1、中小学生健康生活习惯调查表亲爱的同学：您好！为帮助您和同学们养成健康生活习惯，促进你们健康成长，我们开展如下调查。请根据您的实际情况，独立、认真、如实答题。答卷不用于评定您的个人表现，以及您的老师、班级和学校。谢谢您的认真参与。下列各题，请在与您个人实际相符的选项前的数字上划勾“”（每题限选一项）1.您的性别是： 男 女2.是否独生子女： 是 否3.您所在年级：四年级 五年级 六年级 七年级 八年级 九年级4.您的户籍在： 农村 城镇5.您生活在： 乡村 镇区 城区6. 您是否留守儿童：是否7. 您洗澡的习惯是： 主动、经常洗 被动、经常洗 不常洗（每周少于2次）8. 您有饭前洗手的习惯吗？
2、主动、经常 被动、经常 不习惯9. 您有饭后漱口的习惯吗？ 主动、经常 被动、经常 不习惯10. 您换洗内衣和袜子的习惯是：每天换洗 2-3天换洗 穿脏了才换洗。11. 您剪指甲的习惯是： 稍长就主动剪 他人提醒时才剪 喜欢留长指甲，不愿意剪12您刷牙通常是： 每天早、晚各刷一次 每天或早、或晚只刷一次 有人提醒才刷13. 您的睡眠习惯是： 每天按时，睡10小时 偶尔晚睡，睡8小时 不确定，睡7小时以下14. 您每天都锻炼身体吗？ 在学校每天超过1个小时 在家里偶尔锻炼 在家在校都很少15. 您每周平均每天看电视的时间是： 1小时左右 2-3小时 超过4个小时。16. 您每周平均每天上网的时间
3、是： 1小时左右 2-3小时 超过4个小时从不上网17. 您上网最常做的是： 学习和查资料打游戏聊天 只是随便看看18. 您看电视的习惯是： 躺在床上 斜靠在沙发上 端坐离电视3米外19. 您吸烟吗？ 从没有过 曾经吸过（1-2次也算） 有机会就吸20. 您自己的被子和房间，通常是： 自己主动叠和整理 父母提醒我才做 基本是大人做21. 您每天都吃早饭吗？ 每天都吃 偶尔吃 基本不吃22. 您吃零食吗？ 从来都不吃 偶尔吃 经常吃。 23. 您通常选择喝水还是喝饮料？喝水，很少喝饮料 喝饮料，很少喝水 都不怎么喝24. 您的一日三餐是： 每天每餐都按时吃 基本按时吃 不怎么有规律25. 您的饮
4、食习惯是： 随心情，暴食暴饮 有时暴食暴饮 有喜欢的，就会暴食暴饮26. 您对危险警示标识（如高压、易燃、易爆）等： 都能识别 个别能识别 多数不能识别27. 您吃东西会偏食、挑食吗？ 从来不 偶尔会 只吃自己喜欢的28. 您喜欢吃烧烤类的食物吗？ 不喜欢，从不吃 无所谓，偶尔吃 很喜欢，经常吃29. 您对不干净、腐败变质、超过保质期的食品是： 绝不吃 偶尔吃一点 不太注意30. 您每天吃谷类、薯类食物吗？ 每天都吃偶尔吃很少吃31.。您经常吃粗杂粮吗？ 每天吃 偶尔吃很少吃32. 您经常吃肉吗？ 每天吃 偶尔吃很少吃33. 您经常吃水果吗？ 每天吃 偶尔吃很少吃34. 您每天吃鸡蛋吗？ 每天
5、吃 偶尔吃很少吃35. 您每天吃各类蔬菜吗？ 每天吃 偶尔吃很少吃36. 您经常吃水产品吗？ 每周吃2次以上偶尔吃很少吃37. 您每天喝牛奶吗？ 每天喝 偶尔喝很少喝38. 您在购买食品时认真阅读使用说明和生产日期吗？ 是的 偶尔会 从没想过39. 您经常吃动物内脏吗？ 每周吃2次以上偶尔吃很少吃40. 您自我感觉每天食用食油多少？ 25克以下25-50克50克以上不确定41. 您自我感觉每天摄入多少食盐？ 3克以下 3-5克 6克以上 不确定42. 看到公共水龙头白流水时，您会： 主动关上不去管它 告诉相关人员43. 在公共场所您会随地吐痰吗？ 从不会偶尔会 想吐就吐44. 您吃零食吗？ 从来都不吃 偶尔吃 经常吃45. 在公共场所您会乱丢果皮纸屑吗？ 从不会偶尔会 想丢就丢46. 您知道毒品的危害性吗？ 知道，从不接触知道，试吸过 不知道，没有谁告诉过我您知道一般传染病的预防方法吗？ 知道 知道一些 不知道47. 看到公共设施损害或有故障时，您会： 主动想办法处置 不管它告诉相关人员48.。您在过马路时通常是： 绝对遵守交通规则 有时遵守 图方便最后，请您检查一下，是否有错答、漏答、或者多选，并作纠正。完毕后，请交老师。谢谢您的合作!第 2 页 共 2 页
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