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中风病（脑梗死）
四川省仪陇县中医医院 罗清龙
一、概述
中风病（脑梗死）指在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味、烟酒等诱因，引起脏腑阴阳失调、气血逆乱、直冲犯脑，形成脑脉闭阻，临床上以突然昏仆、半身不遂、口舌斜、言语蹇涩、或失语、偏身麻木为主症、并且具有起病急、变化快，如风邪善行数变的特点，好发于中老年的一种常见病。相当于现代医学血栓形成性脑梗死（本方案）。指因血管壁病变导致脑血栓形成，脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。
二、诊断
（一）中医分型辨证
[诊断标准] 国家中医药管理局“十一五”脑病急症协作组《中风病诊断与疗效评定标准》（试行）
[辨证分析]
中风病多见于中老年，中风病主要因素在于患者平素气血亏虚， 与心、肝、肾三脏阴阳失调，加以忧思恼怒，或饮酒饱食，或房室劳累，或外邪侵袭等诱因，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养； 或阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，挟痰挟火，横窜经隧， 蒙蔽清窍，而形成上实下虚，阴阳互不维系的危急证候，不论急性期或恢复期，均以内虚为本，风、火、痰、瘀为标。其病位在心、肝、肾、脑。
[辨证分型]
（1）急性期：发病2周之内。
（2）恢复期：发病2周至半年之内。
（3）后遗症期：发病半年之后
（二）西医诊断
[诊断标准] 参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病分会制定的《中国脑血管病防治指南（试行）》进行诊断。
三、常规实验与检查项目
1.三大常规，肝功、肾功、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱。
2.头颅CT/MRI、经颅多普勒（TCD）、颈部血管彩超、心电图
四、鉴别诊断
（一）中医鉴别诊断

病名

主要证候特征

基本病机

中风病

　突然昏仆，半身不遂，言语蹇涩，口舌歪斜，偏身麻木。　
　气血逆乱，直冲犯脑，脑脉痹阻或血溢脑脉之外。　
口僻

　口眼歪斜，多伴有耳后疼痛。　
　正虚邪中，经络痹阻。　
痫病

　发作性神昏、肢体抽搐。　
　脏腑失调，肝风内动。　
厥证

　突然神昏、四肢逆冷，移时苏醒，醒后无半身不遂等症。　
　气机逆乱，阴阳失调。　
痉病

　四肢抽搐，项背强直，甚至角弓反张。　
　邪壅经络，伤津耗液筋脉挛急。　
痿病

　肢体痿软无力，肌肉萎缩。　
　筋脉失于濡养，弛缓不收。　
（二）西医鉴别诊断
1.脑出血：有时脑梗死与小量脑出血的临床表现颇为相似，极易混淆。大面积脑梗死的临床症状可与脑出血类似，在所有的鉴别要点中，起病状态和起病速度最具有临床意义。头颅CT/MRI检查均可确诊。
2.脑栓塞：起病急骤，常有心脏病史，有栓子的来源，如风湿性心脏瓣膜病、心内膜炎、心房纤颤等。
3.颅内占位病变：某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等也可呈卒中样发病，出现偏瘫等局限性神经功能缺失症状，有时颅内压增高征象，特别是视乳头水肿并不明显，可与脑梗死混淆，CT/MRI检查不难鉴别。
五、治疗
（一）中医辨证论治
1、中成药：根据病情可选用活血化瘀中成药口服或静脉滴注；亦可用至宝丹或安宫牛黄丸（脑静或清开灵注射液静脉滴注）以清心开窍。
2、针灸治疗：患者若生命体征平稳、无意识障碍，直接采用恢复期治疗方案。
（1）急性期：
治法：开窍醒神，化痰逐瘀通络。按“醒脑开窍”针刺法为主治疗。
取穴：内关 人中 三阴交
辨症配伍：神志不清加四神聪；呃逆加膈俞、合谷、内关；高热加大椎、曲池，透天凉手法，或点刺放血；腑气不通加天枢、上巨墟；小便不通加中极。
辨证选穴：肝阳上亢加太冲、太溪；痰湿（热）内盛加丰隆、阴陵泉。
针刺法：即先刺双侧内关，直刺1.0-1.5寸,采用捻转提插泻法,施术1分钟； 继刺水沟，用雀啄手法，至流泪或眼球周围充满泪水为度；三阴交沿胫骨后缘进针，针尖向后斜刺与皮肤呈45°角进针1.0-1.5寸，采用提插补法,使患侧下肢抽动3次为度。配穴除太溪、阴陵泉用补法，其余皆用泻法。
（2）恢复期
治法：益气活血通络为主针刺法
主穴：内关 人中 三阴交
辅穴：极泉、尺泽、委中、合谷、陷谷
辨症配伍：吞咽障碍加风池、翳风、完骨、人迎；语言不利及失语加廉泉、哑门、金津、玉液；手指握固加三间透后溪、八邪；肩手综合症加肩三针；足内翻加丘墟、照海。
辨证选穴：肝阳上亢加太冲、太溪；痰浊阻络加丰隆、阴陵泉；气虚血瘀加气海、足三里。阴虚风动加肝俞、肾俞、风池。
刺法：主穴针刺法同急性期。极泉循经离原穴1寸处进针0.5-1.0寸，采用提插泻法使患侧上肢连续抽动三次；委中仰卧位抬腿取穴，进针1.0-1.5寸采用提插泻法,以患侧下肢抽动3次为度；合谷针向三间处，采用提插泻法，以患侧食指抽动3次为度；陷谷直刺0.5寸，平补平泻。
风池、翳风、完骨、人迎取1.5~2.0寸毫针向喉结方向进针约1.0~1.5寸，提插捻转至得气为度，上电针（风池－人迎），选疏密波，留针30分钟；廉泉、哑门取1.0寸毫针垂直进针约0.5寸，提插捻转至得气为度，上电针，选疏密波，留针30分钟；金津、玉液取1.5~2.0寸毫针垂直进针约1.0寸，提插捻转各10次，不留针；八邪、丘墟、照海取1.0寸毫针垂直进针约0.5寸，提插捻转至得气为度，上电针，选疏密波，留针30分钟。辨证选穴根据证型补虚泻实。
（3）后遗症期：本期病人以康复训练为主。
3、早期康复训练：对于意识清醒并可以配合的患者可在康复治疗师的指导下逐步进行体位变化的适应性训练、平衡反应诱发训练及抑制肢体痉挛的训练等。卧床患者仍应注意良肢位的设定。
（二）西医治疗原则
1. 符合溶栓指征及早溶栓治疗；
2. 常规治疗，保持呼吸、体温等生命体征平稳 ；
3. 抗血小板聚集、抗凝、降纤；
4. 管理血压、血糖；
5. 脑保护；
6. 预防并发症。
五、辨证调护
㈠临证护理
1、急性期多卧床，尿潴留者，可按摩腹部，虚者加灸中极穴，必要时遵医嘱行留置导尿。
2、恢复期预防压疮等各种并发症。
3、后遗症期多活动患肢，尽早进行康复锻炼。
㈡饮食护理
1、饮食宜清淡、少油腻、易消化，以新鲜蔬菜、水果为主。如山楂、木耳、冬瓜、玉米、桂圆等，有降压、降脂软化血管和补益作用的食物。
2、昏迷和吞咽困难者，可采用鼻饲，以保持营养。
㈢用药护理
1、服中药后避免受风寒，汗出后用毛巾擦干。
2、服药后观察患者病情的逆顺变化。
3、及时记录服用急救醒脑之品时间，神志清醒后立即报告医师。
4、服降压药、脱水药时应观察血压变化，防止头晕，注意安全。
㈣并发症的护理
1、消化道出血：及时观察患者的呕吐物、大便的颜色及鼻饲前回抽胃液的颜色，如果呈咖啡色应立即取标本送检查隐血实验。如隐血实验为阳性，应配合医生及时处理。
2、肺部感染：翻身时要拍背，及时吸痰。遵医嘱准确应用抗生素。
3、压疮护理：暴露压疮部位的皮肤，保持干燥，避免受压。勤观察，每班交接并记录。
㈤健康指导
1、保持心情舒畅，避免急躁恼怒、情志过激而使疾病再度复发。
2、生活起居有常，避免过劳，适当休息。随天气变化增减衣被，注意保暖。
3、饮食以低盐、低脂肪、低胆固醇食物为宜，多吃新鲜水果、蔬菜及豆制品，不宜过饱，忌食辛辣、刺激之品，戒烟酒。
4、根据自身的情况，适当参加锻炼，加强肢体功能活动。
5、保持大便通畅，避免用力过度，以免再发病。经常食用含纤维素多的新鲜蔬菜、水果，以润肠通便。
6、积极治疗原发病，按时服药，注意血压的变化，定期到医院复查。
7、食疗方：
⑴乌鸡汤：取乌骨母鸡1只，去毛及肠杂，洗净切块后加入清水、黄酒等量，文火煨炖至骨酥肉烂时即成。食肉饮汤，数日食毕。适用于脑梗塞后言语蹇涩、行走不便者。高血压患者需同服降压药，密切观察血压变化。
⑵黑豆汤：取大粒黑豆500克，加水入砂锅中煮至汤汁浓稠即成。每日3次，每服15毫升，含服、缓咽。适用言语蹇涩者。 　
⑶蓖麻油饮：取蓖麻油500毫升，加入黄酒100毫升，混匀后静置1日。每日1次。用沸水烫温后慢慢饮服，每服15毫升。用治偏瘫。 　
⑷四味粳米粥：取天麻9克(以布包好)，枸杞15克，红枣7枚，人参3克，加水烧沸后用文火煎煮约20分钟。去天麻、枣核，下入粳米50～100克共煨粥。每日2次。用治脑梗塞后偏瘫伴高血压者。

六、疗效评定
参照《中药新药临床研究指南原则》（国家药品监督管理局2002年5月第1版）中《中药新药治疗中风病的临床指导原则》疗效评价标准。
（一）对治疗前后患者的神志、言语、肢体运动功能等主症进行综合评定（参照1995年中华医学会第四次全国脑血管学术会议通过的疗效评定标准）
1 临床疗效评定的依据
（1）神经功能缺损积分的减少（功能改善）。
（2）患者总的生活能力状态（评定时的病残程度）。
0级 能恢复工作或操持家务。
1级 生活自理，独立生活，部分工作。
2级 基本独立生活，小部分需人帮助。
3级 部分生活活动可自理，大部分需人帮助。
4级 可站立步行，但需人随时照料。
5级 卧床，能坐，各项生活需人照料。
6级 卧床，有部分意识活动，可喂食。
7级 植物人状态。
2临床疗效评定分级标准
（1）基本痊愈 功能缺损评分减少90%-100%，病残程度0级。
（2）显著进步 功能缺损评分减少46%-89%，病残程度1-3级。
（3）进步 功能缺损评分减少18%-45%。
（4）无变化 功能缺损评分减少或增加在18%以内。
（5）恶化 功能缺损评分增加18%以上。
（二） 中医证候疗效判定
（1）临床痊愈 中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。
（2）显效 中医临床症状、体征均有改善，证候积分减少≥70%。
（3）有效 中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。
（4）无效 中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。
注：计算公式（尼莫地平法）为【（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分】×100%。
七、难点分析与解决思路
难点分析：多项研究表明，中医药技术在治疗缺血性中风上具有一定优势，主要体现在降低病死率、减轻病残程度、提高患者生活质量等方面。但临床中在缺血性中风病程的某些时段采用单一针灸治疗仍然存在一定的困难，主要问题如下：
1.缺血性中风（大面积脑梗死）患者出现严重并发症时，如：脑水肿、肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、癫痫持续状态、肺水肿等需要采取中西药结合的治疗方法。
2.急性期重症患者为降低医疗风险通常需要采用综合方法治疗，对极重症患者的针灸疗效尚无经验。
3. 对于中风后如何预防肌张力增高以及如何改善肢体肌痉挛、足下垂等方面尚需探索。
4.如何重视预防和治疗中风后抑郁。
解决思路：为了进一步发挥针灸在治疗缺血性中风中的作用，并使其优势得到充分发挥，本科提出如下解决措施和思路：
1.开展缺血性中风重症患者的监测与中医药治疗方案的优化研究。对重症患者的救治，针灸的介入将在对患者整体调节的基础上，减少并发症、控制病情进展。因此，提高针灸专科对缺血性中风重症患者的救治水平，发挥针灸的作用，将从整体上提高缺血性中风的疗效、降低病死率。同时，加强针灸对重症患者一些并发症的治疗，如呃逆，肩手综合征甚至中枢性发热等，可以体现特色和优势。
2. 针对缺血性中风造成的偏瘫、言语障碍、吞咽障碍、肌张力增高以及足下垂，采用单一的针灸治疗难以达到理想效果，而采用引入现代康复训练方法，可以明显提高疗效。如早期良姿位的摆放、步态训练、肌张力训练、运动疗法、语言训练等。
3．运用心理疏导和针灸的方法预防和治疗中风后抑郁症。
4．进一步规范防治方案，在“治未病”理念及中医整体观念、辨证论治原则指导下探索针灸在预防中风和再中风方面的作用。
5．开展缺血性中风中医康复技术及康复方案的研究。组织专科协作组，挖掘整理与脑卒中康复相关的中医药传统治疗方法，正确运用现代康复理论与技术，形成具有中医药特色的康复技术与方法。