资源描述
中小学生健康生活习惯调查表
亲爱的同学：
您好！为帮助您和同学们养成健康生活习惯，促进你们健康成长，我们开展如下调查。请根据您的实际情况，独立、认真、如实答题。答卷不用于评定您的个人表现，以及您的老师、班级和学校。谢谢您的认真参与。
下列各题，请在与您个人实际相符的选项前的数字上划勾“√”（每题限选一项）
1.您的性别是： ①男 ②女
2.是否独生子女： ①是 ②否
3.您所在年级： ①四年级 ②五年级 ③六年级 ④七年级 ⑤八年级 ⑥九年级
4.您的户籍在： ①农村 ②城镇
5.您生活在： ①乡村 ②镇区 ③城区
6. 您是否留守儿童： ①是 ②否
7. 您洗澡的习惯是： ①主动、经常洗 ②被动、经常洗 ③不常洗（每周少于2次）
8. 您有饭前洗手的习惯吗？ ①主动、经常 ②被动、经常 ③不习惯
9. 您有饭后漱口的习惯吗？ ①主动、经常 ②被动、经常 ③不习惯
10. 您换洗内衣和袜子的习惯是：①每天换洗 ②2-3天换洗 ③穿脏了才换洗。
11. 您剪指甲的习惯是： ①稍长就主动剪 ②他人提醒时才剪 ③喜欢留长指甲，不愿意剪
12您刷牙通常是： ①每天早、晚各刷一次 ②每天或早、或晚只刷一次 ③有人提醒才刷
13. 您的睡眠习惯是： ①每天按时，睡10小时 ②偶尔晚睡，睡8小时 ③不确定，睡7小时以下
14. 您每天都锻炼身体吗？ ①在学校每天超过1个小时 ②在家里偶尔锻炼 ③在家在校都很少
15. 您每周平均每天看电视的时间是： ① 1小时左右 ②2-3小时 ③超过4个小时。
16. 您每周平均每天上网的时间是： ① 1小时左右 ②2-3小时 ③超过4个小时 ④从不上网
17. 您上网最常做的是： ①学习和查资料 ②打游戏聊天 ③只是随便看看
18. 您看电视的习惯是： ①躺在床上 ②斜靠在沙发上 ③端坐离电视3米外
19. 您吸烟吗？ ①从没有过 ②曾经吸过（1-2次也算） ③有机会就吸
20. 您自己的被子和房间，通常是： ①自己主动叠和整理 ②父母提醒我才做 ③基本是大人做
21. 您每天都吃早饭吗？ ①每天都吃 ②偶尔吃 ③基本不吃
22. 您吃零食吗？ ①从来都不吃 ②偶尔吃 ③经常吃。
23. 您通常选择喝水还是喝饮料？①喝水，很少喝饮料 ②喝饮料，很少喝水 ③都不怎么喝
24. 您的一日三餐是： ①每天每餐都按时吃 ②基本按时吃 ③不怎么有规律
25. 您的饮食习惯是： ①随心情，暴食暴饮 ②有时暴食暴饮 ③有喜欢的，就会暴食暴饮
26. 您对危险警示标识（如高压、易燃、易爆）等： ①都能识别 ②个别能识别 ③多数不能识别
27. 您吃东西会偏食、挑食吗？ ①从来不 ②偶尔会 ③只吃自己喜欢的
28. 您喜欢吃烧烤类的食物吗？ ①不喜欢，从不吃 ②无所谓，偶尔吃 ③很喜欢，经常吃
29. 您对不干净、腐败变质、超过保质期的食品是： ①绝不吃 ②偶尔吃一点 ③不太注意
30. 您每天吃谷类、薯类食物吗？ ①每天都吃 ②偶尔吃 ③很少吃
31.。您经常吃粗杂粮吗？ ①每天吃 ②偶尔吃 ③很少吃
32. 您经常吃肉吗？ ①每天吃 ②偶尔吃 ③很少吃
33. 您经常吃水果吗？ ①每天吃 ②偶尔吃 ③很少吃
34. 您每天吃鸡蛋吗？ ①每天吃 ②偶尔吃 ③很少吃
35. 您每天吃各类蔬菜吗？ ①每天吃 ②偶尔吃 ③很少吃
36. 您经常吃水产品吗？ ①每周吃2次以上 ②偶尔吃 ③很少吃
37. 您每天喝牛奶吗？ ①每天喝 ②偶尔喝 ③很少喝
38. 您在购买食品时认真阅读使用说明和生产日期吗？ ①是的 ②偶尔会 ③从没想过
39. 您经常吃动物内脏吗？ ①每周吃2次以上 ②偶尔吃 ③很少吃
40. 您自我感觉每天食用食油多少？ ①25克以下 ②25-50克 ③50克以上 ④不确定
41. 您自我感觉每天摄入多少食盐？ ①3克以下 ②3-5克 ③6克以上 ④不确定
42. 看到公共水龙头白流水时，您会： ①主动关上 ②不去管它 ③告诉相关人员
43. 在公共场所您会随地吐痰吗？ ①从不会 ②偶尔会 ③想吐就吐
44. 您吃零食吗？ ①从来都不吃 ②偶尔吃 ③经常吃
45. 在公共场所您会乱丢果皮纸屑吗？ ①从不会 ②偶尔会 ③想丢就丢
46. 您知道毒品的危害性吗？ ①知道，从不接触 ②知道，试吸过 ③不知道，没有谁告诉过我您知道一般传染病的预防方法吗？ ①知道 ②知道一些 ③不知道
47. 看到公共设施损害或有故障时，您会： ①主动想办法处置 ②不管它 ③告诉相关人员
48.。您在过马路时通常是： ①绝对遵守交通规则 ②有时遵守 ③图方便
最后，请您检查一下，是否有错答、漏答、或者多选，并作纠正。完毕后，请交老师。谢谢您的合作!
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