妇产科实践与学习指导 第十七章会阴部手术病人的护理.doc

第十七章 会阴部手术病人的护理
【 学习目标】
通过本章内容的学习，学生应能够：
1 ．正确陈述外阴癌、子宫脱垂及尿瘘的病因、临床表现和处理原则。
2 ．描述并解释下列概念：尿瘘、子宫脱垂。
3 ．正确区别子宫脱垂的临床分度。
4 ．举例说明子宫托的放取方法和注意事项。
5 ．应用所学知识为会阴部手术病人制订相应的护理措施。

【练习题】
一、名词解释
1 ．尿瘘 2 ．子宫脱垂
二、选择题
（一）A 1型题
1 ．行外阴、阴道手术的病人，其术前的皮肤准备范围是（)
A ．上至脐上10 cm ，下包括外阴部、肛门周围、臀部及大腿内侧上1 / 3 B ．上至耻骨联合上10cm ，下包括外阴部、臀部及大腿内侧上1 / 3
C ．上至脐上10cm ，下包括外阴部、臀部及大腿内侧上1 / 3
D ．上至耻骨联合上10cm ，下包括外阴部、肛门周围、臀部及大腿内侧上1 / 3
E ．上至脐上 10cm ，下包括外阴部、肛门周围及大腿内侧上1 / 3
2 ．有关会阴手术术后切口护理错误的是（)
A ．观察有无渗血、红、肿、热、痛等炎性反应
B ．观察阴道分泌物的量、性质、颜色
C 每天行外阴擦洗2 次
D ．术后3 天可行外阴烤灯保持伤口干燥
E ．术后纱条压迫止血在4 一6 小时内取出
3 ．外阴癌病人的主要治疗手段是（)
A ．手术治疗B ．放射治疗C ．保守治疗D ．化学药物治疗E ．生物治疗
4 ．关于阴道手术前的肠道准备工作，错误的是（)
A ．术前服用抗生素3 天
B ．术前3 天给予少渣饮食
C ．术前1 天给予流质饮食
D ．术晨行清洁灌肠
E ．术前1 天可口服甘露醇
（二）A2型题
1 ．一名女司机酒后驾车发生车祸后，外阴创伤形成血肿，于3 小时内入院采取保守治疗。下列护理措施错误的是（)
A ．协助病人采取合适体位，以利压迫血肿，防止再出血
B ．保持外阴清洁，每日行外阴冲洗3 次
C ．按医嘱给予止痛、止血药
D . 24 小时内冷敷
E . 24 小时后热敷
2 . 50 岁妇女，发现右侧大阴唇有黄豆大小结节1 年，有灼痛及疹痒感，搔抓后易破溃、出血。局部取活检镜下见组织自表皮基底层长出，有粘液样分泌物，最可能的临床诊断是（)
A ．外阴癌B ．外阴恶性黑色素瘤C ．乳头瘤D . Paget 病E ．脂肪瘤
3 ．某病人，58 岁，外阴瘙痒1 年，左小阴唇查见1 cm X lrm 溃疡，诊断为外阴癌I 期，其主要的转移途径是（)
A ．淋巴转移B ．直接浸润C ．血行转移D ．直接浸润加淋巴转移E ．直接浸润加血行转移
4 ．王女士，诊断为外阴癌，行外阴根治术，术毕返回病房后护士应为病人摆放的体位是（)
A ．半卧位，膝下垫软枕
B ．平卧位，双腿外展屈膝，膝下垫软枕
C ．侧卧位并且上腿伸直
D ．头高足低位，适当固定
E ．端坐卧位，按需垫软枕
5 ．女孩，15 岁，青春期后出现周期性腹痛伴肛门坠胀，但未见月经初潮，应首先考虑（)
A ．慢性阑尾炎B ．处女膜闭锁C 肠道寄生虫病D ．子宫肌瘤E ．卵巢囊肿
6 . 18 岁女性，无月经来潮，但周期性下腹痛伴有肛门坠胀。妇科检查：处女膜向外膨隆，表面呈紫蓝色，无阴道开口，可在下腹部扣及位于阴道上方的一较小包块，压痛明显，可能诊断为（)
A ．先天性无阴道B ．先天性无子宫C ．处女膜闭锁D ．阴道横隔E ．阴道闭锁
7 ．某处女膜闭锁病人，术后第2 天护士为其进行护理措施，错误的是（) A ．留置导尿3 天以上B ．采取半卧位C ．采取头高脚低位
D ．保持外阴清洁E ．可不保留尿管
8 ．张女士，32 岁，2 年前经剖宫产分娩一女婴，此次妊娠足月后再次行剖宫产术，术后阴道持续性流液，可考虑的临床诊断是（)
A ．产后恶露B ．创伤性尿瘘C ．产后尿失禁
D ．产后子宫内膜炎E ．产后尿道口松弛
9 ．王女士，拟诊断为尿瘘，将200ml 稀释亚甲蓝溶液经尿道注入膀胱，阴道内流出清亮的尿液，为进一步确定诊断静脉推注靛胭脂5ml , 10 分钟见到阴道流出蓝色液体．可诊断为（)
A ．膀胱阴道瘘B ．膀胱宫颈瘘C ．输尿管阴道瘘
D ．尿道阴道瘘E ．直肠阴道瘘
10 ．某纺织女工人，40 岁，患有膀胱结核。近日发现阴道溢液，最可能的临床诊断是（)
A ．尿道阴道瘘B ．膀肤阴道瘘C ．输尿管阴道瘘
D ．膀胱宫颈瘘E ．直肠阴道瘘
11． 某29 岁女性因产后尿瘘行修补术，术后护理措施正确的是（)
A ．术后持续导尿，间歇4 小时放尿
B ．术后2 天即可拔除尿管
C ．术后每日行膀胱冲洗
D ．术后留置导尿管，持续开放7 一14 天
E ．若尿管堵塞可行加压冲洗膀胱
12 ．王女士，46 岁，在医院行尿瘘修补术。出院前护士进行出院指导，错误的是（)
A . 1 个月内禁止性生活B ．遵医嘱服用抗生素
C 保持外阴清洁D . 3 个月内禁止重体力劳动E ．遵医嘱服用雌激素
13 ．某病人，35 岁，既往产一女婴，产后第7 天下地劳动，自觉下坠感5 年有余。妇科检查显示宫颈口糜烂，宫颈脱出，宫体在阴道内，临床诊断为（)
A ．子宫脱垂I 度轻型B ．子宫脱垂Ⅰ度重型
C ．子宫脱垂Ⅱ度轻型D ．子宫脱垂Ⅱ 度重型E .子宫脱垂Ⅲ度
14 ．某病人，45 岁，自觉阴道肿物脱出多年，妇科检查显示子宫及宫颈全部脱出至阴道外，诊断为（)
A ．子宫脱垂I 度轻型B ．子宫脱垂Ⅰ度重型
C ．子宫脱垂Ⅱ度轻型D ．子宫脱垂Ⅱ 度重型E .子宫脱垂Ⅲ度
15 ．某病人，30 岁，G2P1 ，在家分娩。妇科检查在阴道口可见宫颈，未超出处女膜缘，诊断为（)
A ．子宫脱垂I 度轻型B ．子宫脱垂Ⅰ度重型
C ．子宫脱垂Ⅱ度轻型D ．子宫脱垂Ⅱ 度重型E .子宫脱垂Ⅲ度
16 ．张某，近日妇科检查发现用力屏气时，阴道口可见到子宫颈到达处女膜缘，入院诊断为子宫脱垂1 度重型，术后应采取的体位是（)
A ．头高脚低位B ．半卧位 C.平卧位
D ．侧卧位
E ．截石位
17 ．张女士，子宫脱垂Ⅱ度重型病人，使用子宫托进行治疗，但是对子宫托的使用方法不了解,护士指导错误的内容是()
A. 选择大小适宜的子宫托
B. 病人取蹲位
C. 置托时，托盘送至宫颈
D. 子宫托每周取出1 次，清洗后用
E.置托后，每3 个月随访1 次
18 ．某女士，60 岁。近两年来排便时感觉阴道口有块状物脱出，休息后也不恢复。妇科检查：阴道口外2cm 处见宫颈口，宫颈糜烂，子宫正常大小，双侧附件未见异常，晰为子宫脱垂Ⅱ度重型。术后护理内容错误的是（)
A ．尿管留置10 一14 天
B ．用缓泻剂预防便秘
C ．卧位休息3 天
D ．每天冲洗外阴．
E ．遵医嘱应用抗生素
19 ．某女士，40 岁，现有3 个女儿，1 个儿子，腰能部酸痛伴咳嗽时有溢尿1 年余。医生初步诊断为子宫脱垂。最有价值的诊断依据是（)
A ．宫颈、阴道壁有溃疡
B ．慢性咳嗽
C ．腰骸部酸痛D ．用力屏气时在处女膜缘见宫颈E ．张力性尿失禁
20 ．某女士，35 岁，农村妇女，8 年前曾妊娠足月难产分娩一男婴，阴道口脱出一肿物1 年，平卧时能消失。妇科检查，会阴Ⅱ度裂伤，子宫脱垂Ⅱ度。下列与子宫脱垂无关的是（)
A ．多产B ．产伤
C ．产后过早参加体力劳动D ．习惯性便秘
E ．手取胎盘
21 ．张女士，子宫脱垂Ⅱ 度轻型病人，行阴道手术。术前护理的内容中不正确的( )
A ．溃疡者，行阴道冲洗后局部涂40 ％紫草油
B ．清洗液的温度，一般在50 一53 ℃ 为宜
C ．子宫还纳后，病人应平卧半小时
D ．使用丁字带支托下移的子宫
E ．局部炎症，使用抗生素及局部涂含雌激素的软膏
22 ．病人女，43 岁，诊断为外阴癌I 期，进行会阴部位手术治疗，术前护士为其肠道准备，下列护理措施错误的是（)
A ．告知病人术前3 天进少渣饮食B ．术前8 小时禁食
C ．术前日晚及术晨行保留灌肠D ．术前3 日，肥皂水灌肠1 次／日
E ．按医嘱给肠道抗生素
23 ，张某，女，18 岁，诊断为处女膜留锁，术毕返何病房后护士指导病人采取正确体位是（)
A ，半卧位B ．平卧位，双腿外展屈膝C ．侧卧位并且上腿伸直D ．头高足低位
24 ．吴女士，在分娩过程中造成外阴、阴道创伤，术后护理措施错误的是（)
A ．应积极为病人止痛
B ．及时观察伤口出血情况
C ．保持外阴清洁干燥
D ．按医嘱给予抗生素
E ．术后不需阴道填塞纱布
25 ．李阿姨，66岁，诊断为外阴癌，进行检查发现肿瘤浸润尿道下段，右侧腹股构淋巴结有转移，肿瘤分期是（)
A . O 期B . 1 期， C.Ⅱ期
D . Ⅲ 期 E . Ⅳb 期
26 ．张女士，准备进行外阴癌术手术，手术前护士应该为其进行心理护理，下列错误的是（)
A ．讲解外阴癌的相关知识B ．消除病人的焦虑、抑郁
C ．指导病人采取积极的应对方式D ．耐心解释具体问题
E ．讲解术后对生活的影响
27 ．张女士，外阴癌病人，护士出院指导随访内容，下列错误的是（)
A ．第1 年：第1 一6 个月每月1 次，第7 一12 个月每2 个月1 次
B ．第2 年：每3 个月1 次
C ．第3 一4 年每半年1 次
D ．第5 年及以后每年1 次
E.5年以后两年1 次
28 ．小李，女，18 岁，确诊为处女膜闭锁，积极配合医院治疗，出院前护士进行出院指导内容错误的是（)
A ．病人学会保持外阴部清洁、干燥
B . 3 个月后到门诊复查
C 注意下个周期月经时间
D ．观察月经是否通畅
E ．下腹部胀痛及肛门坠胀应及时就医
29 ，王女士，56 岁，外阴部出现湿疹，近日出现尿频、尿急、尿痛症状，准备行尿瘘手术，护士术前准备内容错误的是（)
A ．控制外阴炎症B ．术前3 一5 日坐浴
C 坐浴后行红外线照射D ．禁止使用含雌激素的药物
E ．控制感染后再手术
30 ．杨女士，48 岁，产后进行重体力劳动后，发现肿物自阴道脱出，诊断为子宫脱垂，护士出院指导内容错误的是（)
A ．术后应休息3 个月．
B ．半年内避免重体力劳动
C ．术后可以盆浴
D ．术后2 个月复查伤口
E ．术后3 个月再次复查
31 ．王阿姨，不慎重摔后导致会阴部损伤，术后护理指导内容错误的是（) A ．每天外阴擦洗2 次
B ．拔尿管前训练病人膀胱功能
C 增加腹压，减轻疼痛
D ．预防便秘
E ．及时给予止痛药物
（三）A3型题
( 1 --2 题共用病例）
52 岁妇女，阴道口脱出肿物已1 年，休息时能还纳，近半月来，经休息亦不能回纳，大笑、咳嗽时有小便流出，伴尿频，每次解尿量不多，腰酸下坠感3 年，以往有3 次足月产史。妇科检查：会阴Ⅱ度陈旧性裂伤，阴道前壁有球形膨出，宫颈脱出于阴道外，子宫略小，水平位，两侧附件未触及。
1 ．病人的临床诊断应为（)
A ．子宫脱垂Ⅲ 度，Ⅲ 度膀胱膨出伴尿道膨出
B ．子宫脱垂Ⅱ 度轻型伴阴道前壁膨出
C ．宫颈延长伴阴道前壁膨出
D ．阴道前壁膨出伴张力性尿失禁
E ．子宫脱垂班度伴阴道前后壁膨出
2 ．此病最主要的预防措施是（)
A ．积极治疗慢性咳嗽
B ．对老年人适当补充激素
C ．推行科学接生和作好产褥期保健
D ．经常保持大便通畅
E ，注意休息，加强营养
( 3 --4 题共用病例）
有一64 岁女性病人，近2 年来发现外阴左侧有一肿块，疼痛，2 个月前破溃，且有血性分泌物，查体见左侧大阴唇中段有一硬结约3cm X 2cm X 2cm ，基底宽，不活动，腹股沟淋巴结未触及。
3 ．其初步诊断考虑为（)
A ．鳞状上皮原位癌
B ．外阴癌1 期
C ．外阴癌Ⅱ期
D ，外阴癌班期
E ．外阴癌IV 期
4 ．该病人应选择的治疗方案为（)
A ．单纯外阴切除
B ．外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结清扫术
C ．放射治疗
D ．单纯病灶切除辅以化疗
E ，化疗
（四）A4型题
( 1 -- 3 题共用病例）
26 岁农村妇女，停经40 周，宫口开全24 小时，在当地试产2 天失败，急诊入院，诊断为G1PO ，宫内孕40 周，先兆子宫破裂，滞产，入院后行剖宫产术，由于胎头入盆较深，术中取胎头时子宫沿切口向右撕裂，术中修补子宫撕裂口，术后24 小时取下尿管后病人自行排尿，同时自诉阴道流水，清亮。
1 ．该病人出现阴道流水症状应考虑为（)
A ，尿瘘B ．张力性尿失禁C ．术后正常反应
D ．阴道炎E ．产后子宫复旧不良
2 ．若亚甲蓝试验见阴道流出液清亮，靛胭脂试验流出蓝色液体，则应诊断为（)
A ．膀胱阴道瘘B ．尿道阴道瘘C ．膀胱尿道阴道瘘
D ，膀胱宫颈阴道瘘E ．输尿管阴道瘘
3 ．此病例发生的主要原因是（)
A ．试产时间过长，产道软组织受压过久
B ．合并感染
C ．术后留置尿管时间短
D ．在当地试产时，接生员操作不当
E ．剖宫产术中取胎头时发生损伤所致
三、简答题
1 ．举例说明3 种会阴部手术病人术后应采取的体位和原因。
2 ．外阴、阴道损伤保守治疗病人的护理要点。
3 ．简述外阴癌放疗后的皮肤反应及护理要点。
4 ．简述尿瘘术后病人的护理要点。
5 ．简述子宫脱垂的临床分度。
6 ．简述使用子宫托的注意事项。
四、病例分析
病人，60 岁，曾生育5 胎，患慢性支气管炎20 年，经常咳嗽。近10 年来感觉下身有块状物脱出，开始时，卧床休息后块状物可消失，但近5 年来块状物逐渐增大，平卧后也不消失，并伴尿频、尿失禁。妇科检查：阴道前后壁重度膨出，宫颈及全部宫体脱出在阴道口外，两侧附件阴性。
问题：
1 ．列出最可能的临床诊断。
2 ．写出该病发生的主要原因。
3 ．说明该病人主要采取的手术方式。
4 ．列条说明该病人的术后护理要点。
【 参考答案】
一、名词解释
1 ．尿瘘 是指生殖道和泌尿道之间形成的异常通道。
2 ．子宫脱垂 是指子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，常伴有阴道前后壁膨出。
二、选择题
（一）A 1型题
1 . D 2.E 3 . A 4 . C
（二）A2型题
1 . A 2 . A 3 . D 4 . B 5.B 6. C 7.A 8.B 9.C 10.B
1 1 . D 12 . A 13 . C14 . E 15 . B16 , C 17 。D 18. C
19 . D 20 . E 21 . B 22 . C23 . A 24 . E25 . D 26 . E 27 . E

28 . B 29 . D 30 . C 31 . C
(三）A3型题
1 . B 2 . C 3 . C 4 . B
（四）A4型题
1 . A 2 . E 3 . E
三、简答题
1 ．答：① 处女膜闭锁及有子宫的先天性无阴道病人，术后应采取半卧位，有利于经血的流出；② 外阴癌行外阴根治术后的病人则应采取平卧位，双腿外展屈膝，膝下垫软枕头，减少腹股沟及外阴部的张力，有利于伤口的愈合；③ 行阴道前后壁修补或盆底修补术后的病人应以平卧位为宜，禁止半卧位，以降低外阴阴道张力，促进伤口的愈合。
2 ．答：① 嘱咐病人采取正确的体位，避免血肿受压；② 保持外阴部的清洁、干燥；③ 按医嘱及时给予止血、止痛药；④ 24 小时内冷敷；⑤ 24 小时后可以热敷或行外阴烤灯。
3 ．答：采用放射线治疗的病人常在照射后8 一10 天出现皮肤反应。① 轻度表现为皮肤红斑，然后转化为干性脱屑，此期在保护皮肤的基础上继续照射；② 中度表现为水疤、溃疡和组织皮层丧失，此时应停止放疗，待其痊愈，注意保持皮肤清洁、干燥，避免感染，勿刺破水疤，可涂1 ％甲紫或用无菌凡士林纱布换药；③ 重度表现为局部皮肤溃疡，应停止照射，避免局部刺激，除保持局部清洁干燥外，可用生肌散或抗生素软膏换药。
4 ．答：① 保留尿管者，留置导尿管或耻骨上膀肤造瘘7 一14 日，注意避免尿管脱落，保持尿管的通畅，拔管前注意训练膀胧肌张力，拔管后协助病人每1 一2 小时排尿1 次，然后逐步延长排尿时间；② 应根据病人漏孔的位置决定体位，膀胱阴道瘘的漏孔在膀胱后底部者，应取俯卧位；漏孔在侧面者应健侧卧位，使漏孔居于高位；③ 保持外阴清洁，术后每日补液不少于3000ml ，达到膀胱冲洗的目的；④ 应积极预防咳嗽、便秘，并尽量避免下蹲等增加腹压的动作。
5 ．答：① 工度：轻型为宫颈外口距离处女膜缘小于4cm ，但未达处女膜缘；重型为宫颈外口已达处女膜缘，在阴道口可见到宫颈；② Ⅱ度：轻型为宫颈已脱出阴道口外，宫体仍在阴道内；重型为宫颈及部分宫体已脱出阴道口外；③ Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
6 ．答：① 放置前阴道应有一定水平的雌激素作用，绝经后妇女可选用阴道雌激素霜剂，一般在用子宫托前4 一6 周开始应用，并在放托的过程中继续使用；② 子宫托应每日早上放入阴道，睡前取出消毒后备用；③ 保持阴道清洁，月经期和妊娠期停止使用；④ 上托以后，分别于第1 、3 、6 个月时到医院检查1 次，以后每3 一6 个月到医院检查l 次。
四、病例分析
1 ．子宫脱垂Ⅲ度，伴阴道前后壁膨出。
2 ．慢性咳嗽及多产。
3 ．经阴道子宫全切术和阴道前后壁修补术。
4 . ( 1 ）体位：行阴道前后壁修补术后的病人应取平卧位，以降低阴道张力，促进伤口愈合，应卧床休息7 一10 天。
( 2 ）切口观察：观察伤口有无渗血、红、肿、热、痛等炎性反应的同时，注意观察局部皮肤的颜色、温度、湿度等。并注意阴道分泌物的量、性质、颜色及有无异常气味。
( 3 ）保持外阴清洁干燥。
( 4 ）保持大小便通畅：一般留置尿管10 一14 天，特别注意保持尿管的通畅，术后用缓泻剂预防便秘。
( 5 ）避免增加腹压的动作：如蹲、用力大便、咳嗽等。
( 6 ）应用抗生素预防感染。
( 7 ）积极止痛。
（潘颖丽）