高血脂症.doc

高血脂症
1.临床基础
（1）血脂的分类
（2）高脂血症的分型
（3）各种脂类水平的临床意义
（4）高脂血症的临床表现
2.治疗与合理用药
（1）高脂血症的非药物治疗
（2）调节血脂药的治疗原则
（3）血脂调节药的选用与联合应用
（4）常用调节血脂药的种类
（5）调节血脂药的合理应用与药学监护

　　一、临床基础

　　高脂血症
　　甘油三脂（TG）、胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）高！
　　高密度脂蛋白（HDL）低！
　　高脂血症的分型
　　我国的简易临床分型：
　　高胆固醇血症——TC高
　　高甘油三酯血症——TG高
　　混合型高脂血症——TG、TC都高
　　高密度脂蛋白低——HDL低
　　世界卫生组织的分型：
　　五型六类：Ⅰ型、Ⅱ型（包括Ⅱa和Ⅱb）、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型
　　血脂水平
　　表5-7 各类脂类血浆水平的临床意义（mmol/L）
脂类名称
理论水平
临界水平
需药物治疗水平
治疗低限目标
TC
<5.17
5.20-5.72
>5.72
<5.72
LDL
<3.61
3.12-3.64
>3.64
<3.64
TG
0.57-1.69
1.70-2.26
>2.26
<2.26
HDL
>1.04

<1.04
>1.04

　　高血脂症的临床表现
　　常无任何症状和体征
　　脂质在真皮内沉积——黄色瘤（少见）；
　　脂质在血管内皮沉积——动脉硬化（冠心病、周围血管病）

　　体检：
　　①血脂高于同性别正常值；
　　②高密度脂蛋白低于同性别正常值；
　　③多伴有脂肪肝和肥胖；
　　④可出现角膜弓和脂血症眼底改变；
　　⑤可并发高血压、糖尿病、动脉硬化、血小板功能亢进等。

　　二、治疗与合理用药
　　高血脂症的非药物治疗
　　饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。
　　①减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，少吃动物脂肪、肥肉，多吃蔬菜、水果、谷物，适当增加蛋白质和碳水化合物的比例。
　　②减轻体重，坚持有规律的体力劳动和运动，增加肝脏内的脂肪的分解和消耗。
　　③控制诱发心血管事件的危险因素，减少饮酒或戒烈酒、控制摄盐和血压、戒烟。
　　治疗原则
　　首先采用饮食疗法、膳食控制、增加运动
　　其次消除恶化因素（吸烟、饮酒、肥胖）
　　最后考虑药物治疗
　　常用血脂调节药的种类
　　表5-10 常用调节血脂药
口服调节
血脂药物
每日剂量（mg）
分服次数
主要的不良反应
羟甲基戊二酰辅酶A还原酶和抑制剂
辛伐他汀
10-20（最大80mg/d）
1
腹泻、腹胀、肌痛、肌炎、横纹肌溶解
洛伐他汀
10-20（最大80mg/d）
1
肌痛、肌炎、横纹肌溶解、AST及ALT升高
普伐他汀
10-20（最大40mg/d）
1
腹泻、肌痛、肌炎、横纹肌溶解

　　续表
口服调节
血脂药物
每日剂量（mg）
分服次数
主要的不良反应
氟伐他汀
20-40（最大40mg/d）
1
腹泻、肌痛、肌炎、横纹肌溶解
阿托伐他汀钙
10-40（最大40mg/d）
1
便秘、腹痛、肌痛、肌炎、横纹肌溶解
瑞舒伐他汀
10-80（最大80mg/d）
1
低血压、心悸、肌痛、肌炎、AST及ALT升高
匹伐他汀
2-4（最大4mg/d）
1
皮疹、抑郁、头痛、瘙痒及ALT及AST升高、横纹肌溶解和肌病

　　续表
口服调节
血脂药物
每日剂量（mg）
分服次数
主要的不良反应
贝丁酸类
苯扎贝特
600-1200
3
胃饱胀感、肌痛、肌乏力
非诺贝特
300
3
腹部不适、腹泻、便秘、乏力、肌痛、肌炎
吉非贝齐
600-1200
2
胆石症、胃痛、嗳气、贫血、横纹肌溶解

　　续表
口服调节
血脂药物
每日剂量（mg）
分服次数
主要的不良反应
烟酸类
烟酸缓释剂
375-500
1
低血压
阿昔莫司
500-750
2-3
潮热、瘙痒、胃灼热、腹痛、头痛、哮喘
胆酸螯合剂
考来替泊
15-30g
2-4
便秘、胆石症、胃肠出血、脂肪泻
考来烯胺
2-24g
3
便秘、肠梗阻、胃痛、消化不良、恶心

　　续表
口服调节
血脂药物
每日剂量（mg）
分服次数
主要的不良反应
其他
普罗布考
1000
2
腹泻、腹痛、呕吐、心电图Q-T间期延长
泛硫乙胺
600
3
腹泻、食欲不振、腹部胀满、呕吐
益多脂
500
2
腹部饱胀、瘙痒
ω-3脂肪酸
2.7-9g
3
发热、腹泻、肌痛、咽喉痛、胆结石

　　续表
口服调节
血脂药物
每日剂量（mg）
分服次数
主要的不良反应
胆固醇吸收抑制剂

依折麦布
10
1
过敏、面部或舌头水肿、呼吸困难、吞咽困难

　　常用血脂调节药的种类
　　①HMG-CoA还原酶抑制剂—— **他汀　　
　　②贝丁酸类—— **贝**：吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特、氯贝丁酯
　　③烟酸类——烟酸、阿昔莫司
　　④胆酸螯合剂——考来**：考来烯胺、考来替泊
　　⑤胆固醇吸收抑制剂——依折麦布、依替米贝
　　⑥其他——普罗布考、泛硫乙胺、益多酯、ω-3脂肪酸
　　常用血脂调节药的不良反应
　　①他汀类——
　　横纹肌溶解（肌炎、肌痛、CPK升高）
　　肝损害（AST/ALT升高）　　
　　②贝丁酸类——
　　消化道反应、横纹肌溶解
　　③烟酸——低血压④考来 * *——便秘、胆石症、消化不良、脂肪泻
　　血脂调节药的选用
　　表5-9 调节血脂药的选用参考
高脂血症类型
首选
次选
可考虑的用药
高TC血症
他汀类
胆酸
螯合剂
烟酸或贝
丁酸类（贝特类）
高TG血症
贝丁酸类
烟酸
多烯脂肪酸类（鱼油）
混合型血脂异常

以高TC为主：
他汀类
烟酸
贝丁酸类
以高TG为主：
贝丁酸类

烟酸
　　续表
高脂血症类型
首选
次选
可考虑的用药
高TG和TC：
胆酸螯合剂+
贝丁酸类
他汀类
贝丁酸类+血脂康
低HDL-ch血症
贝丁酸类、
阿普莫司
他汀类
多烯脂肪酸类
阻止脂质
浸润沉积
吡卡酯、
泛硫乙胺

　　血脂调节药的选用
　　①单纯TC升高或者以TC升高为主的混合型，首选他汀类；
　　②单纯TG升高或以TG身高为主的混合型，首选贝丁酸类；
　　③TG和TC均衡升高：贝丁酸 + 胆酸鳌合剂
　　④HDL-ch低下：首选贝丁酸或阿昔莫司
　　⑤防止脂质浸润沉积：吡卡酯、泛硫乙胺
　　血脂调节药的联合作用（了解）
　　严重、家族性高脂血症，单药难以控制，提倡联合用药。
　　如：他汀类+依折麦布
　　混合性高脂血症：他汀类+非诺贝特
　　　　　　　　　　贝丁酸类+血脂康
　　高胆固醇血症：胆酸螯合剂+依折麦布；
　　低HDL-ch血症：他汀类+烟酸
　　严重高三酰甘油血症——非诺贝特+ω-3脂肪酸；
　　严重混合高脂血症——胆酸螯合剂+烟酸
　　调节血脂药的合理应用与药学监护
　　（1）定期检查血脂和安全指标
　　①他汀类和贝丁酸类都有肌肉毒性：包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。合用可能增加肌病风险；
　　②应用时必须监测肝毒性（ALT、AST）和肌肉毒性（AP、CPK、Mb）。
　　③若出现：肌痛、肌无力；CPK高于正常上限10倍以上；ALT、AST和Mb高于正常上限3倍以上；赤褐色尿——应考虑为肌病，须即停止药物治疗，并对异常指标跟踪观察。
　　（2）联合用药时宜慎重
　　①他汀类和贝丁酸类联合应用注意事项：
　　减量，中等剂量；
　　不宜在同一时间服用，可于晨起服用贝丁酸类药而晚上服用他汀类，或隔日分别交替服用。
　　②其他易增加他汀类药物不良反应发生率的药物
　　烟酸（烟酸可增加他汀类药的生物利用度，可能增加肌病的危险）
　　CYP3A4抑制剂，如环孢素、依曲康唑、酮康唑、大环内酯类抗生素（可抑制他汀代谢，增高他汀类药的血浆水平）
　　（3）应用他汀类药注意事项
　　①初始宜从小剂量起，将肌病的危险性告之患者，使其关注并及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力。
　　②有危险因素（如严重急性感染、大手术、创伤、严重的代谢内分泌和电解质紊乱、癫痫）者，及时停用他汀类药。
　　③提倡晚间服用他汀类，晚餐或晚餐后服药有助于提高疗效。
　　（4）关注各药的不良反应、禁忌证和药物相互作用
　　他汀类的禁忌症——胆汁淤积和活动性肝病者；不同服葡萄柚汁、不饮酒
　　烟酸的禁忌症——慢性肝病、严重痛风者；不饮酒
　　贝丁酸类的禁忌症——对严重肾病和肝病者
　　依折麦布若与胆酸螯合剂联合应用时——至少间隔2h