妇产科护理学重点.doc

【月经的临床表现】月经周期：平均28天月经持续时间及出血量：37d，3050ml【月经周期的调节】月经周期调节轴：下丘脑-垂体-卵巢轴卵巢的功能：产生并排出精子（卵泡的发育及成熟、排卵、黄体的形成及退化、卵泡闭锁）、合成并分泌激素（雌激素、孕激素、雄激素）生殖功能：1. 卵泡的发育及成熟2. 排卵 时间:下次月经前14日3. 黄体形成及退化 黄体功能：排卵后78日达高峰，14日左右萎缩雌激素孕激素子宫平滑肌 肥大增生,收缩 松弛内膜增生分泌宫颈松弛,黏液分泌增加、变稀 闭合,黏液分泌减少、变稠输卵管加强收缩 抑制收缩阴道上皮 增生角化变厚 细胞脱落乳腺腺管增生 腺泡发育卵泡发育卵泡发育下丘脑正负反馈 负反馈水钠潴留 促进 减少代谢影响 骨代谢,脂代谢 体温升高4. 卵泡闭锁雌、孕激素的生理作用比较【生殖器官的周期性变化】（一）调节激素的周期性变化1. 促卵泡素的变化（FSH） 排卵前24h ；持续24h；月经前 2. 促黄体生成素的变化（LH） 排卵前24h ；月经前3. 雌激素的变化（E） 排卵前 排卵后78d 月经前4. 孕激素的变化（P） 排卵后78d 月经前（二）子宫内膜的变化增殖期：第514日，内膜修复快，逐渐生长变厚（卵泡期）。 分泌期：第1528日，分泌雌激素和孕激素（黄体期）。 月经期：第14日（卵泡期）。（三）子宫颈的变化排卵前 ：量多，稀薄透明 羊齿植物叶状结晶 排卵后：量少，混浊黏稠 椭圆体结晶第四章四章 妊娠期妇女的护理第一节 妊娠生理【妊娠的定义】是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。开始于卵子受精，终止于胎儿及其附属物自母体排出。全过程约40周。蜕膜的形成：妊娠期的子宫内膜称为蜕膜。底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜【胎儿附属物的形成与功能】胎盘、胎膜、脐带、羊水胎盘的构成：羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜胎盘的功能：气体交换；供应营养；排出代谢产物；防御功能；合成功能（人绒毛膜促性腺激素（HCG）人胎盘生乳素（HPL）雌激素和孕激素）胎膜由绒毛膜和羊膜组成脐带：2条脐动脉，1条脐静脉，长约3070cm，平均约55cm羊水的来源：早期母体血清，晚期胎儿尿液； 正常足月妊娠羊水量10001500ml；羊水呈中性或弱碱性羊水的功能：（1）保护胎儿；（2）保护母体【胎儿的发育特点】16周末部分孕妇自觉胎动； 20周末腹部检查可听见胎心音；24周末各脏器均已发育28周末生活能力弱，加强护理可以存活；40周末发育良好，能存活，生长50cm体重约3400g第二节 妊娠期母体变化妊娠分期:早期妊娠：妊娠12周末以前;中期妊娠：妊娠1327周末;晚期妊娠：妊娠第28周以后【妊娠期母体的生理变化】1. 子宫子宫体 小到大，12周超出盆腔，可在耻骨联合上方触及，宫腔容积由5ml增加到5000ml;子宫血液增加;子宫颈黏液栓，紫蓝色，变软;子宫峡部从1cm到710cm2. 卵巢 不排卵,黄体功能于妊娠10周后由胎盘取代3. 输卵管 无明显肥厚，上皮变扁平4. 阴道 着色 增厚 皱襞增多5. 外阴 局部充血 增厚 色素沉着6. 乳房 增大，充血;胀痛或刺痛;乳晕扩大，蒙氏结节7. 心脏 心搏出量和血容量增加，心搏出量从10周开始增加，32-34周达到高峰生理性贫血：血浆增加量多于红细胞增加量，使血液稀释，出现生理性贫血仰卧位低血压综合征：孕妇长期仰卧位，可一起回心血量减少，心搏出量降低，血压下降。第三节 妊娠诊断【妊娠诊断】早期妊娠诊断：停经；早孕反应（6周左右出现，HCG增多、胃酸分泌减少及胃排空时间延长有关）；尿频；乳房的变化（蒙氏结节）妇科检查：子宫增大；黑加征（妊娠6-8周时，阴道黏膜及子宫颈充血，呈紫蓝色，阴道检查子宫随停经月份逐渐增大，子宫峡部极软，子宫体与子宫颈似不想连）相关检查：妊娠试验；超声检查确诊方法；宫颈黏液检查；黄体酮试验；基础体温测定中晚期妊娠诊断：子宫增大；胎动：妊娠1820周，3 5次/小时；胎心音：妊娠1820周，120160次/分，24周后躲在胎儿背侧听得清楚相关检查：超声检查；胎儿心电图【重要概念】胎产式：胎儿身体纵轴与母体纵轴之间的关系.纵产式(常见） 横产式 斜产式胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分。头先露 臀先露 肩先露胎方位：胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系【预产期的推算】末次月经（LMP） 年月日 3月 7日预产期（EDC）第四节 妊娠期管理产前检查是监护孕妇的重要方式。产前检查的时间应从确诊为早孕时开始。于2036周期间，每4周检查一次。自妊娠36周起每周检查一次。围生期：从妊娠满28周（即胎儿体重1000g或身长 35cm）至产后1周。腹部检查：四步触诊：目的：检查子宫的大小、胎产式、胎方位、胎先露以及胎先露是否衔接方法骨盆测量：髂棘间径：伸腿仰卧位，髂前上棘外缘，2326cm髂嵴间径：伸腿仰卧位，髂嵴外缘，2528cm骶耻外径：左侧卧位，右腿伸直，左腿屈，曲第五腰椎棘突下凹陷处至耻骨联合上缘中点，1820cm坐骨结节间径，又称出口横径：仰卧位，两腿屈曲，双手抱双膝，两侧坐骨结节内侧缘间距，8.59.5cm第五节 分娩的准备【先兆临产】假临产；胎儿下降感；见红（分娩即将开始的可靠征象）第五章 分娩期妇女的护理第一节 决定分娩的因素【分娩的定义】妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程。【决定分娩的因素】产力（子宫收缩力 腹壁肌及膈肌收缩力 肛提肌收缩力）、产道（骨产道 软产道)、胎儿（大小 胎位 畸形）、待产妇的精神心理状态产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量子宫收缩力：(贯穿于分娩全过程)特点：节律性、对称性、极性、缩复作用腹壁肌及膈肌收缩力：促使胎儿娩出；促使胎盘娩出肛提肌收缩力：协助胎头内旋转、仰伸、娩出；利于胎盘娩出产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道（真骨盆）、软产道骨盆轴：连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴娩出子宫下段形成：非孕时长约1cm，临产后长达710cm宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张 经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指；宫口开全时达10cm第二节 正常分娩妇女的护理分娩机制：胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列的适应性转动，以其最小径线通过产道的过程。包括衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转。【临产诊断】规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟，同时伴进行性子宫颈管消失、宫颈口扩张、胎先露下降。【产程分期】第一产程：（宫颈扩张期）规律宫缩开始到宫口开全，初产妇11-12小时，经产妇6-8小时第二产程：（胎儿娩出）宫口全开到胎儿娩出，初产妇1-2小时，经产妇数分钟第三产程（胎盘娩出）5-15分钟，不会超过30分钟【第一产程妇女的护理】（一）临床表现规律宫缩：产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”宫口扩张：临产后规律宫缩的结果胎先露下降：决定能否经阴道分娩的重要观察项目胎膜破裂：羊膜腔内压力增加到一定程度时，胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时 潜伏期：规律宫缩至宫口扩张3cm，约需8h，不超过16h活跃期：宫口扩张3cm到10cm，约需4h，不超过8h正常胎心率120-160次/分【第二产程妇女的护理】临床表现：子宫收缩增强；胎儿下降及娩出接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，做好接产准备胎头拨露：胎头于宫缩时路出阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内。胎头着冠：当抬头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不在回缩。【第三产程妇女的护理】临床表现：子宫收缩（胎儿娩出后，宫底降至脐平）；胎盘娩出；阴道流血（300ml)新生儿Apgar评分法体征 01分2 分每分钟心率0100次100次每分钟呼吸0浅、慢、不规则佳肌张力松弛 四肢稍屈曲四肢屈曲，活动好喉反射无反射有些动作咳嗽，恶心皮肤颜色全身苍白躯干红、四肢青紫全身粉红8-10 正常新生儿；4-7 轻度窒息；0-3 重度窒息第六章 产褥期管理第一节 正常产褥【产褥期定义】从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期。一般为6周。【产褥期妇女的生理变化】（一） 生殖系统子宫：变化最大；妊娠子宫自胎盘娩出后逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧主要变现为子宫体纤维的缩复、子宫内膜的再生、子宫颈恢复和子宫下段变化子宫体肌纤维缩复：产后1周宫缩小至约妊娠12周大小，在耻骨联合上方可扪及 产后10日子宫降至骨盆内 产后6周子宫恢复正常妊娠前大小 产后第一天平脐，以后每日下降1-2cm子宫内膜再生：产后第3周胎盘附着部位以外的子宫内膜基本修复，胎盘附着部位的内膜修复约需至产后6周（二）乳房主要变化泌乳，吮吸是保持不断泌乳的关键，不断排空乳房，也是维持泌乳的重要条件（三）血液及其循环系统妊娠期血容量增加，于产后2-3周回复至未孕；产后24小时心负荷加重易发生心力衰竭（四）消化系统：易产生便秘和肠胀气（五）泌尿系统（六）内分泌系统：哺乳期月经复潮延迟，平均产后4-6月恢复排卵，哺乳期孕妇月经未来潮前仍有受孕可能（七）腹壁的变化产褥期妇女心理调适：根据鲁宾研究结果，产后心理调适分期：依赖期：产后13日；依赖独立期：产后314日；独立：产后2周至1个月第二节 产褥期妇女的护理【临床表现】（一） 发热：产后24小时内体温稍升高，但不超过38，可能与产中过度疲劳、产程延长、机体脱水有关。产后3-4日因乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，可有37.8-39发热称泌乳热，一般持续4-16小时后降至正常（二）恶露：产后随子宫蜕膜的脱落，含有血液及坏死的蜕膜组织经阴道排出的液体（三）会阴伤口水肿或疼痛：产后3日内出现局部水肿、疼痛，拆线后自然消失（四）产后宫缩痛：产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛（五）褥汗（六）排尿困难及便秘（七）乳房胀痛或皲裂（八）乳腺炎（九）产后压抑【护理评估】1健康史2身心状况体温： 正常；脉搏： 60-70次；呼吸：14-16次 ；血压： 平稳；产后出血20次/24小时如果缺氧危机是纠正或加重则胎动转弱且次数减少；胎儿轻微或慢性缺氧时，胎心率加快160次/分，长时间或严重缺氧胎心率减慢。胎心率100次/分提示胎儿危险相关检查：胎盘功能检查（24小时尿E3值急骤减少30%-40%)；胎心监测；胎儿头皮血气分析7.20【护理要点】左侧卧位、间断吸氧；每15分钟听1次胎心或进行胎心监护做好术前准备、新生儿抢救准备心理护理二、新生儿窒息【定义】新生儿窒息：胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，为新生儿死亡及伤残的主要原因之一，也是出生后常见的一种紧急情况。【病因】胎儿窘迫；胎儿呼吸道阻塞；颅内出血及呼吸中枢损伤；药物抑制【临床表现】轻度（青紫）窒息：Apgar评分4-7分，面部及全身皮肤呈青紫色，呼吸浅表或不规则，心跳规则且有力，心率减慢80-120次/分，对外界刺激有反应，喉反射存在，肌张力好，四肢稍屈重度（苍白）窒息：Apgar评分0-3分，皮肤苍白，口唇暗紫，无呼吸或仅有喘息，心跳不规则，心率80次/分且弱，对外界刺激无反应，喉反射消失，肌张力松弛【处理原则】以预防为主、及时抢救，早期预测，及时复苏，保暖监护，ABCDE复苏法【护理要点】配合医生进行ABCDE程序复苏：清理呼吸道，建立呼吸（正压人工通气），维持正常循环，药物治疗，评价保暖：30-30度抢救台上抢救，维持肛温36.5-37氧气吸入：鼻内插管给氧2L/min;气压插管加压给氧维持呼吸30次/分复苏后护理：保持气道通畅，密切观察面色、呼吸、心率、体温，预防感染母亲护理：情感支持第八章 妊娠期并发症妇女的护理第一节 自然流产【定义】流产（abortion）：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。早期流产：流产发生于妊娠12周以前者。晚期流产：流产发生在妊娠12周至不足28周者。分为自然流产（spontaneous abortion）或人工流产（artificial abortion）【病因】（一）胚胎因素（早期流产主要原因）染色体异常是自然流产最主要原因（二）母体因素：全身性疾病、免疫因素、生殖器官异常、其他（三）胎盘因素：滋养细胞的发育和功能不全是胚胎早期死亡的重要原因（四）环境因素【病理】流产过程是妊娠物逐渐从子宫剥离，然后排出子宫妊娠8周：胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系尚不牢固妊娠产物多数可以完整地从子宫壁分离而排出，出血不多。妊娠812周：胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固妊娠产物往往不易完整分离排出。妊娠12周后：胎盘已完全形成，流产时先有腹痛后排出胎儿、胎盘。【临床表现及处理原则】主要临床症状：停经、腹痛、阴道出血（一） 先兆流产：停经后出现少量阴道流血，量月经、微腹痛、腰痛、腰坠妇科检查：子宫大小与停经周期数相符合，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出处理原则：卧床休息、减少刺激、必要时给予对胎儿危害小的镇静剂、保胎（防盲目）（二） 难免流产：阴道流血量增多、阵发性腹痛加重妇科检查：子宫大小与停经周期数相符合或略小、宫颈口已扩张，但组织尚未排出、羊水流出、胚胎组织堵于宫口。一旦确诊，尽早排空宫内组织、防出血和感染。（三） 不全流产：妊娠物部分残留宫内，阴道持续流血。严重时可引起失血性休克，下腹痛减轻妇科检查：子宫小于停经周数、宫颈口已扩张、胚胎组织堵于宫口、妊娠产物已排出到阴道内部分仍留在宫腔内。一旦确诊，及时排空宫腔内容物。（四） 完全流产：阴道流血逐渐停止，腹痛消失。妇科检查：子宫接近正常大小或略大、宫颈口已关闭。一般无需特殊处理。（五） 稽留流产：是指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。妊娠后宫体不增大，早孕反应消失或胎动消失。妇科检查：子宫大小小于妊娠周数、宫颈口关闭，听诊不能闻及胎心。一旦确诊及时促使宫内物排出。（六）习惯性流产：指自然流产连续发生3次或以上者，多发生于同一妊娠月份。预防为主；查明原因；保胎应超过发生流产的月份。【护理措施】1. 先兆流产孕妇的护理：认真执行医嘱；提供生活护理；稳定情绪2. 妊娠不能再继续者的护理：配合终止妊娠手术；监测生命体征；防治感染3. 预防感染4. 健康指导：识别诱因，提供相关信息第二节 异位妊娠【定义】受精卵在子宫体腔外着床发育时，称为异位妊娠（ectopic pregnancy ），习称宫外孕。【病因】（一）输卵管炎症（主要原因）（二）输卵管发育不良或功能异常（三）受精卵游走（四）辅助生殖技术（五）其他（内分泌失调、神经功能紊乱、输卵管手术、子宫内膜异位）【病理】（一）输卵管妊娠流产（tubal abortion）多见于输卵管壶腹部，发病多在妊娠8-12周（二）输卵管妊娠破裂（rupture of tubal pregnancy）多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周（三）陈旧性异位妊娠（四）继发性腹腔妊娠（五）持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy）【临床表现】1. 停经 68w左右出现不规则阴道流血2. 腹痛（主要症状）未流产前一侧下腹部隐痛或算账感，流产或破裂时一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐3. 阴道流血不规则流血，色暗红或深褐，一般不超过月经量4. 晕厥与休克 程度与阴道出血量不成正比5. 腹部包块【处理原则】以手术为主，其次药物治疗相关检查：腹部检查：腹膜刺激征、移动性浊音盆腔检查：漂浮感；小包块及轻压痛；宫颈抬举痛或摇摆痛。阴道后穹隆穿刺：简单可靠的辅助诊断手段。妊娠试验：动态观察血HCG变化极为重要超声检查腹腔镜检查：早期病人或诊断困难病人子宫内膜病理检查【护理措施】（一）接受手术治疗病人的护理1积极做好术前准备 2提供心理支持（二）接受非手术治疗病人的护理1严密观察病情 2加强化学药物治疗的护理 3指导病人休息与饮食 4监测治疗效果第四节 妊娠期高血压疾病概念：妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy）是妊娠期特有的疾病。包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。其中妊娠期高血压、子痫前期和子痫以往统称为妊娠高血压综合征。【病因】（一） 易发因素：初产妇、年轻初产妇（35岁）、精神过度紧张、寒冷季节或气温变化大、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、营养不良、体型矮胖、子宫张力过高、家族史（二）病因学说：免疫学说；子宫-胎盘缺血缺氧学说；血管内皮功能障碍；营养缺乏及其他因素【病理生理】基本的病理生理变化全身小动脉痉挛( vasospasm )【临床表现】高血压：孕妇于孕20周后，血压可升高， 140/90mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg。蛋白尿：出现略迟于血压升高。水肿：临床上以“+”记录并表示水肿程度。【临床表现及分类】分类临床表现妊娠期高血压BP140/90mmHg,妊娠期出现,并于产后12周内恢复正常;尿蛋白(-);可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。子痫前期妊娠20周后BP140/90mmHg,且蛋白尿300mg/24h或() （30mg/dl）。可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状。子痫子痫前期孕产妇抽搐，且不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期妊娠20周前无蛋白尿的高血压患者，新近发现蛋白尿300mg/24h妊娠20周前有高血压和蛋白尿的患者，突然发生蛋白尿加剧或血压升高或血小板100109/L妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20周前血压140/90mmHg妊娠20周后首次诊断高血压，并且高血压持续至产后12周未恢复处理原则：镇静（地西泮）、解痉（硫酸镁）、降压（利托普利）、利尿（呋塞米、甘露醇）、适时终止妊娠相关检查：血液检查 尿常规检查尿蛋白反映疾病严重程度 眼底检查动静脉管径比例反映全身小血管痉挛程度【护理措施】（一）妊娠期高血压疾病的预防指导加强孕期教育进行休息及饮食指导：左侧卧位休息开展预测性诊断：在妊娠中期进行平均动脉压(2028w)：(收缩压+舒张压2)385mmg翻身试验(2832w)：仰卧位舒张压较左侧卧位 20mmg血液流变学试验：低血容量及血液黏度高者（二）一般护理1. 保证休息：10小时以上，左侧卧位2. 调整饮食：足够蛋白质、补充维生素、铁、钙3. 密切监护母儿状态：每日测体重、血压、尿蛋白4. 间断吸氧（三）用药护理硫酸镁的用药途经：肌内注射、静脉给药硫酸镁的毒性反应：治疗浓度和中毒浓度接近首先表现：膝反射减弱或消失，继而抑制呼吸和心肌，全身肌张力减退；控制滴速：10mmHg，脉率增加20次/分，血容量丢失20%-25%；中心静脉压2cmH2O，右心充盈压力不足 腹部检查：排除宫缩乏力 实验室检查【护理措施】（一）预防产后出血1. 妊娠期：加强孕期保健，定期接受产前检查；对高危妊娠者，应提前入院2. 分娩期：第一产程密切观察产程进展，防止产程延长 第二产程严格执行无菌操作；肩娩出后立刻肌注或静脉滴注缩宫素 第三产程正确处理胎盘娩出和观察出血量3. 产褥期产后2小时内，密切观察产妇子宫收缩情况、阴道出血和会银伤口情况；及时排空膀胱；早期哺乳；产后出血的高危产妇保持静脉通畅（二）针对原因止血，纠正失血性休克，控制感染子宫收缩乏力：（1）按摩子宫（2）应用宫缩剂（3）宫腔纱布填塞法（4）结扎盆腔血管（5）髂内动脉或子宫动脉栓塞胎盘因素：及时取出胎盘，检查胎盘胎膜完整性，必要时刮宫软产道损伤：缝合凝血功能障碍者：输血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原失血性休克护理：及早补充血容量；平卧、吸氧、保暖；严密观察病情；按医嘱给予抗生素（三）心理护理与健康教育第十三章 女性生殖系统炎症病人的护理第一节 概述【女性生殖系统的自然防御功能】1. 外阴 鳞状上皮，大阴唇自然合拢2. 阴道 阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，（阴道杆菌）酸性环境pH值 3.84.4，具有自净作用3. 子宫颈 黏液栓4. 子宫内膜 周期性剥脱5. 输卵管 单向蠕动6. 生殖道的免疫系统【病因】易受污染、易受损伤、特殊生理时期防御功能收到破外【病原体】葡萄球菌、链球菌、阴道毛滴虫、假丝酵母菌、苍白密螺旋体、沙眼衣原体【传染途径】上行蔓延、血行播散、淋巴扩散、直接蔓延