活；减少刺激；必要时给予对胎儿危害小的镇静剂；对于黄体功能不足的孕妇，每日肌注黄体酮20mg保胎；注意及时进行超声检查，了解胚胎发育情况，避免盲目保胎。
2、难免流产：指流产不可避免。在先兆流产基础上，表现为阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧。
处理原则：尽早使胚胎及胎盘组织完全排除。防止充血和感染。
3、不全流产：由难免流产发展而来，妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫内，从而影响子宫收缩，致使阴道出血持续不止，严重时可引起出血性休克，下腹痛减轻。
处理原则：应行吸宫术或钳刮术。
4、完全流产：妊娠产物已完全排出，阴道出血逐渐停止，腹痛随之消失。
5、稽留流产：又称过期流产，指胚胎或胎儿已死亡，滞留宫内未能及时自然排出者。
处理原则：及时使胎儿及胎盘娩出
6、复发性流产：指同一性伴侣连续发生3次或3次以上的自然流产者。
处理原则：预防为主，在受孕前对男女双方均应进行详细检查。护理时治疗期必须超过以往发生流产的妊娠月份。
二、异位妊娠：
1、分类：包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及阔韧带妊娠等。（宫外孕仅指子宫外的妊娠，宫颈妊娠属于异位妊娠，但不是宫外孕）
2、输卵管妊娠最常见，输卵管炎症为主要原因。以壶腹部最多见。输卵管妊娠