早期复极综合征.pdf

ERS 第 1 页 共 4 页 早期复极综合征 早期复极变异（early repolarization variant，ERPV）又称早期复极综合征（ERS），系指外观健康和无症状人群出现 ST 段抬高的心电现象，以 ST 段呈凹面向上或上斜性抬高为特征。自 1936 年由 shiplay 和 Haellaren 首先报道以来，越来越受到人们的重视。ERS 在健康人群中发病率为 1.5%9.1%。但近年来，随着对 ERPV 的临床资料积累和分析，发现其在某些特定人群中的发生率超过了正常的范围，过去认为属于心电图正常变异，但随着对心肌复极电生理深入的研究以及报道与猝死、恶性心律失常的发生有一定的关系，人们对 ERS 是否总是良性开始提出质疑。心电图特征 早期复极是一种较常见的正常心电图变异，其主要心电图特点为：（1）J 点（R 波降肢的切迹或钝挫）抬高 0.10.4mV，多见于胸前导联；（2）ST 段抬高呈凹面向上（弓背向下）于V3导联最明显；（3）部分 J 点不明确而呈 R 波下降支粗钝或类似波；（4）T 波常与升高的 ST 段融合，T 波增高，两支对称；（5）多伴有逆钟向转位。1 J 波及 ST-T 改变 60%70%的患者在 R 波的降支上或 S 波的升支上出现 J 波，呈尖峰或顿挫状，主要发生在 V2V5导联，少见于、aVF 导联。当 V1、V2导联出现 J 波时，QRS 呈 rSr型，类似 RBBB。J 波之后 ST 段缩短，呈凹面向上，弓背向下抬高 0.10.6mV，最高可达 1.0mV 以上。以 V3V5导联的 ST 段抬高最明显，而 V6导联及、aVF 导联升高很少超过 0.2mV。胸前导联 ST 段抬高可单独出现，而肢体导联抬高则一定伴有胸前导联抬高。ST 段抬高不伴有对应导联 ST 段压低。T 波在 ST 段抬高导联呈对称性增高，T波升支常与缩短的 ST 段融合，胸前导联 T 波高大直立，常可达 1mV，但很少超过 1mV。2 QRS 波群改变 ERS 患者左胸导联 QRS 电压增高，部分患者 QRS 波群起始部出现粗钝、挫折，类似波；QRS 波群升支幅度减小，降支陡峭，升支与降支呈非对称改变。3 其他心电图改变 ERPV 除上述典型的心电图表现外，近年来的研究显示，ERPV 的患者还存在其他的心电图改变：ERPV 患者中静息时窦性心动过缓常见，发生率约为38%89%；第一度房室阻滞在存在 ERPV 的职业运动员中发生率为 5%39%，非运动员中为 0.65%；ERPV 人群 QRS 间期（9010）ms 大于正常对照组（8010）ms，QRS 波终末部可见切迹，左胸导联见窄 q 波；QT 间期相对延长，U 波较常见。4 特殊情况 心电图改变持续多年不变，但运动、情绪激动或过度换气等可使 ST 段回落甚至降到基线水平。ERS 的诊断标准为：在 V2V5导联或、aVF 导联出现 J 波；J 波后 ST 段呈现凹面向上抬高，在 V2V5导联最为明显，可达 0.20.6mV，在 V6导联和肢体导联很少超过0.2mV，不伴对应导联 ST 段下移；T 波高大直立：胸前导联 T 波高大直立，常可达 1.0mV，但很少超过 1.0mV；运动或情绪激动等应激情况下，心率增快，ST 段可以回落甚至降到基线水平。人群分布倾向 1 性别分布倾向 国外文献报道其发生率为：男性 4.8%，女性 0.5%，77%ERS 年龄50 岁。男性早期复极现象多于女性，而且心率慢时心电图表现更为明显，原因在于：男性心室肌细ERS 第 2 页 共 4 页 胞 Ito 密度明显高于同龄女性，因此这种 J/ST 段改变更为明显；Ito 从失活状态恢复较慢，因此心率快时 Ito 电流减小，J 波和 ST 段抬高程度减轻，而迷走神经兴奋时，左室侧壁 Ito电流增加，V4V6导联 J/ST 段的改变更为明显。2 不同年龄段分布倾向 常见于年轻人，但随着年龄的增长发生率逐渐下降，76 岁时约为 30%，至年龄最老（达 96 岁）仅为 14%。3 职业分布倾向 Bianco 和 Bjornstad 等报道，ERPV 发生率在一般运动员中为 10%，考虑其是由训练导致的生理性变化，正如窦性心动过缓、高 QRS 和 T 波一样。而获得性 ERPV常见于优秀而耐力持久的运动员，其发生率可高达 100%。4 区域分布倾向 ERPV 分布呈区域性，具有种族差异，以黑人最为常见，其次在亚洲、拉丁美洲。5 家族遗传倾向 从家系与心电图表现上说明 J 波、早期复极、Brugada 综合征存在相同的遗传背景与发生机制。有作者称其为遗传性重叠现象（genetic overlap phenomenon）的一种类型。可能机制 ERPV 发病机制目前尚未完全阐明，但多数学者倾向于与以下因素有关：心电复极变异。由于心室全部除极结束之前，某些区域的心室肌提早复极，产生向下偏左的 ST 向量，导致ST 段抬高，从而引起早期复极。ST 段移位是由于左室前壁心外膜下心肌复极较早，在整个心室除极还未结束时，该部位心肌除极已开始，使其动作电位 2 期（平台期）缩短，这是不同部位复极不均衡的表现。旁路加速传导。有关学者认为，可能存在旁道束，此束由心房下行绕过房室结与左前分支相连，窦性激动经旁道直接抵左前分支，因心房距左前分支有较长距离，激动虽绕过房室结，但 PR 间期比预激综合征仍长而比正常传导略短。由于左前分支支配前壁心肌先除极，故复极也提早，因此形成典型 ERS。与自主神经功能紊乱有关。迷走神经张力增高可使心肌纤维复极加速，从而引发早期复极。当迷走神经张力增高时（如夜间睡眠或午休时），窦性心率减慢，ST 段抬高更为明显；运动或体力劳动应激时，迷走神经张力减低，心率加快，ST 段可有不同程度的回降，甚至早期复极图形消失。ERS 多见于健康青壮年、运动员，可能与迷走神经张力增高、伴随心动过缓使左心室舒张末期负荷过重有关。当迷走神经张力增高时（如夜间睡眠或午休时），窦性心率减慢，ST 段抬高更为明显；运动或体力劳动应激时，迷走神经张力减低，心率加快，ST 段可有不同程度的回降，甚至ERS 图形消失。与心外膜受到的机械刺激有关。与先天性因素和遗传因素有关。临床意义 1 人们对 ERS 的认识 ERS 是一种较为常见的心电图现象，曾长期被视为一种良性的生理性变异，不提示任何险情。但近年来国内已发现和报道家族性 ERS 的猝死。Gussak 等实验模型研究发现，ERS 心电图可转变为 Brugada 综合征样心电图改变。这些研究结果使人们对 ERS 是正常的心电图变异的传统观念提出了质疑，故我们应该重新认识其临床意义。2 恶性心室早期复极综合征（MVERS）近年来有学者提出 MVERS 的概念。MVERS 系指并发恶性室性心律失常等心血管事件（甚至心室颤动、心脏骤停、心脏性猝死）的心室ERS。近年来国内外屡有报道，Boineau 报道了 2 例 ERS 患者，第一例为一个发生猝死的健康年轻的黑人职业运动员，猝死前除有心电图 ERS 表现外，无冠心病、肥厚梗阻性心肌病ERS 第 3 页 共 4 页 和其他心脏病。第二例为尖端扭转型室速病人，在基础心电图上发现下壁和前侧壁段抬高，导管检查无显著的冠心病。因此提出 ERS 并非都为良性的临床过程，有些与恶性室性心律失常及猝死有关，故早期识别与处理极为重要。其识别建议，见表 1。3 ERS 的心电图表现 ERS 的心电图改变有时酷似 Brugada 综合征，两者在心率变化、药物影响及神经体液调节等方面有一定的相似性。Brugada综合征常表现为突发室性心动过速、心室颤动，是东南亚地区年轻人猝死的首要原因，并具有一定的遗传相关性。目前已将 ERS与 Brugada 综合征统称为 J 波综合征，在临床实践中仍需进一步危险分层，以便能更准确地指导临床治疗。4 鉴别诊断 ERS 者出现心悸、乏力、胸闷或刺痛等症状，考虑为自主神经功能紊乱、迷走神经占优势的征象，一般不需特殊治疗。但是必须注意此时 ERS 和心肌梗死超急性期、急性无 Q 波心肌梗死、变异型心绞痛等的鉴别。ERS 心电图改变不呈动态变化过程是鉴别的要点，血清酶学和肌钙蛋白 T、I 的改变对器质性疾病的诊断至关重要。急性心包炎的心电图特征酷似ERS，但两者的临床表现不同，如急性心包炎的胸痛常常与呼吸和体位有关，同时伴有的心包积液等体征也是 ERS 所不具备的。高钾血症时 T 波高尖和 ERS 高耸的 T 波极为类似，当详细询问病史及血电解质检查后即可与 ERS 鉴别。当血钾（5.5mmol/L 时，可考虑排除 ERS。此外，无症状性心肌缺血与 ERS 区别则需要通过心得安试验或运动试验，倒置 T 波变为直立支持 ERS 诊断。ERS 患者多数无任何症状，当出现头晕、心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难等症状伴心电图 ST段抬高时，应予以鉴别。超急性心肌梗死：心肌梗死有明显胸痛，表现典型 ST-T 演变过程，出现病理性 Q 波和血清酶学曲线改变，而 ERS 抬高的 ST 段可持续多年，运动试验 ST段可暂时降至等电位线，心肌酶学正常。鉴别多无困难。变异型心绞痛：变异型心绞痛呈一过性 ST 段凸面向上抬高，ST 段抬高随胸痛发作而出现，缓解而消失，发作时心率较快，常伴有室性心律失常，运动试验 ST 段改变不明显，并可诱发 ST 段抬高。急性心包炎：急性心包炎的 ST 段抬高往往与低电压并存，T 波可以直立、低平或倒置；而 ERS 者通常伴随增高的 T 波。急性心包炎的 ST 段抬高在近期内可有演变；ERS 的 ST 段抬高可持续数年。急性心包炎患者的心率快，伴心包积液时可有心音遥远、心界扩大等体征。而 ERS 患者的心率多为偏慢。UCG 检查有助于鉴别。急性肺栓塞：急性肺栓塞时，胸痛十分剧烈，可在肢体导联出现 ST 段明显抬高；ERS 的心电图 ST 段抬高主要是胸导联，肢体导联 ST 段抬高是伴发产生，仅有肢体导联 ST 段抬高而无胸导联 ST 段变化则可排除 ERS。心室壁瘤：多见于老年人，一般有急性心肌梗死的临床、心电图、心肌酶学的资料。除病史外，诊断可根据心脏 B 超以及心肌核素显像等检查，而 ERS 患者常见于青壮年，无表 1 MVERS 与良性心室 ERS 的识别建议 指标 良性心室 ERS MVERS 晕厥病史 无 有 恶性室性心律失常、心脏骤停史 无 有 猝死家族史 无 有 心室早期复极家族史 无 有 心室早期复极心电图类型 心尖部型 下壁型、混合型 伴 Brugada 综合征 无 有 J 波电压 0.2mV 0.2mV ST 段抬高、J 波易变性 无 有 心脏电生理检查诱发恶性室性心律失常 无 有 基因异常 无 有 ERS 第 4 页 共 4 页 上述病史及检查所见，如果上述情况均不典型，可做冠状动脉造影。室壁瘤患者有冠状动脉的闭合或重度狭窄，而 ERS 患者的冠状动脉完全正常。此外，ERS 还应与左室肥厚劳损、心肌缺血、右束支传导阻滞相鉴别。ERPV 的发生率与长期转归 ERS 发生规律与倾向目前尚不清楚，仍需进一步的研究探讨。绝大多数观点认为 ERS 大多数属于正常变异心电图，芬兰奥鲁大学医学研究中心的 Tikkanen 等对 10864 名中年人的心电图资料进行回顾性分析，结果 630 例（5.8%）心电图发现早期复极，其中下壁导联 384例（3.5%），心源性死亡 92 例；侧壁导联 262 例（2.4%），心源性死亡 62 例，侧壁、下壁均出现者 16 例（0.1%），下壁导联出现早期复极的患者心源性死亡的风险明显增加。显然许多学者研究均发现 ERPV 与恶性心律失常有关，就目前临床资料显示绝大多数的 ERS 属于良性心电图改变，如何从庞大的 ERS 的人群中筛选出极少数可发生猝死的患者，赋予了临床工作者一项艰巨任务。对于有晕厥、胸痛甚至猝死病史的患者，如果存在 ERS 的心电图改变，应予以足够的重视，酌情选择血心肌酶谱、肌钙蛋白等标志物检查、平板运动试验、动态心电图、冠状动脉 CT 检查、冠状动脉造影或心脏电生理等检查，并视情况予以适当干预。