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帕金森叠加综合征 清华大学帕金森病中心 陈琳 博士 一、概念 帕金森病 帕金森综合征 帕金森叠加综合征 帕金森综合征 感染 药物 毒物 血管病 外伤 肝性脑病 脑瘤 遗传变性性帕金森综合征：染色体显性遗传Lewy小体病（DLBD)、家族性基底节钙化、苍白球黑质红核色素变性（HSD）、神经棘红细胞增多症 帕金森叠加综合征 Parkinson plus syndrome，Parkinsonism-Plus 具有典型的帕金森病症状和体征，又伴有其它神经系统损害的体征如：植物神经、小脑、动植物神经、小脑、动眼神经或皮质功能眼神经或皮质功能的障碍的一组临床综合征群 帕金森叠加综合征（1）多系统萎缩Shy-Dr ger syndrome(SDS),纹状体黑质变性（SND)，橄榄-脑桥-小脑萎缩（OPCA)（2）进行性核上性麻痹PSP（3）帕金森综合征痴呆肌萎缩侧束硬化复合征（PDALSC）（4）皮质基底神经节变性（CBGD）（5）偏侧萎缩偏侧帕金森综合征（6）AD 多系统萎缩多系统萎缩 多系统萎缩（MSA）是于1969年首次命名的一组原因不明的散发性成年起病的进行性神经系统多系统变性疾病，主要累及锥体外系、小脑、自主神锥体外系、小脑、自主神经、脑干和脊髓经、脑干和脊髓 本综合征累及多系统，包括纹状体黑质系及橄榄脑桥小脑系，脊髓自主神经中枢乃至脊髓前角、侧索及周围神经。临床上表现为帕金森综合征，小脑、帕金森综合征，小脑、自主神经、锥体束自主神经、锥体束等功能障碍的不同组合 主要表现为锥体外系统功能障碍的纹状体黑质变性（SND）主要表现为自主神经功能障碍的Shy-Drager综合征（SDS）主要表现为共济失调的散发性橄榄脑桥小脑萎缩（OPCA）一、病因及发病机制一、病因及发病机制 MSA的病因不明。目前涉及的有脂质过氧化损伤、酶代谢异常、慢病毒感染、神经元淍亡、少突胶质细胞胞质内包涵体等 二、病理二、病理 神经细胞变性脱失，胶质细胞增生和有髓纤维脱髓鞘 三、临床表现 MSA发病年龄多在中年或老年前期（3274岁），其中90在4064岁，明显早于特发性帕金森病，病程39年。临床有三大主征，即小脑症状、锥体外系症状、自主神经症状小脑症状、锥体外系症状、自主神经症状。其中89出现帕金森综合征；78出现自主神经功能衰竭；50出现小脑性共济失调。最常见的组合为帕金森综合征并自主神经功能衰竭或小脑性共济失调并自主神经功能衰竭。此外，相当部分可有锥体束征、脑干损害（眼外肌瘫痪）、认知功能障碍等。（1）隐性起病，缓慢进展，逐渐加重（2）由单一系统向多系统发展，各组症状可先后出现，由互相重叠和组合。SND和OPCA较易演变为MSA（3）临床表现与病理学所见相分离。病理所见病变累及范围往往较临床所见为广，这种分离现象除复杂的代偿机制外，还可能与临床检查粗疏或临床表现滞后于病理损害有关 实验室检查 直立实验 分别测量平卧位、坐位和直立位血压，站立23分钟内血压下降大于30/20mmHg，心律无变化者为阳性。血液生化检查 血浆去甲肾上腺素含量测定、24h尿儿茶酚胺含量测定均明显降低 肌电图检查 被检查的肌肉可出现纤颤电位。脑电图检查 背景多为慢波节律。神经心理检查 轻度认知功能障碍、抑郁和焦虑因子分增高。影像学检查 头颅CT和MRI检查显示脑桥、小脑萎缩。四、诊断和鉴别诊断 临床诊断标准 临床特征：（1）自主神经功能衰竭和（或）排尿功能障碍；（2）帕金森综合征；（3）小脑性共济失调；（4）皮层脊髓功能障碍。诊断标准：（1）可能MSA：第1个临床特征加上其他2个特征；（2）很可能MSA：第1个临床特征加上对多巴胺反应不佳的帕金森综合征或小脑共济失调；（3）确定诊断MSA：神经病理检查证实。五、治疗及预后 治疗 主要为支持及对症治疗。预后 存活时间为56年，最长生存10年。纹状体黑质变性纹状体黑质变性(SND)一、病因及发病机制 二、病理 病理而尾状核不太明显。继发苍白球萎缩。镜下见改变主要表现在黑质致密部及豆状核，黑质神经元广泛丧失广泛丧失，无Lewy小体。豆状核变性最明显，双侧壳核对称性严重萎缩减小，呈灰色，病变部位神经元丧失，星状神经胶质增生，有铁染色阳性的细胞外颗粒，少突胶质细胞胞质内包涵体。三、临床表现 老年前期（2568岁，平均52岁）发病，散发性，隐袭发病，缓慢逐渐进展，以帕金森综合征为首发症状，在此背景上同时累及中枢神经系统其他部位。约2/3患者在病程中可观察到震颤，但不显著。75100患者锥体外系症状表现为非对称的。一般发病较早，并且对左旋多巴疗效无反应或反应极小。在锥体外系受损的基础上可出现小脑性共济失调症状，表现为平衡不稳，共济失调等。也可联合出现OPCA症状。另外有一半的患者有Shy-Drager综合征表现。另外，部分病人可有尿便控制障碍、锥体束征、皮质下痴呆及神经心理障碍。病程呈进行性，一般为38年，平均死亡年龄57岁。影像学检查，T2加权像显示豆状核低密度，红核与黑质间正常存在的高信号降低。并显示铁沉积增加。四、诊断与鉴别诊断 诊断标准：（1）散发性成年隐袭起病的帕金森综合征，对左旋多巴治疗效果不佳；（2）明显自主神经功能不全综合征；（3）小脑性共济失调；（4）锥体束征。以上四项中，（1）必备，（2）（3）两项具备一项即可，（4）作为参考。鉴别诊断：主要与OPCA鉴别，OPCA患者以小脑症状为主，而SND以帕金森综合征症状为主，首发症状多为帕金森步态或震颤，无水平眼运动障碍，另外，颅脑MRI表现侧重不同。五、治疗及预后 主要对症治疗。左旋多巴替代疗法对35的患者有暂时性效果。Shy-Drager综合征综合征(SDS)Shy-Drager综合征（SDS）又称进行性自主神经进行性自主神经功能衰竭、特发性直立性低血压、神经原性直立功能衰竭、特发性直立性低血压、神经原性直立性低血压性低血压。本病是包括自主神经系统在内的中枢神经系统广泛变性的一种少见的疾病，患者均为散发性，临床表现除直立性低血压外，尚有发汗障碍、阳痿等其他自主神经功能障碍及锥体系、锥体外系、小脑性共济失调等躯体神经系统的症状为特点。有人认为OPCA如伴有自主神经症状，如直立性低血压、头昏或晕厥、阳痿、大小便失禁等，即被认为是Shy-Drager综合征。一、病因及发病机制 二、病理 主要的病理改变是自主神经中枢即脊髓中间外侧柱节前交感神经元明显减少，有弥漫性变性，交感节和节后纤维也变性。三、临床表现 直立性低血压 其他自主神经功能障碍 小脑功能障碍 也可合并由于锥体外系、基底节或脊髓运动神经元变性引起的躯体神经异常。实验室检查：血浆去甲肾上腺素基础水平正常或轻度升高。脑脊液检查无改变。脑电图与诱发电位部分病例轻度改变，无特异性。MRI或CT检查，显示脑干、小脑有不同程度的体积缩小，脑池、脑室有不同程度的扩大及大脑皮质脑沟增宽等。也可表现为正常。四、诊断及鉴别诊断 诊断的主要依据是：（1）散发性成年潜隐起病的进行性自主神经功能障碍，临床表现为直立性低血压，立位血压较平卧下降46.67kPa(3050mmHg)/2.67kPa(20mmHg)，而心律变化不大，阳痿或闭经，发汗障碍，排尿功能障碍及瞳孔改变等；（2）帕金森综合征；（3）小脑征；（4）锥体束征；（5）排除其他疾病。以上5项中，（1）必备，（2）、（3）两项具备一项即可，（4）、（5）作为参考。临床表现分为三型：（1）仅出现进行性自主神经功能障碍；（2）进行性自主神经功能障碍伴帕金森综合征；（3）进行性自主神经功能障碍伴小脑体征。鉴别诊断：与特发性直立性低血压（IOH）;与OPCA、SND鉴别点为，Shy-Drager综合征早期出现直立性低血压、阳痿、尿便功能障碍等自主神经症状。需根据小脑、锥体外系、自主神经症状的侧重予以判断。治疗及预后 无特效治疗，可对症。本病为进展性疾病，一般病程为310年。常见的死亡原因是心律失常、肺栓塞和吸入性肺炎。橄榄脑桥小脑萎缩橄榄脑桥小脑萎缩 橄榄脑桥小脑萎缩（OPCA）,是一种以小脑性共济失调和脑干损害为主要临床表现的中枢神经系统慢性变性疾病。许多OPCA患者具有家族遗传的倾向，表现为常染色体显性或隐性遗传，现已归类在遗传性脊髓小脑共济失调中SCA-1型。只有散发型者才归为MSA。病因和发病机制 尚不清楚。（一）生化异常（二）病毒感染学说（三）基因缺陷（四）少突胶质细胞胞质内包涵体（五）其他外伤、创伤等。病理 OPCA主要病理改变位于延髓橄榄核、脑桥基底核、小脑半球、小脑中脚及部分下脚，特别是橄榄隆起变窄细。临床表现 临床表现：中年或老年前期起病（2363岁），平均发病年龄为49.221.64岁。男/女为1：1。隐袭起病，缓慢进展。散发性的OPCA主要表现为轻度的小脑性共济失调，逐渐出现饮水呛咳和吞咽困难，病程中常合并明显的帕金森综合征和自主神经功能衰竭症状。1、小脑性共济失调 是本病最突出的症状，占73，表现为进行性的小脑共济失调，多早期出现。首先表现于双下肢，逐步出现两上肢精细动作不能，动作笨拙与不稳。另外，可有小脑受损症状，如头晕、构音在障碍、断续语言、吞咽困难、饮水呛咳、眼球震颤、意向震颤。2、眼球运动障碍 酷似核上性眼肌麻痹（即上视困难，四肢肌张力高，反射亢进，病理征阳性或阴性），可表现为辐辏障碍及眼外肌运动障碍（各约占60）。慢眼球运动或称扫视运动减慢可能是OPCA特征性临床标志。也可有视神经萎缩。3、自主神经功能障碍 如直立性低血压、弛缓性膀胱（尿失禁或潴留）、性功能障碍及出汗障碍等。4、锥体束征 临床表现锥体束症状较轻。5、锥体外系统症状 3350患者晚期出现帕金森综合征表现。部分出现在肢体不自主舞动、手足徐动，也有伴发闪电样下肢疼痛及深感觉障碍等。晚期部分患者表现不同程度的痴呆，约占11.1。（二）实验室检查：1、脑脊液正常。2、头颅CT表现小脑、脑干萎缩。OPCA患者CT检查应包括以下2个以上征象：（1）小脑沟扩大1.0mm；（2）小脑脑桥池扩大1.5mm；（3）第四脑室扩大4mm；（4）小脑上池扩大；（5）桥前池扩大与延髓前池扩大3.5mm。3、头颅MRI显示脑干、小脑萎缩，清晰可见小脑蚓部萎缩。常伴有黑质信号减低，而少有壳核信号减低，据此可将OPCA与SDS、SND相区别。4、脑干听觉诱发电位 第、波潜伏期延长。四、诊断及鉴别诊断 缺乏特异性实验室诊断方法，主要依靠临床表现，CT/MRI见程度不同的小脑及脑干萎缩，并排除了其他疾病。（一）诊断要点 1、发病于中年后期，散发性，多起病于50岁左右。2、以慢性进行性小脑性共济失调为突出的临床表现。3、除小脑症状外，有多系统受累表现，如脑干受累表现为核上性眼球运动障碍，慢眼动；也可累及锥体外系、锥体系及自主神经系统。4、可表现进行性智力下降。5、CT或MRI显示脑干/小脑萎缩。（二）鉴别诊断 1、散发型OPCA与遗传型OPCA不易鉴别，前者发病年龄更大些，病程进展更快，多无脊髓症状。2、其他有SDS、SND、帕金森病及脊髓小脑共济失调等。五、治疗及预后 治疗：支持及对症治疗。本病进展缓慢，通常在起病后510年内正常活动受到影响。少数急性进展性患者可在数月之内丧失独立生活能力。预后不佳，一般病程815年。Summary：症状比较 PD Olivopontocerebellar degeneration Shy-Drager Syndrome Striatonigral Degeneration PSP tremor+rigidity+bradykinesia+postural instability+pyramidal signs 0 0 0+cerebellar signs 0+autonomic dysfunction+dementia+axial and nuchal dystonia轴向和颈肌张力障碍 0 0 0 0+supranuclear gaze palsy核上凝视麻痹 0 0 0 0+response to levodopa good absent poor poor poor Summary：多系统萎缩三种疾病的临多系统萎缩三种疾病的临床特点比较床特点比较 SDS OPCA SND 发病年龄 3552 2663 4570 性别 男女 男女 男女 病程 39 3 5 首发症状 植物神经症状如 阳痿、排尿障碍 共济失调如行走 不稳、平衡障碍 动作缓慢运动迟缓 小脑症状 自主神经症状 锥体系症状 PD症状 清华诊断流程 MRI（参数要求：弥散加权，桥脑+纹状体）MRS（桥脑+纹状体）MRA（排除脑血管疾病）黑质超声 括约肌电生理检查 电生理检测：震颤，双上肢运动诱发电位，记录静息阈值，中枢传导时间 PET（脑分子影像学检查）认知功能评定：汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、统一帕金森病评定量表（UPDRS）、日常生活活动能力量表（ADL）、简易智力量表（MMSE）清华治疗流程 短程强化神经营养修复支持细胞存活 改善脑代谢 改善脑微循环 神经保护脑脊液净化改善微环境 低频重复经颅磁刺激（rTMS）神经康复-心理治疗 其他神经修复治疗策略 Case report L.U.，白人，女性，59岁，德国籍，养鸡场工人 四肢协调运动伴平衡障碍2年 2003年11月，确诊为“橄榄-桥脑-小脑萎缩”2005年8月22日入院 MR检查示：小脑、脑干、大脑皮层萎缩明显。MR检查示：小脑、脑干、大脑皮层萎缩明显。MR检查示：小脑、脑干、大脑皮层萎缩明显。语速慢 吞咽流质食物时易呛咳 自己不能独立从床上起身 双手持物不稳 走路常依赖助行器 眼球震颤：水平（），垂直（）断续样语言 四肢肌力：5级 肌张力：上肢稍降低，下肢正常 指鼻试验：不准 轮替运动：缓慢笨拙 双上肢回弹现象（）跟-膝-胫试验：缓慢，不准 Romberg征（）双侧生理反射正常存在，Hoffmann征（+），Babinski征：（+）。采用世界神经病联合会国际合作共济失调量表（International Cooperative Ataxia Rating Scale）分别评价姿势和步态、运动功能、语言功能以及眼球运动等4大项19小项，总分100分，正常人为0分 手术当日下午3pm，患者诉左手活动较术前稍改善。9月1日，平衡能力改善。9月2日，能够独立行走，双手轮替运动灵活，闭目站立较术前稳定。指鼻动作较术前准确。9月8日，语言较前清晰。采用国际合作共济失调量表评价比较：由35分（8月31日）降至15分（9月10日）。行走能力32，行走速度21，睁眼站立能力21，睁眼无辅助自然站立双足间距10，睁眼并脚躯体摇摆20，闭眼并脚躯体摇摆40，跟-膝-胫试验震颤42，指鼻试验（分解动作和辨距不良）20，指鼻试验（手指意向性震颤）20，轮替动作 21，在预先设计的图案上绘阿基米德螺旋图形10，构音障碍（语言流利度）32，构音障碍（语言清晰度）21分。帕金森叠加综合征：一点体会帕金森叠加综合征：一点体会 营养有效剂量！营养有效剂量！脑与血管病重！脑与血管病重！改善生存环境！改善生存环境！谢谢大家！谢谢大家！