董振华治疗干燥综合征阴虚夹湿证的经验.pdf

北京巾医药 2 0 1 0年 5月 第 2 9趁 第 5期B e i i i n g J o u rna l o f T r a d i t i o n a l C h i n e s e Me d i c i n e,M 董振华治疗干燥综合征阴虚夹湿证的经验 木 邓颖 萍 指导：董振 华【摘要1干燥综合征是一种以侵犯外分泌腺为主并伴有多系统损害的慢性、炎症性 自身免疫病，属于中医燥痹的范畴。多 数 医家认 为阴虚致燥为 主要病 因病机，以养阴润燥为治疗大法，但临床上部分 患者出现既有 阴虚内燥，又有水 湿停滞的阴虚恶 夹湿证，治疗必须燥湿 同投。董振华教授 师从 于著名 中医祝谌予，存治疗干燥综合 片方面经验丰 富，本文对其临床治疗 干燥综 合征 阴虚夹湿证 的中医理论进行 了探讨，对脏腑分 型辨治及用药特点进行 了总结。【关键词】干燥综合征；阴虚夹湿证；董振华 干燥 综合征(s j o g r e n S y n d r o m e，s s)是一 种 以侵 犯外分泌腺为主并伴有 多系统损害的慢性、炎症性 自身免疫病。常出现 口眼干燥、关节疼痛和反复发 生腮腺肿大等津液 匮乏、经 络痹 阻、燥 毒炽盛 的临 床征象，属于 中医“燥痹”的范畴，多数医家认 为阴 虚致燥为其 主要病 因病机，以养阴润燥为治疗 大 法。董振华教授 师从于著 名 中医祝谌予 学验俱 丰，尤其在治疗 S S方面经验丰富。他在临床上发现 部分 S S患者既有阴虚 内燥，又有水湿停滞 的表现，认为对此燥湿相兼 的病情，治疗必须燥湿 同投，灵 活化裁。笔者有幸从 师学习，受益匪浅，兹介绍 如 下。1 S S阴虚 夹湿 证 的 病 因病 机 S S以阴虚为本，燥象 为标，多 以内伤脏腑、阴 液亏损为先。从病机而言，素体阴虚、津亏不能濡润 脏腑固然可 以致燥；但脏腑功能紊乱，气 化失常，痰 饮水湿、瘀血等病理 产物 内阻，津液失于敷布 亦可 致 燥。“阴”为濡养人体 的营养物质，是为“正气”；“湿”为六淫之一，属于“病邪”。阴虚与湿停，一正一 邪，一虚一 实，二者 在发 病 中常互 为影 响，相兼 同 病。饮人 胃中之水液归 宿有二：若为人体所用，输布 于全 身谓之 阴津；若 非人体所用，停聚于体 内谓之 水湿，阴津与水湿 同源异流。故饮入之水液，化为 阴$国家重点基础研究发展计 划(9 7 3计划)项 目(2 O 0 6 CB 5 o 4 8 0 5)作者单位：1 1 0 0 0 2 9 北京 巾医药大学 2 0 0 3级硕 士研究 生 2 1 0 0 7 3 0 中国医学科学 院北京协和医学院北京协和医院 中医科 通信作者：董振华，T e L(O l O)6 5 2 9 5 3 3 9，E-ma i l p u mc d z h y a h o o c o rn e n 津则无湿邪可停，发挥濡养 功用；若 阻滞气机则 阴 津失 于敷布而成燥证。诚如石寿棠 医原 所云：“燥 郁则不能行水而 又夹 湿，湿郁则 不能布精而又化 燥”。导师认为 S S阴虚夹湿证 的形成，常见于 阴虚 之体，因嗜食肥甘厚味，或寒凉生冷之物，日久酿湿 生热，损伤脏腑之 阴精而成；亦有湿热之质，医者见 关节肌 肉疼痛 在治疗 中长期应用大量温燥之药，助热伤阴导致。此外，阴虚夹湿证较多见于 S S伴有 内脏受 累或多系统损害者：如肺部受 累则气短不足 以息，合并 感 染 时 则 咳 嗽、咯 痰 黏 稠 不 畅；如 肝脏 受 累可见 口苦尿黄、皮肤 黄染、纳差恶心、腹胀腹水、肝功能异常：如消化系统受累可见萎缩性 胃炎、脘 痞疼痛，纳差少食，或顽 固性腹泻；如肾脏受累可见 肾小管酸中毒，发作性无力、尿频、下肢水肿等。从 病机而论，津液不足于 内 湿热 困阻于外，以致津液 失于敷布。阻于上焦则灼津为痰而咽干咳喘、痰黏、口疮颐肿：阻 于中焦则 湿热蕴结而脘痞腹胀、困倦 乏力、大便溏薄：阻于下焦则水湿 内停而腰 酸膝软、二便不调：流注经络则 四肢关节酸重疼痛：郁 于肌 肤 则 瘙 痒发 疹。2 S S阴虚 夹湿 证 的 辨证 论治 S S阴 虚 夹 湿 证 的 临床 特 点是 在 口眼 干燥 的 同 时 兼 见 口中 黏腻 不 爽、双 目黏稠 分 泌 液 多、牙 龈 肿 胀不适，或 胃脘痞闷，或关节肿痛、肢体酸沉 困倦，或 下肢水肿，溺黄便溏或大便不畅等。舌体胖大而干 燥，舌苔白腻或黄腻，脉多弦细或濡细。根据不 同证 候 辨治 如下：2 1 胃阴不足 湿毒上蒸 证 见 口干 而不 思饮 双眼 黏稠 分泌 物 多 口舌 反 北 京中医药 2 0 1 0年 5月 第 2 9卷 第 5期B e i i i n J o u r n a l o f T r a d it i o n a 1 C h i n e s e Me d i c i n e Ma y，2 0 1 0 V o 1 2 9，N o 5 复生疮，或 牙龈肿痛，颐肿 咽 痛，或 纳差脘 痞，尿 黄，舌红苔 白或黄腻少津，脉细濡。治以养 阴清热，化湿生津，常用 局方 甘露 饮加减：生熟地、天麦 冬、茵陈、黄芩、枳壳、石斛、天花粉、生薏f、生甘 草等。若见湿毒热盛上攻，咽颐肿痛，口舌生疮 严 重者，以清热利湿解毒为先，常选甘露消毒丹加 减。一 旦 湿 热 毒 邪 祛 除，即撤 去 苦 寒 燥 湿 之 药，以 防化燥伤阴。2-2 阴虚肺 燥 夹有痰 湿 证见 口眼十燥，口鼻气热，常伴 发热，咳嗽喘憋，痰少色黄而黏，咳重则恶心，大便干，小便黄，舌红有 裂 纹，苔黄腻 少津，脉细 滑数。本证 常见 于肺 问质 纤 维化合并感染 的患者，以阴虚肺燥为主，痰热内阻为 标。因内热灼津为痰，治疗时宜滋阴润燥为主，兼以 清热化痰。方用增液汤合清气化痰丸(半夏、茯苓、陈 皮、全瓜蒌、黄芩、枳实、杏仁、甘草、冬瓜子、金荞麦 等)或 千金 苇茎汤加 减。滋 阴而无 助痰 湿之忧，祛 痰 而无耗 阴液 之虑。2 3 气 阴亏损 脾 湿不化 证见 口眼干燥，形 赢体弱，乏力气短，纳少腹 胀，大便不爽或溏薄，舌质淡红或见裂纹，胖大有齿 痕，苔少或白腻而干，脉沉细无力。常见于 S S患者 因胃肠腺体分泌减少 引起消化不 良、顽 固性腹泻 者 临床部分患者虽舌红少苔甚 为镜面舌，但细察 之余 舌面上有一层黏沫，此 为阴亏兼有湿阻之征。若单纯养阴，因寒凉滑肠则腹泻加重，益伤其阴。治 当益气养阴生津为要，辅 以健脾化湿止泻。方用 自 拟养阴生津方(生地、麦冬、元参、升麻、葛根、枸杞 子、花粉)加炒薏仁、山药、白术、茯苓、干姜、乌梅 等。2 4 肝 肾阴虚 水 湿 内停 证见 口干 口苦，面色晦暗不华，形体赢弱，心烦 失眠，手足心热，纳差食少，腹胀膨隆，青筋暴露，下 肢浮肿，小便黄赤量少，舌红干无苔，脉弦细无力。常 见 于 S S合并 原 发 性胆 汁 性 肝硬 化 晚 期 出现腹 水 的 患者 证属 阴虚水 热互 结。阴液 不能速 补，而饮热 又 难速化，滋阴则碍水，利水 又伤阴，法当滋 阴清热与 利水消肿并举。常用猪苓汤合一贯煎加茵陈、车前 草、旱莲草、汉防己、白茅根等。3 治疗 原则 和用 药特点 S S阴 虚夹 湿 证 病 情 虚实 相 杂，标 本互 见，治 疗 较为棘手。欲养阴治本，恐滋腻助湿；欲燥湿治标，恐 燥而伤阴。正如 张氏医通 所云：“素禀湿热而挟阴 虚者，治与寻常湿热迥殊。若用风药胜湿，虚火易于 僭上；淡渗利水，阴液易于脱亡；专于燥湿，必致真阴 耗竭；纯 用滋 阴，反 助痰 湿上 壅。务使 润燥合 宜，刚柔 协济，始克有赖。”治疗时宜根据阴虚湿盛偏重不同，权衡主次，或以养 阴为主，或以化湿为重，或以养阴 化湿 并举 采用 不 同治法。导师治疗中、上焦的阴虚夹湿证时常用 局方 甘露饮加减。治疗下焦的阴虚夹湿证常用猪苓汤加 减。陈修园释甘露饮 曰：“胃为燥土。喜润而恶燥，喜 降而恶升。故用二地、二冬、石斛、甘草润以补之，枇 杷、枳壳降以顺之。若用连、柏之苦，则增其燥；若用 芪、术之补，则虑其升。即有湿热，用一味黄芩以折 之，一味茵陈以渗之足矣。盖以阳明之治，重在养津 液，方 中地、冬等药，即猪苓汤用阿胶以育阴意也；茵 陈、芩、枳，即猪苓汤用滑泽 以除垢意也。”可谓切中 肯綮。导师 治疗 S S阴虚 夹湿 证 选 药方 面 主要 有 以下 3个特点：f 1 1益气养阴而不助湿热者宜选用甘平益 气或清补不腻之品，如生黄芪、太子参、生 白术、莲子 肉、白扁豆、怀山药、石斛、女贞子、旱莲草等。(2)清利 湿热而不伤阴者宜选用甘平淡渗之茯苓、薏苡仁、滑 石、芦茅根、泽泻、车前子、川通草等。(3)止咳化痰而 不耗津者宜选用瓜蒌、浙贝母、杏仁、紫菀、百部、枇 杷叶、冬瓜仁、百合等。4 病案 举例 病例 1 患者，女，6 2岁。2 0 0 9年 6月 6日初诊。因“E l 眼干燥、双手掌皮肤疱疹、溃烂 1 年，肝功能异 常”，半年前当地医院诊断为干燥综合征。用小剂量 甲强泼尼松龙和白芍总苷治疗至今。现 口眼干燥，咽 喉 有 白色黏 液不利，双 手掌皮 肤较 密集 水泡 疹，破 溃 瘙痒，胃脘痞闷，大便不爽，下肢无力。舌红苔白腻少 津，脉沉细。今复查血常规、肝功能均正常。辨证为肺 胃阴虚，湿热浸淫。治以润肺养胃，化湿清热。嘱停服 西药。方用甘露饮加味。处方：生熟地、黄芩、枳壳各 1 0 g，天麦冬、茵陈、石斛、柴胡、赤芍、威灵仙各 1 5 g，花粉 3 0 g，炙甘草 6 g o 水煎服。服药 3周，胃脘舒适，较前有力，手掌皮肤溃烂略减，但仍口眼干燥。继 以 原方加重化湿、燥湿之力。处方：生熟地、天麦冬、黄 芩、丹皮、升麻、苍术、黄柏、苦参各 1 0 g，鬼箭 羽、赤 小豆各 1 5 g，石斛 2 0 g，白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓 各 3 0 g，生甘草 6 g o 继服 1 5剂，手掌皮肤溃烂痊愈，北惠r f 1 医 l Q L I _箍 鲞 期 g 丛 一a l o f T r a d i t i o n a l C h i n e s e M e d i c i n e,M a v 22 0 1 0 !，9 5 彭玉清从肝论治熳性疲劳综合征的经验 刘洋 葛辛 赵敏春 杨婷 张燕 指导：彭玉清【摘要】目的 近年 柬，慢性疲 劳综 合 的发病半有逐年升高的趋势，f【I 其病 和发病 机制尚不明确。彭 清教授根据 多年 的临术实践和浴心研究，对慢性疲劳综合征从病 f=；l 病机和治疗川 药方面肜成 了较 为成熟的认识及治疗思路 认 为本病 责之于盯 欠疏 泄及肝血不足，临 证之时府从 肝论 治，州肝解郁，疏 畅气机，养血柔卅：，以期肝疏气捌、气血 平和而愈，I 临床 巾取得 了较好 的 疗效。【关键词】慢性疲劳综合i JF；从肝论治；彭玉清 北京中医药大学东方医院亚健康科 彭玉清教授 长期从事亚健康科临床_T作，积累了丰富的经验，尤 其对于慢性疲劳综合征的治疗，临床中取得了较好 的疗 效 现将其 从肝 论 治慢 性疲 劳综 合 征 经验 介 绍 如下。1 从肝论治慢性疲劳综合征的理论认识 中医学认为，肝主疏泄，主藏血 调畅全身气机。肝为罢极之本，与肢体运动密切相关。肝的生理功能 是维持机体健康状态极为重要的一环。素问 五脏 生成 云：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受 J】1 l 而 能步，掌 受血 而 能握，指 受血 而能 摄。”明确指 出肝 血充盈，筋脉得养则运动灵活，肢体轻便。反之，若肝 血 不足，筋 脉失 养。则 易出现 肢 体疲 劳。此 外，肝 血 不 足不能濡养脏腑经络，则见视物昏花。头 昏耳呜，失 眠多梦，健忘，爪甲枯脆，肌肤麻木不 或疼痛等。此 外，肝 主疏 泄，调 畅情志。若 肝气 充 足，升发 调 达，则 疏泄功能正常，气血和平，脾升 胃降，心肾相交，精神 情志得 以调畅。若肝失疏泄 气机不 畅则精神抑郁，口眼干燥缓解。原方加减调治 3个月，随诊至今，病 情稳 定。例 2 患者，女 4 9岁，2 0 0 9年 3月 2日就诊。患 干燥综合 征继发肝硬 化 2年，先 后用过 熊去氧胆 酸、复 方 鳖 甲软 肝 片及 保 肝 药 治疗，化 验 血 常 规：白 细胞 1 5 5 x 1 0 L，红蛋 白 9 9 g L 。肝功能：清 白蛋 门 3 3 g L ，血 清 y 谷 酰胺 转 肽 酶 2 3 l U L，总 胆 红 索 2 7 1 p mo l L 一 B超：肝 硬 化，脾 大 少 量 腹 水，两医建议切除脾脏 治疗，冈顾虑 手术求诊于 中 医。刻下 口眼干燥，消瘦乏力，腹胀纳差，时恶心 手 足 心热，溲 黄，失 眠，大 便 2 3口_-行。舌 红 无苔 而 作者单位：1 0 0 0 7 8，北京巾医药大学东方医学亚健康科 通信作者：彭玉清，T e l：(0 l 0)6 7 6 8 9 7 7 2，E-m a i l：P YQ 9 8 9 9 s o h u C O I I l 干，脉沉细。辨证 为气阴两伤，水饮 内停，瘀血阻络。方用猪苓汤加味。处方：猪茯苓、莪术、麦冬、茵陈各 1 5 g，泽 泻 2 0 g，阿 胶(烊 化)、女 贞 子、丹 参、红 花、茜草、F 1 蒺藜、合欢皮、干姜各 l 0 g，滑石(包)、生黄 芪 各 3 0 g-水煎 服。服 药 7剂，口十、腹胀 均 减 轻，原 方加减调理 2个月，乏力明显缓解，纳食增进，腹水 消欠，病情 稳 定。作者简介：邓颖萍，女，2 4岁，北京中医药大学在 读 硕 士生。研 究方 向：中西 医结合 治疗 风湿免疫病。董振 华，男，5 7岁，主任 医师。研 究方 向：中西 医 结合 冶 疗风 湿免 疫病(收稿 L j 期：2 0 0 9 0 8 2 6)