中风诊疗规范.doc

中风（恢复期）诊疗规范
一、概述
中风：是以猝然昏扑，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病症。病轻者，可无昏扑，而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。西医中的急性脑血管疾病相似。包括：缺血性中风和出血性中风。短暂性脑缺血发作 、局限性脑梗死、 原发性脑出血和蛛网膜下腔出血等，均可参照辨证论治。
中风恢复期：一般是指中风病急性阶段经抢救治疗，若神清，生命体征平稳，但仍遗有半身不遂，或肢体麻木，患肢强痉而屈伸不利，语言不清，口舌不正等，渐进入中风恢复期，一般在脑血管病发病两周至6个月。中风恢复期及后遗症为本科重点收治疾病，提倡早期康复和积极康复治疗。
二、诊断标准
1.病史：脑血管急性发病病史2周后，或中风后遗症期。
2．临床主证：半身不遂，口舌喎斜，言语不利，偏身感觉异常
3. 兼次症：肢体麻木，饮水发呛，共济失调，眩晕或头痛
4．CT或MRI检查，可发现梗塞病灶或出血病灶以明确诊断。
三、分型诊治
1、风痰瘀阻证
主症：半身不遂，肢体强痉，口舌喎斜，舌强语蹇或失语，半身不遂，肢体麻木，舌暗紫，苔滑腻，脉弦滑。
病机：风痰阻络，气血运行不利。
治法：搜风化痰，行瘀通络。
方药：解语丹加减。本方祛风化痰活络，治风痰阻于廉泉，舌强不语等。天麻、胆星、天竺黄、半夏、陈皮息风化痰；地龙、僵蚕、全蝎搜风通络；远志、菖蒲化痰宣窍，豨莶草、桑枝、鸡血藤、丹参、红花祛风活血通络。
痰热偏盛者，加全瓜蒌、竹茹、川贝母、清化痰热；兼有肝阳上亢，头晕头痛，面赤，苔黄舌红，脉弦劲有力，加钩藤、石决明、夏枯草平肝息风潜阳；烟干口燥，加天花粉、天冬养阴润燥。
2、气虚络瘀证
主症：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱，
病机：气虚血瘀，脉阻络痹，
治法：益气养血，化瘀通络。
方药：补阳还五汤加减。本方益气养血，化瘀通络，适用于中风恢复阶段，气虚血滞，而无风阳痰热，表现之半身不遂，口眼歪斜，或语言蹇涩之证。黄芪补气以养血；桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎养血活血，化瘀通经；地龙、牛膝引血下行，通络。
3、肝肾亏虚证
主症：患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，
红脉细，或舌淡红，脉沉细。
病机：肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养，。
方药：左归丸合地黄饮子加减。左归丸功专滋补肝肾真阴，用于精血不足，不能荣养筋脉，腰膝酸软，肢体不用等症；地黄饮子功能滋肾阴，补肾阳，开窍化痰，用于下元虚衰，虚火上炎，痰浊上犯所致之舌强不语，足废不用等症。
干地黄 首乌 狗脊 山萸肉 补肾益精，麦冬 石斛 养阴生津， 当归 鸡血藤 养血和络，。
加减 若腰酸腿软较甚，加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮腰；肾阳虚，加巴戟天，苁蓉补肾益精，附子、肉桂温补肾阳；夹有痰浊，加菖蒲、远志、茯苓化痰开窍。
四、中医特色康复
1、推拿
一般在中风后两星期开始，适宜用推拿治疗。治则为舒筋通络，行气活血。
(1)背及下肢部作
A 患者取俯卧位。医者站在患者侧面，先施按法于背部脊柱两侧，自上而下2~3次，重点在天宗|、肝俞、胆俞、膈俞、肾俞。再在 脊柱俩、两侧用滚法治疗，并向下至臀部、股后部、小腿后部。以腰椎两侧、环跳、委中、承山、及跟腱部为重点治疗部位。同时配合后伸和患侧的被动活动。时间约5分钟。

B 患者取健侧卧法。（患侧在上）。自患侧臀部沿大腿外经膝部至小腿外侧用滚法治疗，以髋关节和膝关节作为重点治疗部位。时间约3分钟。
C 患者取仰卧位。医者站在侧面，用滚法在患侧下肢，自髂前上棘向下沿大腿前面，向下至踝关节及足背部治疗，重点在伏兔、膝眼、解溪。同时配合髋关节、膝关节、踝关节的被动伸屈活动和整个下肢内旋动作。再用拿法施于患侧下肢，拿委中、承山，以大腿内侧中部及膝部周围为重点治疗。按、揉风市、膝眼、阳陵、解溪。最后用搓法施于下肢。时间约3分钟。
（2）上肢部操作
1、取穴：尺泽、曲池、手三里、合谷。
2、手法：滚法、按法、揉法、拿法、捻法、搓法、摇法。
A 患者取仰卧位。用滚法自患侧上臂内侧至前臂进行治疗，肘关节及其周围为重点治疗部位。在进行手法的同时，配合患肢外展和肘关节伸屈的被动活动。按、揉尺泽、曲池、手三里、合谷。继之在患肢腕部、手掌和手指用滚法治疗，同时配合腕关节及指间关节伸屈的被动活动，手指关节可配合捻法。时间约5分钟。

B 患者取坐位。用滚法施于患侧肩胛周围及颈项两侧，在进行手法时，配合患肢向背后回旋上举及肩关节外展内收的被动活动。然后用拿法自肩部拿至腕部，往返3-4次，配合活动肩、肘、腕关节。再作肩、肘、腕部摇法，最后用搓法自肩部搓至腕部往返2-3次。时间约3分钟。

（3）头部颈项操作
1、取穴：印堂、睛明、太阳、角孙、风池、风府、肩井
2、手法：按法、摸法、扫散法、拿法

A 患者坐位。患者站于患者面前，用 抹法自 印堂至太阳往返4-5次，同时配合按、揉睛明、太阳。再用扫散法在头侧胆经循行部位自前上方向后下方操作，每侧20-30次，配合按、揉角孙。时间约2分钟。

B 患者坐位。医者站于患者后侧面按、揉颈项两侧，再按风府，拿风池、肩井。
2、针灸
（1）半身不遂：
治法：
疏通经络，调和气血。取手足阳明经穴为主。辅以太阳、少阳经穴。初病可单刺患侧，久病则刺灸双侧。初病宜泻，久病宜补。
处方：
肩髃、曲池、合谷、外关、环跳、阴陵泉、足三里、解溪、昆仓。
随证加减：肩髎、阳池、后溪等；风市、阴市、悬钟等；八邪、八风等；廉泉、通里等。
（2）口眼歪斜:
治法：取手足阳明太阳经穴。初起单取患侧，久病可取双侧，先针后灸。
处方：地仓、颊车、合谷、内庭、承泣、四白、攒竹、昆仑轮、养老、下关。
随证加减：迎香、颧廖、童子廖、太冲、承浆等。
3、中药熏蒸与药浴：
基于辨证施治的原则，按三个分型，我们研制出中风康复治疗熏蒸方1—3号方。
一号方：白术 胆南星 僵蚕 桃仁 红花 透骨草 天麻等
二号方：黄芪 地龙 川芎 当归 红花 透骨草等
三号方： 生地 当归 鸡血藤 山萸肉 附子 透骨草等
五、运动疗法（PT）

六、作业疗法(OT)
七、言语康复(ST)
八、肩手综合症治疗
辨证推拿
自制中药膏（科内协定处方）配合TDP导入
作业疗法
九、文体综合
乒乓球 篮球 50米轮椅赛跑 棋类 生日祝福 智力竞赛等

疗效评价与优化

2008年度我们依据诊疗规范，对中风（恢复期、后遗症期）病人康复治疗中发现，中风后两周既开始应用推拿、针灸配合中药等治疗疗程1—3个月后，患者肌力提高，肌张力降低，认知功能明显改善。但在治疗过程中我们也发现患者的肩手综合症的治疗疗效不太明显，分析其原因：康复项目选择较少，特别是针刺治疗选择的穴位不尽完善与充实，经科内讨论对下一季度的康复治疗病人的治疗中，是患者的病情轻重程度增加适宜的治疗项目，如我们针对肩手综合症在针灸中，增加了头针和体针，推拿疗法也适当增加了治疗部位与疗法，采用滚、按、推、揉法反复进行循经治疗，同时配合患肢外展和腕、肘、肩关节被动活动及手指理法和捻法，在点按缺盆、肩井、尺泽、后溪、手三里、合谷等穴，然后再用拿、搓、抖动法结束治疗。同时对患者增加中药熏浴疗法，同时护理中强化良姿位摆放，尽量抬高患肢等。
2009年度中风病的原有康复治疗的基础上，我们体会到，病后的患侧肢体痉挛恢复的更慢，成为了中风病恢复期治疗的难点，到目前为止，无论是中医或者是西医，对痉挛治疗还没有公认的效果，确定的治疗方法。
为解决医疗难题，我们依据中风为肝病，又“肝主筋”之说。
痉挛在中医是肝、肾阴亏引发的，肝肾阴亏，阳元风动，肝伤则筋脉拘挛，肾伤则精髓不足，筋出润养，出现痉挛。我们利用中药从补益肝，肾方面加以调整，并采取一下措施：
1、 在地黄饮子方中加大熄肝风，伸筋脉等药物，如川乌，草乌，马钱子、木瓜，伸筋草，透骨草等药。
2、 华佗夹脊穴位直接刺激神经根部位的周围组织
3、 增加受推拿部位，调整推拿手法。
4、 物理疗法：抗痉挛治疗仪。

2010年度我专科重点收治中风（恢复期、后遗症期）病人康复治疗已进行了三年，在不断完善优化各种治疗手段的基础上，我们又总结处于恢复期的患者出现的患肢疼痛，麻木，肿胀，睡眠障碍，尿便障碍，精神障碍，植物神经障碍等丘脑综合征表现，根据中医学理论，给予中药疏肝解郁，养心宁神，益气补肾治疗，收到良好效果。