上肢骨折教案.doc

教 案 学年第 学期 课 程 名 称 外科学 开 课 学 院 广州医科大学第三临床医学院 开 课 教 研 室 外科学教研室 授 课 教 师 秦础强 职 称 讲师 授 课 班 级 学 生 人 数 广州医科大学教务处制 广州医科大学教案课程名称外科学授课题目（章节或主题）常见上肢骨折及关节损伤授课教师秦础强所属二级学院广州医科大学第三临床医学院所属教研室外科学职称讲师授课时间 年 月 日第 周星期 第 节第 次课授课时数1学时授课班级 专业（本科 专科） 级 班教学课型 理论课 实验课 习题课 讨论课 实习（践）课 其它教材名称、作者、出版社及出版时间外科学陈孝平，汪建平主编 人民卫生出版社 2013年03月教学目标与要求：1、掌握上肢常见骨折（锁骨骨折、肱骨干骨折、肱骨外科颈骨折、肱骨髁上骨折、前臂双骨折和桡骨下端骨折）的诊断和处理方法。2、掌握肩关节脱位、肘关节脱位和桡骨小头半脱位的诊断和处理方法。3、了解肩锁关节脱位。主要知识点、重点与难点：教学重点:肱骨髁上骨折、肩关节脱位、桡骨下端骨折教学难点: 肱骨髁上骨折、肩关节脱位、桡骨下端骨折的复位固定方法教学方法（请打选择）：讲授法 讨论法 演示法 自学辅导法 练习法(习题或操作) 读书指导法（以问题为中心的教学法）案例法 其他教学媒体（请打选择）：教材 板书 实物 标本 挂图 模型 投影 幻灯 录像 CAI（计算机辅助教学）教学过程设计（包括讲授内容、讲授方法、时间分配、媒体选用、板书设计等）：教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生掌握肱骨髁上骨折、肩关节脱位、桡骨下端骨折的临床特点。观看骨折复位图片以突破难点。教 具: PowerPoint课件、骨折复位图片、骨折X线片图、教材讲授内容：肩关节脱位肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的 50% 肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。一.脱位的原因及类型原因骨性结构不稳定韧带关节囊松弛生理活动范围大前脱位和后脱位肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位 ( 盂下脱位) 肱骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位（图）。后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。二.临床表现及诊断外伤史肩部疼痛、肿胀和功能障碍健手托患肢。特有体征：外观呈“方肩”畸形（图）。Dugas 征:伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部（即搭肩试验阳性）。直尺试验:上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上踝。X 线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况。合并症:约 30 40% 合并大结节骨折，也可发生肱骨外科颈骨折腋神经或臂丛神经可被肱骨头压迫或牵拉，也可以损伤腋动脉。后脱位: 主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨头。三. 治疗手法复位及固定:足蹬法(希腊的名医法)，科氏法(Kochers法)，牵引推拿法，悬吊2-3周 (X线片复查后)1.手法复位选择适当麻醉（臂丛麻醉或全麻），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行习惯性脱位可不用麻醉常用复位手法有三种。（ 1 ）足蹬法（ Hippocrates 法）患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂即可复位（图）复位时可听到响声。（ 2 ）科氏法（ Kochers 法）手法步骤：一手握腕部，屈肘到 90 度，使肱二头肌松弛，另一手握肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部沿胸壁近中线，再内旋上臂，此时即可复位并可听到响声（图）。（ 3 ）牵引推拿法伤员仰卧，一助手用布单套住胸廓向健侧牵拉，第二助手用布单通过腋下套住患肢向外上方牵拉，第三助手握住患肢手腕向下牵引并外旋内收，三方面同时徐徐持续牵引术者用手在腋下将肱骨头向外推送还纳复位二人也可做牵引复位（图）。复位后处理：肩关节前脱位复位后应将患肢保持在内收内旋位置，腋部放棉垫，再用三角巾，绷带或石膏固定于胸前， 3 周后开始逐渐作肩部摆动和旋转活动，但要防止过度外展、外旋，以防再脱位后脱位复位后则固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸位）。桡骨下端骨折(Fractures at the lower end of the radius)极为常见，约占平时骨折1/10。多发生老年妇女、儿童及青年。骨折发生在桡骨远端23cm范围内，多为闭合骨折。骨折原因及类型伸直型骨折（Colles骨折）最常见，多间接暴力。跌倒时腕背屈掌心触地，前臂旋前肘屈曲。骨折线多为横形。骨折远段向背侧，桡侧移位，近段向掌侧移位，可影响掌侧肌腱活动。屈曲型骨折（Smith骨折）较少见。又称“反科雷氏”骨折。跌倒时腕掌屈，手背触地发生桡骨远端骨折。骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位（图）。临床表现及诊断腕部肿胀，疼痛，活动受限。伸直型骨折移位明显时，可见餐叉状及枪刺样畸形。量尺试验尺骨茎突和桡骨茎突在同一平面，量尺试验阳性。放量尺在肱骨内上髁和小指尺侧，量尺与尺骨茎突间距离正常为2cm左右，桡骨下端骨折后。因手向桡侧移位，此距离减少或消失。桡骨下端骨折X线诊断正位X片示桡骨远端横形骨折，远端向桡侧移位，桡骨远端关节面切线倾斜角小于正常2025，甚至变成0。两断端嵌入缩短，尺骨茎突经常有小撕脱骨片。侧位X片示桡骨下端向背侧移位，桡骨远端向掌侧倾斜的关节面角消失或向背侧倾斜。桡骨下端骨折治疗手法复位小夹板或石膏固定1.牵抖复位法适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘90前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重叠基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时掌屈尺偏，骨折得到复位。图 桡骨下端伸直型骨折牵抖复位法2.提按复位法适用于老年患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。患者平卧屈肘90，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，术者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌侧向上端提，骨折即可复位。固定整复后小夹板固定（图）。或石膏固定34周（图）。无移位桡骨远端骨折仅用小夹板或石膏固定34周。屈曲型骨折复位方法相似，复位和固定方向相反。陈旧骨折处理陈旧骨折，无明显功能障碍，尤其老年人听其自然。骨折仅向掌侧成角，无桡偏及重叠移位，骨折虽达34周，仍可按新鲜骨折处理。青壮年骨折畸形愈合，有神经症状或肌腱功能障碍，或者前臂旋转受限，应早期采用手术治疗。畸形不严重，仅有前臂旋转障碍者可行尺骨头切除术。畸形严重，无前臂旋转障碍者可行尺骨头部分切除及桡骨远端截骨术。因掌侧骨痂隆突引起神经、肌腱刺激受压者，可行骨痂切除等肘关节脱位正常肘关节由肱尺、肱桡和尺桡上关节组成，主要是肱尺关节进行伸屈活动（伸 180 度，屈 30 度）。一.脱位原因及类型后脱位最为常见，多见于青壮年，由传达暴力和杠杆作用所造成跌倒时用手撑地，关节在半伸直位，作用力沿尺、桡骨向上传导，使肘关节过度后伸时，尺骨鹰嘴冲击肱骨下端的鹰嘴窝，产生一种有力的杠杆作用，使肘关节囊前壁撕裂肱骨下端前移，尺骨鹰嘴向后移，形成肘关节后脱位。尺骨鹰嘴有时还可向内侧或外侧移位。可合并肱骨内上髁骨折，骨折片嵌在关节内阻碍复位，可有尺神经损伤。肘关节前脱位很少见，多为直接暴力所致，发生时多在伸肘位、肘后暴力造成鹰嘴骨折后向前脱位。二.临床表现及诊断1.肘关节受伤史及疼痛、肿胀、功能障碍2.脱位的特殊表现肘部畸形，肘窝饱满，前臂变短，鹰嘴后突，肘后空虚关节弹性固定于 120 140 度，只有微小的被动活动度肘后骨性标志关系改变，在正常情况下肘伸直位时，尺骨鹰嘴和肱骨内、外上髁三点呈一直线；屈肘时则呈一等腰三角形（图）。肱骨髁上骨折时三角关系保持正常，此征是鉴别二者的要点。3.合并症合并尺神经伤、尺骨喙突骨折，前脱位时多伴有尺骨鹰嘴骨折等。4.X线检查肘关节正侧位片可显示脱位类型,合并骨折情况，并与髁上骨折相区别。桡骨小头半脱位（一）致伤机理小于 5 岁小儿，因桡骨头尚未发育完全，环状韧带较松弛，当肘关节伸直位、前臂旋前位纵向牵拉时，易发生脱位，环状韧带嵌于肱桡关节内（图）。（二）临床表现及诊断常有提拉患儿手臂上楼梯或走路的受伤史，半脱位时肘部疼痛，患儿哭闹，肘部半屈曲，前臂中度旋前，不敢旋后和屈肘，不肯举起和活动患肢，桡骨头部位压痛， X 线检查阴性。（三）治疗复位时不用麻醉，先将前臂旋后，伸肘稍加牵引，拇指压肘前桡骨小头处，屈曲肘关节，必要时前后旋转前臂，可感到复位的响声，复位后肘部及前臂可活动自如复位后用三角巾悬吊一周如活动时疼痛或复发，宜用石膏固定于屈肘 90 2 周，应注意勿提拉小儿手臂，防止复发。 4 6 岁后桡骨头长大，即不易脱出。锁骨骨折(Clavicle fracture)锁骨呈“S”形。内侧凸向前，外侧凸向后。是肩胛带与躯干唯一联系支架。骨折原因及类型 间接暴力造成骨折多见。跌倒时手或肘着地，肩部着地更多见。多发生儿童及青壮年。骨折多为斜形或横行，其部位多见于中段；直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横型。幼儿多为青枝骨折。移位机理 骨折近段受胸锁乳突肌牵拉向上，远段因上肢重量及胸大肌牵拉向下，向前及向内移位。临床症状及诊断 骨折后肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端。伤肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼痛。易并发气胸、锁骨下动脉伤、臂丛神经伤治疗幼儿青枝骨折用三角巾悬吊即可。有移位骨折用“8”字绷带固定12周。少年或成年人有移位骨折，手法复位“8”字石膏固定。肱骨外科颈骨折(Surgical neck fracture)肱骨外科颈位于解剖颈下23cm，即肱骨大结节之下,胸大肌止点之上，最易骨折故名为外科颈骨折。好发于中老年人。骨折原因及类型:无移位肱骨外科颈骨折:包括裂缝型和无移位嵌入型骨折。直接暴力较小，可产生裂缝骨折。跌倒时，上肢伸直外展，手掌触地，两骨折断端嵌入而无移位产生无移位嵌入骨折。外展型骨折:间接暴力（跌倒：上肢外展、手着地） 近端内收，远端外展，向前内成角或重叠畸形内收型骨折:间接暴力（跌倒：上肢内收、手或肘着地） 近端外展，远端内收， 向外成角或重叠畸形移位机理肱骨外科颈骨折后，受肌肉牵拉引起移位。骨折近段受岗上，岗下肌牵拉而外展与外旋移位；骨折远端受胸大肌、背阔肌、大园肌、肱二头肌和三角肌牵拉向前内上方移位。如果所受暴力大，骨折移位多，可损伤腋神经和臂丛神经，以及腋窝处动、静脉。临床症状及诊断肱骨外科颈骨折诊断容易。了解受伤历史及发病机理，伤后肩部疼痛、肿胀、皮下瘀血、肩关节活动受限。大结节下方骨折处有压痛。根据肩部正位X片可显示外展或内收骨折类型。还必须有侧位片（穿胸位）了解肱骨头有无旋转、嵌插、前后重叠移位畸形，以便明确有无骨折端向前成角。肱骨外科颈骨折应与肩关节脱位鉴别。治疗无移位骨折 三角巾悬吊3周。外展型骨折 手法复位，腋下放垫，贴胸石膏固定4周，固定后强调早期功能锻炼。内收型骨折 手法复位，外侧放垫，贴胸石膏固定4周 （如不稳定，可用肩人字石膏固定4周）。手术复位及内固定：手法复位不成功，复位不满意，或骨折后34周未经复位，仍有明显移位青壮年，应采用手术复位，骨园针或螺钉内固定，如骨骺分离，为了准确复位可切开复位，适当内固定。外科颈骨折重点分类和治疗无移位 三角巾悬吊 外展型 （远端外展） 腋下放垫，贴胸石膏 内收型 （远端内收） 外侧放垫，贴胸石膏或肩人字石膏 与肩脱位鉴别: 肩外形、肱骨头位置、贴胸试验 并发症:腋动静脉伤、臂丛神经伤肱骨干骨折(Fracture of humeral shaft)发病率占全身骨折35，多发于30岁以下成年人。按发生部位可分上、中、下1/3。肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤，出现腕下垂、拇指不能外展、掌指关节不能自主伸直等。骨折原因与类型直接暴力 常见于中1/3，多为粉碎或横型骨折。间接暴力 多见于下1/3，骨折线为斜型或螺旋型。旋转暴力 投手榴弹突然间前臂及肱骨远端向前及内旋，而肩部及肱骨近端未能前旋，导致投掷的扭转螺旋骨折。骨折线为螺旋型。移位机理：三角肌止点以上，骨折近段因胸大肌、背阔肌及大园肌牵拉向前内移位，骨折远端受三角肌牵拉向上外移位。骨折线在三角肌止点以下，骨折近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位，骨折远段因肱二头肌，肱三头肌收缩向上移位。肱骨干骨折治疗手法复位小夹板固定：麻醉后，纵向牵引纠正重叠，推按骨折两断端复位，小夹板固定。长管型石膏固定限制肩、肘关节活动。石膏过重造成骨端分离，影响骨折愈合。骨折合并桡神经损伤，骨折无移位，神经多为挫伤，小夹板或石膏固定，观察13月。骨折移位明显，桡神经嵌入骨折断端，手法复位可造成神经断裂应特别小心。手术探查神经时，同时作骨折复位内固定。晚期神经伤多为压迫或粘连，应手术治疗。开放骨折：伤轻无神经受损，可彻底清创，关闭伤口，闭合复位外固定，变开放伤为闭合伤。伤情重错位多可彻底清创，探查神经、血管。同时复位固定骨折。陈旧性肱骨干骨折不愈合：牵拉过度造成延迟愈合或不愈合者多见，用石膏固定尤为常见。治疗肱骨干骨折时，要注意骨折断端分离，早期发现及时处理。已经不愈合者，应手术内固定并植骨促进愈合。肱骨髁上骨折(Supracondylar fracture)多发生10岁以下儿童，成年人很少见。一、骨折类型及移位机理根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。伸直型 最多见，占90以上。间接暴力（跌倒：肘伸直或半屈，手着地） 近端向前下，远端向后上，骨折线斜向后上。骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。屈曲型：较少见。间接暴力（跌倒：肘屈，肘着地） 近端向后下，远端向前上，骨折线斜向前上。粉碎型：多见于成年人。可分型和型或粉碎型骨折。桡偏型：与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。尺偏型：骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整。骨折远端向尺侧移位。因此复位后远端容易向尺侧再移位。即使达到解剖复位，因而内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜。尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。肱骨髁上骨折临床及鉴别诊断临床诊断比较容易，患者多系儿童。外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。在诊断肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管，神经损伤。和肘关节脱位鉴别：肱骨髁上骨折（伸直型）肘关节脱位肘关节部分活动肘后三角无变化上臂短缩，前臂正常肘关节不能活动肘后三角骨性标志有变化上臂正常，前臂短缩肱骨髁上骨折治疗1.手法复位超关节小夹板固定以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型为例，病人仰卧适当麻醉，两助手首先对抗牵引，矫正重迭移位。术者两手分别握住骨折近远两段互相挤压，纠正侧方移位，旋转畸形，然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前，两手四指环抱骨折近段向后，此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节，两手可感觉到骨折复位的骨擦音。2.牵引治疗3.手术探查神经、血管并整复骨折肱骨髁上骨折一般采用手法整复或牵引治疗。当有血管、神经伤时，特别是血管伤应考虑手术探查，手术目的是修复血管或解除其压迫，对神经伤也同时采用手术治疗，顺便整复骨折。单纯为了整复骨折很少采用手术方法。肱骨髁上骨折并发症及后遗症血管神经损伤 多因血管受刺激而痉挛或受到机械性压迫，造成肢体远端血供障碍。临床上应注意检查患肢桡动脉搏动。缺血性肌挛缩 当肱动脉痉挛或受压，肢体远端血运严重障碍。肌肉因缺血而水肿。缺血持续68小时以上，肌肉可发生坏死。变性坏死肌肉纤维化而挛缩，尤其多发生前臂掌侧肌群，轻者仅手指不能伸直，严重者手指及腕关节均呈屈曲僵硬，套式感觉麻痹，爪状手畸形等称为缺血性肌挛缩，又称伏克曼（Volkmann)氏挛缩。缺血性肌挛缩最早症状是剧痛，当早期被动伸直手指时更为明显。治疗困难，关键是早期诊断和预防。肘内翻尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻，而桡偏型很少后遗肘内翻。一旦发生手术截骨矫正。肱骨髁上骨折重点分类及治疗伸直型 远端后上移位石膏固定过屈曲位屈曲型 远端前上移位石膏固定半伸直位并发症早期 肱动脉伤、正中神经伤、尺神经伤、缺血挛缩晚期肘内翻、移位骨化、关节僵硬与肘关节后脱位鉴别 肘外形、肘后三角、肘功能缺血挛缩与筋膜间隙综合征鉴别缺血孪缩表现剧痛 麻木、感觉异常 苍白、脉搏减弱筋膜间隙综合症表现剧痛、压痛、被动牵拉痛肿胀 运动感觉障碍脉搏减弱或消失尺桡骨干骨折 (Fracture of the radius or ulna )双骨折常见，多发生青少年。双骨折可发生重叠、成角、旋转及侧方移位四种畸形。骨折原因和类型尺桡骨双骨折1.直接暴力 骨折为横型或粉碎型，骨折线在同一平面。2.间接暴力 跌倒手掌触地，暴力向上传导。桡骨为横型或锯齿状，尺骨为短斜型。3.扭转暴力 跌倒时身体同一侧倾斜，前臂过度旋前或旋后，发生双骨螺旋性骨折。多数由尺骨内上斜向桡骨外下，尺骨干骨折线在上，桡骨骨折线在下。分类桡骨干单骨折中上1/3，近端旋后，远端旋前 中下2/3，近端中位，远端旋前尺骨干单骨折 移位小尺桡骨干双骨折 侧方、成角、重迭、旋转治 疗 手法复位，长臂石膏固定功能位 并发症 正中神经伤、尺神经伤、桡神经伤、缺血孪缩提问、课堂讨论等师生互动的设计：提问：肩关节脱位是否为急症？是否需要紧急处理？教学小结、复习思考及作业题布置：1、肱骨髁上骨折、肩关节脱位、桡骨下端骨折的临床诊断与处理；2、课外阅读有关骨折治疗的文献及预习下肢骨折及脱位教学中的创新点（加强基础与临床联系、外语运用、启发学生思维、指导学生自学、介绍学科新进展等方面）：骨科临床思维MCPCO五步诊断法的内容:（1）病人当前存在的主要问题是什么（Main Problem）;（2）病人当前主要问题的原因是什么（Causes）;（3）针对主要问题提出若干可供选择的治疗方案（Programs）;（4）比较多种治疗方法的优缺点（Compare）;（5）选择最佳治疗方法（Optimum）。参考资料（包括辅助教材、参考书、文献等）：实用骨科学作者：胥少汀，葛宝丰，徐印坎 主编；出版社：人民军医出版社临床骨科学作 者：冯传汉 等主编； 出版社：人民卫生出版社教研室意 见教研室主任签章： 年月日教学后记（即教学实施情况总结分析，在课程结束后填写）