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1、高血脂症 1.临床基础 （1）血脂的分类 （2）高脂血症的分型 （3）各种脂类水平的临床意义 （4）高脂血症的临床表现 2.治疗与合理用药 （1）高脂血症的非药物治疗 （2）调节血脂药的治疗原则 （3）血脂调节药的选用与联合应用 （4）常用调节血脂药的种类 （5）调节血脂药的合理应用与药学监护 一、临床基础 高脂血症 甘油三脂（TG）、胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）高！ 高密度脂蛋白（HDL）低！ 高脂血症的分型 我国的简易临床分型： 高胆固醇血症——TC高 高甘油三酯血症——TG高 混合型高脂
2、血症——TG、TC都高 高密度脂蛋白低——HDL低 世界卫生组织的分型： 五型六类：Ⅰ型、Ⅱ型（包括Ⅱa和Ⅱb）、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型 血脂水平 表5-7 各类脂类血浆水平的临床意义（mmol/L） 脂类名称 理论水平 临界水平 需药物治疗水平 治疗低限目标 TC <5.17 5.20-5.72 >5.72 <5.72 LDL <3.61 3.12-3.64 >3.64 <3.64 TG 0.57-1.69 1.70-2.26 >2.26 <2.26 HDL >1.04 <1.04 >1.04 高血脂症
3、的临床表现 常无任何症状和体征 脂质在真皮内沉积——黄色瘤（少见）； 脂质在血管内皮沉积——动脉硬化（冠心病、周围血管病） 体检： ①血脂高于同性别正常值； ②高密度脂蛋白低于同性别正常值； ③多伴有脂肪肝和肥胖； ④可出现角膜弓和脂血症眼底改变； ⑤可并发高血压、糖尿病、动脉硬化、血小板功能亢进等。 二、治疗与合理用药 高血脂症的非药物治疗 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。 ①减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，少吃动物脂肪、肥肉，
4、多吃蔬菜、水果、谷物，适当增加蛋白质和碳水化合物的比例。 ②减轻体重，坚持有规律的体力劳动和运动，增加肝脏内的脂肪的分解和消耗。 ③控制诱发心血管事件的危险因素，减少饮酒或戒烈酒、控制摄盐和血压、戒烟。 治疗原则 首先采用饮食疗法、膳食控制、增加运动 其次消除恶化因素（吸烟、饮酒、肥胖） 最后考虑药物治疗 常用血脂调节药的种类 表5-10 常用调节血脂药 口服调节 血脂药物 每日剂量（mg） 分服次数 主要的不良反应 羟甲基戊二酰辅酶A还原酶和抑制剂 辛伐他汀 10-20（最大80mg/d） 1 腹泻、腹胀、肌痛、肌炎、横纹
5、肌溶解 洛伐他汀 10-20（最大80mg/d） 1 肌痛、肌炎、横纹肌溶解、AST及ALT升高 普伐他汀 10-20（最大40mg/d） 1 腹泻、肌痛、肌炎、横纹肌溶解 续表 口服调节 血脂药物 每日剂量（mg） 分服次数 主要的不良反应 氟伐他汀 20-40（最大40mg/d） 1 腹泻、肌痛、肌炎、横纹肌溶解 阿托伐他汀钙 10-40（最大40mg/d） 1 便秘、腹痛、肌痛、肌炎、横纹肌溶解 瑞舒伐他汀 10-80（最大80mg/d） 1 低血压、心悸、肌痛、肌炎、AST及ALT升高 匹伐他汀 2-4（最大4mg/d）
6、 1 皮疹、抑郁、头痛、瘙痒及ALT及AST升高、横纹肌溶解和肌病 续表 口服调节 血脂药物 每日剂量（mg） 分服次数 主要的不良反应 贝丁酸类 苯扎贝特 600-1200 3 胃饱胀感、肌痛、肌乏力 非诺贝特 300 3 腹部不适、腹泻、便秘、乏力、肌痛、肌炎 吉非贝齐 600-1200 2 胆石症、胃痛、嗳气、贫血、横纹肌溶解 续表 口服调节 血脂药物 每日剂量（mg） 分服次数 主要的不良反应 烟酸类 烟酸缓释剂 375-500 1 低血压 阿昔莫司 500-750 2-3 潮热、瘙痒、胃灼热、腹
7、痛、头痛、哮喘 胆酸螯合剂 考来替泊 15-30g 2-4 便秘、胆石症、胃肠出血、脂肪泻 考来烯胺 2-24g 3 便秘、肠梗阻、胃痛、消化不良、恶心 续表 口服调节 血脂药物 每日剂量（mg） 分服次数 主要的不良反应 其他 普罗布考 1000 2 腹泻、腹痛、呕吐、心电图Q-T间期延长 泛硫乙胺 600 3 腹泻、食欲不振、腹部胀满、呕吐 益多脂 500 2 腹部饱胀、瘙痒 ω-3脂肪酸 2.7-9g 3 发热、腹泻、肌痛、咽喉痛、胆结石 续表 口服调节 血脂药物 每日剂量（mg） 分服次数 主
8、要的不良反应 胆固醇吸收抑制剂 依折麦布 10 1 过敏、面部或舌头水肿、呼吸困难、吞咽困难 常用血脂调节药的种类 ①HMG-CoA还原酶抑制剂—— **他汀 ②贝丁酸类—— **贝**：吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特、氯贝丁酯 ③烟酸类——烟酸、阿昔莫司 ④胆酸螯合剂——考来**：考来烯胺、考来替泊 ⑤胆固醇吸收抑制剂——依折麦布、依替米贝 ⑥其他——普罗布考、泛硫乙胺、益多酯、ω-3脂肪酸 常用血脂调节药的不良反应 ①他汀类—— 横纹肌溶解（肌炎、肌痛、CPK升高） 肝损害（AST/ALT
9、升高） ②贝丁酸类—— 消化道反应、横纹肌溶解 ③烟酸——低血压④考来 * *——便秘、胆石症、消化不良、脂肪泻 血脂调节药的选用 表5-9 调节血脂药的选用参考 高脂血症类型 首选 次选 可考虑的用药 高TC血症 他汀类 胆酸 螯合剂 烟酸或贝 丁酸类（贝特类） 高TG血症 贝丁酸类 烟酸 多烯脂肪酸类（鱼油） 混合型血脂异常 以高TC为主： 他汀类 烟酸 贝丁酸类 以高TG为主： 贝丁酸类 烟酸 续表 高脂血症类型 首选 次选 可考虑的用药 高TG和TC： 胆酸螯合剂+
10、 贝丁酸类 他汀类 贝丁酸类+血脂康 低HDL-ch血症 贝丁酸类、 阿普莫司 他汀类 多烯脂肪酸类 阻止脂质 浸润沉积 吡卡酯、 泛硫乙胺 血脂调节药的选用 ①单纯TC升高或者以TC升高为主的混合型，首选他汀类； ②单纯TG升高或以TG身高为主的混合型，首选贝丁酸类； ③TG和TC均衡升高：贝丁酸 + 胆酸鳌合剂 ④HDL-ch低下：首选贝丁酸或阿昔莫司 ⑤防止脂质浸润沉积：吡卡酯、泛硫乙胺 血脂调节药的联合作用（了解） 严重、家族性高脂血症，单药难以控制，提倡联合用药。 如：他汀类+依折麦布
11、 混合性高脂血症：他汀类+非诺贝特 贝丁酸类+血脂康 高胆固醇血症：胆酸螯合剂+依折麦布； 低HDL-ch血症：他汀类+烟酸 严重高三酰甘油血症——非诺贝特+ω-3脂肪酸； 严重混合高脂血症——胆酸螯合剂+烟酸 调节血脂药的合理应用与药学监护 （1）定期检查血脂和安全指标 ①他汀类和贝丁酸类都有肌肉毒性：包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。合用可能增加肌病风险； ②应用时必须监测肝毒性（ALT、AST）和肌肉毒性（AP、CPK、Mb）。 ③若出现：肌痛、肌无力；CPK高于正常上限10倍以上；ALT、AST和Mb高于正常上限3倍
12、以上；赤褐色尿——应考虑为肌病，须即停止药物治疗，并对异常指标跟踪观察。 （2）联合用药时宜慎重 ①他汀类和贝丁酸类联合应用注意事项： 减量，中等剂量； 不宜在同一时间服用，可于晨起服用贝丁酸类药而晚上服用他汀类，或隔日分别交替服用。 ②其他易增加他汀类药物不良反应发生率的药物 烟酸（烟酸可增加他汀类药的生物利用度，可能增加肌病的危险） CYP3A4抑制剂，如环孢素、依曲康唑、酮康唑、大环内酯类抗生素（可抑制他汀代谢，增高他汀类药的血浆水平） （3）应用他汀类药注意事项 ①初始宜从小剂量起，将肌病的危险性告之患者，使其关注并及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力。 ②有危险因素（如严重急性感染、大手术、创伤、严重的代谢内分泌和电解质紊乱、癫痫）者，及时停用他汀类药。 ③提倡晚间服用他汀类，晚餐或晚餐后服药有助于提高疗效。 （4）关注各药的不良反应、禁忌证和药物相互作用 他汀类的禁忌症——胆汁淤积和活动性肝病者；不同服葡萄柚汁、不饮酒 烟酸的禁忌症——慢性肝病、严重痛风者；不饮酒 贝丁酸类的禁忌症——对严重肾病和肝病者 依折麦布若与胆酸螯合剂联合应用时——至少间隔2h
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